Grundlagen und Therapie der Alkoholabhängigkeit – aktuelle Ergebnisse der Therapieforschung Michael Soyka, Miriam Bottlender 1.Psychiatrische Klinik der Ludwigs-Maximilians-Universität München BMBF-Forschungsverbund 2. Privatklinik Meiringen, Schweiz 3. Versorgungsforschung ‚ASAT‘ ‚Patienten- und störungsbezogene Zuordnungsmodelle für Interventionen bei Substanzstörungen‘

Häufigkeit von Alkoholproblemen in der Bevölkerung Alkoholabhängigkeit 1.600.000 Schädlicher Gebrauch 2.700.000 Riskanter Konsum 5.000.000 Bei 9,3 Mio. Menschen in Deutschland besteht alkoholbedingter Beratungs- und Behandlungsbedarf ! aus: Mann, K.: Neue ärztliche Aufgaben bei Alkoholproblemen. Dt. Ärzteblatt 10, A632, 2002

10,6 Liter reiner Alkohol pro Kopf / Jahr 1,6 Millionen Alkoholabhängige (3% der erwachsenen Bevölkerung) 2,7 Millionen Personen mit Alkoholmißbrauch Pro Jahr ca. 42 000 alkoholbedingte Todesfälle Folgekosten durch alkoholbedingte Krankheiten ca. 20 Milliarden Euro / Jahr (Dtsch Arztbl, Mann 2002)

Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit Verfügbarkeit Wirkung Verträglichkeit Anlage Genetik Persönlichkeit Psyche Umwelt Familie Gesellschaft „Peer Group“, Freunde Lebenssituation „Life Events“ Stress

Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit Genetik Persönlichkeit Psyche Umwelt Alkoholkonsum Sensitivierung (Neuroadaption) Suchtgedächtnis (Reward memory) Therapie Abstinenz Stress Schlüsselreize Umgebung Craving Rückfall

Wirkung von Dextrometorphan, Placebo und Alkohol: FDP-PET DX / Placebo Alcohol / Placebo 30 min 30 min 30 min 30 min BAK DX BAK DX BAK DX BAK DX BAK DX Transmission FDG Scan

Kontrollen: Einfluß von Alkohol auf Regionalen Glucosemetabolismus Frontal lobe Parietal lobe Temporal lobe Occipital lobe Thalamus Striatum Cerebellum Gehirn Ges - 16% p < 0.05 - 17% p < 0.05 - 14% p < 0.05 - 14% n.s. - 12% n.s. - 19% p < 0.05 Seit den 80 er Jahren viele Studien zum Glucosemetabolismus schizophrener Patienten eingehen untersucht Im Vergleich dazu finden sich weniger Behandlungsstudien mit Neuroleptika finden wenige 2 – Punkt Untersuchungen, sosehr vor einigen Jahren Glucose-Pet-Untersuchungen im Focus gestanden sind Bei der Untersuchung klassischer NL fand sich konsistent am ehesten … Interessanterweise zeigt der Prototyp des atypischen NL Clozapin ebenfalls… Die oben beschriebene striatale Zunahme des Metabolismus seigt sich in diesen Studien hingegen nicht.

Regionale Effekte Placebo vs. Dextromethorphan Frontal lobe Parietal lobe Temporal lobe Occipital lobe Thalamus Striatum Cerebellum Gehirn Ges. - 6% + 6% p < 0,05 - 6% + 5% p < 0,05 - 5% + 6% p < 0,05 - 5% + 5% p < 0,05 - 4% + 6% p < 0,05 - 8% + 3% p < 0,05 Patienten Kontrollen Sign. Patienten FL PL TL OL TH ST CB WB FL PL TL OL TH ST CB WB Kontrollen Bemerkenswert, nur 3 offene Mehrpunktuntersuchungen , wobei 2 Publikationen über das selbe Kollektiv berichten

ad 1: „Wer erstmals betrunken auffällt, werde ins Gefängnis geworfen bei Wasser und Brot.“ „Beim zweiten Mal werde er öffentlich ausgepeitscht.“ „Beim dritten Mal schneide man ihm ein Ohr ab und verbanne ihn.“ Franz I. 1536 zit. nach Lewin 1931

Die Behandlung der Alkoholabhängigkeit im historischen Rahmen Zitronenkur: exakt 231 Zitronen in genau 29 Tagen – beseitigt jegliches Verlangen nach Alkohol 5 Patienten wurden gegen Alkohol völlig indifferent, Craving verschwand vollständig Shilo, 1961

Die Behandlung der Alkoholabhängigkeit im historischen Rahmen Injektion des eigenen Serums mit Whiskyzusatz – 16 Patienten Pareja, 1947 Konditionierte Aversionsbehandlung (Elektroschock) 30.000 Patienten bis 1980 Drs. