Verhaltenstherapie im Alter G. Gatterer Psychologisch-psychotherapeurische Ambulanz Geriatriezentrum am Wienerwald gerald.gatterer@wienkav.at www.drgatterer.at.tt

Aspekte des Alterns Kalendarisches Alter Biologisches Alter Psychologisches Alter Soziales Alter Ökologischer Aspekt Systemischer Aspekt

Theorien zum Altern Biologische Theorien (Molekular, Zelle, Genetik, Zellstoffwechsel, Organe, Organismus) Psychologische Theorien (Aktivitätstheorie, Austauschtheorie, kognitives Modell, Kompetenzmodell, Kontinuitätstheorie) Ökologisches Modell

Definition Verhaltenstherapie Alle Therapieformen, die sich in der Methodik an den Ergebnissen der empirischen Lernforschung, der allgemeinen experimentellen Psychologie, Sozialpsychologie, Psychophysiologie (Verhaltensmedizin) und anderen wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren. „Pathologische“ Verhaltensweisen entstehen nach den selben Gesetzesmässigkeiten wie „normale“; Lernprozesse

Grundüberlegungen zu Psychotherapie im Alter Beobachtung des Verhaltens Aufbauend auf Diagnostik kognitives Niveau (Ressourcen) Individuell (Biografie) Kontinuierlich Integration in Gesamtbehandlungskonzept Integration der Angehörigen Flexibilität des Therapeuten

Gesundheit und Krankheit im Alter Was ist pathologisch und was stört uns nur?

Definition Gesundheit/ Krankheit (Normalität) Medizinisches Sichtweise; Statistisches Sichtweise; Subjektive Sichtweise

Medizinische Sichtweise Fehlen von Krankheiten Angabe von Normwerten Kriterium der „Funktionsfähigkeit“ Definition von Kht. durch Symptome Probleme durch „Alternsveränderungen“ Fehlen von Normwerten für normales Alter Problem soziale Normen/Psychische Krankheiten

Statistische Norm Vergleichsgruppe als Maß Statistische Abweichung Problem der „Normalität von Krankheit“ im Alter Sind alterskorrelierte Veränderungen und Beeinträchtigungen normal? Problem der „Abweichung von Norm“ Unterschiedliche Normen

Subjektive Sichtweise Subjektiv empfundene Einschränkungen und deren Wertigkeit Abweichung von subjektiver Norm Problem der Vergleichbarkeit Wertigkeit durch Betroffenen definiert oft ohne Krankheitswert Subjektives Altern/Bewertung

Allgemeine Problembereich Wann ist man „normal“ und „gesund“ im Alter? Wann Therapie notwendig? Unterschiedliche Sichtweisen der Wertigkeit für Altern Nicht „krankheitswertige“ Veränderungen z.B. Schlafdauer „Normale“ Leistungsfähigkeit (Verlangsamung, Gedächtnis,...) Biologische Parameter (RR, Diabetes,....)

Psychische Normalität Definition über: Verhalten Häufigkeit und Intensität Kontext Soziale Normen Erklärbarkeit und Nachvollziehbarkeit Leiden des Betroffenen (oder der Umwelt) Veränderungen unterworfen Systematische Beschreibungen (ICD; DSM)

Normalität Verhalten Stimmung Antrieb Denken Schlaf,..... Nicht „normale“ oder nicht erklärbare „Symptome“ z.B. Halluzinationen normal auffällig pathologisch Über normal individuell grenzwertig Die Bewertung der Bereiche erfolgt nach „zu viel“ oder „zu wenig“

Behandlungsbedürftigkeit Auf Wunsch des Patienten (Leidensdruck) Im Auftrag der Gesellschaft (Zwangsbehandlung bei Selbst- und/oder Fremdgefährdung) Auf Wunsch der Gesellschaft, da Mensch stört?

Problembereiche Grundbedürfnisse (Essen, Schlafen,....) Wünsche Einstellungen Verhaltensweisen (Rauchen, Alkohol, Drogen,...) Institutionelle Normen Gesetzliche Vorschriften Individuelle Sichtweisen

Beispiel Demenzkranker Bewohner geht viel herum und öffnet alle Türen Ist das Krankheitswertung und muss behandelt werden? Kann es gegen seinen Willen erfolgen? Wo liegen die Grenzen?

Bespiel alkoholkranker Mensch Trinkt zu viel Alkohol und randaliert Kriterium der Selbst- und Fremdgefährdung? Situativer Kontext (Polizei vs. Psychiatrie)

Abschließende Bemerkungen Rahmen für „Pathologie“nicht immer klar definierbar Psychiatrie kann nur bei Selbst-bzw. Fremdgefährdung gegen Willen behandeln (nur akut) Individualitäten sind auch bei Demenzkranken, wenn keine eindeutige Pathologie, (Halluzinationen, Wahn, ...) kein Kriterium für Behandlung gegen den Willen Sicherheitsbeschränkende Maßnahmen müssen dokumentiert und begründet werden

Aspekte der Behandlung Biografischer Aspekt (Lebensgeschichte/ Konflikte) Situativer Aspekt (aktuelle Situation) Personaler Aspekt (subj. Verarbeitung) Sozialer Aspekt Kontextueller Aspekt (Umweltfaktoren)

Ziele psychotherap. Maßnahmen Stabilisierung des Krankheitsbildes Verbesserung in Teilbereichen Ausnützen der Ressourcen Erhöhung der Kompetenz/Autonomie Erhöhung der Lebenszufriedenheit Bessere Integration Unterstützung anderer Maßnahmen

Bereiche Prävention (Gerontoprophylaxe): Informationen, Training, Vorbereitung „use it or loose it“ Rehabilitation: Behandlung und Wieder-herstellung Management funktionaler Restzustände: Cooping und Management bei irreversi-blen Störungen

Probleme bei Psychotherapie im Alter Von Seiten des Therapeuten „Defizitmodell“ Eigene Einstellung zum älter werden Angst, der Patient könnte sterben Umkehrung der Übertragungskonstellation Reaktivierung eigener Konflikte mit Eltern- generation Abwertende Vorurteile von Fachkollegen

Probleme (Therapeut II) Multimorbidität primär organische Sichtweise Notwendigkeit der Modifikation des therapeutischen Ansatzes entsprechend der Bedürfnisse und Ressourcen des älteren Menschen Änderung der Zieldefinition

Probleme Vom Patienten Angst vor Neuem und Unbekanntem Primär organisch/medizinische Ausrichtung erschwerter Zugang zur Psychotherapie Einstellung der Betroffenen zum Alter als Schicksal (Unveränderbarkeit) Störungsbilder oft nicht eindeutig klassifizierbar

Probleme Von der Therapiemethode Änderung der therapeutischen Zielsetzung (Wiedererlangung/Stabilisierung der psychosozialen Autonomie) Modifikation der Methode Interdisziplinäre Sichtweise (Kooperation) Fehlende Effizienznachweise Fehlende Ausbildung der Therapeuten im Bereich Gerontologie

Psychische Störungen im höheren Lebensalter Demenzen Depressionen Suicid Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Persönlichkeitsstörungen

(Lern)Theorien Klassisches Konditionieren (Reflexe) Operantes Konditionieren (Verstärker) Kognitives Lernen (Wiederholung) Modelllernen (Beobachtung) Emotionales Lernen Sozialpsychologische Aspekte (Attributionen) Systemische Ansätze Schemata

Ursachen der Depression im Alter Endogene Ursachen (Neurotransmitter) Somatogene Ursachen (Krankheiten, Medikamente) Psychogene Ursachen (reakt. Depression) Im Alter oft Kombination verschiedener Faktoren, unspezifischer, von körperlichen Krankheiten überlagert. Symptome oft verwaschen und mit „alt“ assoziert.

Psychologische Theorien zur Depression Verstärkertheorie Gelernte Hilflosigkeit Kognitive Modelle Auslöser-Kognition-Bewertung-Gefühl-Verhalten Attributionen Schemata

Verhalten ist Resultat von Biologischem Substrat Psychischen sozialen Faktoren Faktoren Ökologisch/kontextuellen Faktoren Verhalten

Globales Modell Erfahrungen, Normen,... Intern Wahrneh- mung Verar-beitung Auslöser Bewertung Reaktion Konsequenz extern Situation

Verhaltenstherapeutisches Vorgehen Diagnostik Gespräch Verh. Analyse Funkt. Bed. Modell Psychometr. Untersuchung Motivation Therapie Psych. Störung Kogn. Störung Evaluation

Verhaltensanalyse Analyse der aktullen Problemsituation auf Makroebene: Systemebene (Genese und Aufrechterhaltung unter Berücksichtigung der Familiengeschichte, Lerngeschichte, Persönlichkeit, etc.) Mikroebene: Symptomebene Erhebung von Regeln, Normen und kognitiven Schemata Stimulus - Organismusvariable - Reaktion - Konsequenz

Problemanalyse

Psychologische Theorien Behandlung Aktivitätstheorie Aktivierung Kognitive Alternstheorie kognitive Umstrukturierung Kompetenzmodell Ressourcenorientierung Kontinuitätstheorie Lebensstile/ Biografie Ökologisches Modell Umweltgestaltung

Verhaltenstherapie bei Depressionen Mehrdimensional Aktivitätsstraining/-aufbau kogn. Umstrukturieren automat. Gedanken Förderung sozialer Kompetenz Genußtraining/Resensibilisieren Wahrnehmungstraining Milieutherapie

Analyse der Schemata Grundlage für Verhalten sind oft kognitive Schemata (z.B. geliebt werden) Diese zeigen sich in Regeln und Normen (z.B. angepasst sein) In Kognitionen (ich darf nichts sagen) Im Verhalten (sozial angepasster Mensch)

Praktisches Beispiel Frau M., 81 a, depressive Symptomatik mit diversen Schmerzen seit Tod des Partners vor 8 a. Symptome: Schlafstörungen, verminderte Akt., Antriebsmangel, Appetitlosigkeit, Stimmung depressiv, keine Lebensfreude Verhaltensanalyse: D. verstärkt bei Einsamkeit. Zuwendung durch Kinder. Überfordert sich leicht.

Bespiel Fortsetzung Kognitionen: Ich kann nichts mehr, bin schon zu alt. Warte auf Sterben. Verhalten: inaktiv, sucht Hilfe Emotionen: ängstlich, depressiv Physiologisch: Schmerzen, geringe Belastbarkeit Schemata: Nur wer etwas leistet ist wertvoll.

Therapie Analyse des Tagesablaufes Strukturierung des Tagesablaufes Wahrnehmungstraining Umbewertung von „Erfolg“ Selbstverstärkung Genuss ohne Leistung Kombination mit SSRI

Ergebnis Verminderung der Depression (GDS) Vermehrt Aktivitäten ohne sich zu überfordern Vermehrte soziale Kontakte Neue „Genüsse“ (Reisen, Heurigenbesuche, ….) Dauer 34 Sitzungen

VT-bei Demenzen Demenz: Multiple kogn. Defizite, Verminderung zu früherer Leistung, organische Ursache. Gruppen: Alzheimer,degenerat. Prozesse, vask. Demenzen, Alkohol, sonstiges Veränderungen im Verhalten und Erleben Therapie: Medikamente, kogn. Training, Milieu, Angehörigenbetreuung

VT bei Demenzen Technik Indikation Verhaltensanalyse alle Stadien Psychoedukation leicht/mittel Aktivitätenaufbau leicht/mittel Mod. Dysfunkt. Gedanken leicht emot. Bewältigung leicht Gedächtnishilfen/kogn.Train. leicht/mittel Problemlösen leicht/(schwer) Verh. Aufbau: Rollenspiele leicht

VT bei Demenzen Technik Indikation Verh. Aufbau: Modellernen leicht/mittel Verh. Abbau: Shaping, Prompting, leicht/mittel Fading, Chaining Token-Economie; Time-Out schwer Kontingenzmanagement bei mittel/schwer Inkontinenz Verh. Abbau: Stimuluskontrolle mittel/schwer Arbeit Angeh., Betreuer alle Stadien

VT bei Demenzen -Unterstützungen Technik Indikation Neuropsychol. Training leicht/(mittel) Realitäts-Orientierungs-Training leicht/mittel Kompetenz-Training leicht/mittel Selbsterhaltungstherapie leicht/mittel Erinnerungstherapie leicht/mittel Biografiearbeit leicht/(schwer) Validation alle Stadien Resensibilisierung, Remotivation, Resozialisierung alle Stadien

VT bei Demenzen -Unterstützungen Technik Indikation Milieutherapie alle Stadien Kunsttherapie alle Stadien Musiktherapie alle Stadien Bewegungstherapie/Tanz alle Stadien

Realitätsorientierungs- Training Verwendung einer ROT-Tafel Anrede mit Namen Realitätsnahe Aufgaben/alle Bereiche dem kogn. Niveau angepaßt/aufbauend spielerisches Erarbeiten Verstärkung und Korrektur (Zusatzinfo.) Verst. von Kommunikation Integration Familie

Nicht-medikamentöse. Maßnahmen bei kogn. Störungen Leben, lieben, laufen, lernen, lachen Training von Basisleistungen wie Flexibilität, Koordination, Speed,… Neuropsychologische Therapien, Gedächtnistrainings etc. Psychosoziale Maßnahmen Psychomotorik; Entspannung Psychotherapie Computertrainings

Logisches Denken

Umstellbarkeit

Fall: F.G. weiblich, 53a Dg.: Spast. Tetraplegie, 10 a im PH Ziel: Entlassungsvorbereitung Probleme: Selbständigkeit, Angst, Hospitalismus, leichte kogn. Defizite Therapie Motivation für selbständiges Wohnen Funktionstraining (Koop. Ph.Therap.) Selbständigkeitstraining

Fall-Fortsetzung Entspannungstraining Aufbau von Selbstvertrauen und Selbst-sicherheit/ Verstärkung Wohnungssuche und Adaptierung (DSA) schrittweise Ausgliederung in Whng. Problemlösetraing (Stürze, Krankheit,..) Entlassung und Nachbetreuung

Vorteile VT Gegenwartsorientiertheit Anwendbarkeit durch Paraprofessionelle Zerlegung komplexer Verhaltensweisen Direkte, kontin. Beobachtung der Effekte Effizienzbeurteilung Breites Methodenrepertoire Kombination mit anderen Therapieformen

Mögliche Probleme VT Zieldefinition Ethisch moralische Überlegungen bei operanten Methoden bei Demenzen „Patentrezepte“ Vernachlässigung individueller Situation Anpassung des Patienten an „schlechte“ Grundstrukturen anstelle deren Änderung

Grundlegende Philosophie Jeder Patient, auch der ältere Mensch mit schwerer Demenz ist „Kunde“ im Gesund-heitswesen. Insofern sollten sich alle getroffenen Maßnahmen an seinen Grundbedürfnissen orientieren. Ziel ist die bio-psychosoziale Stabilisierung.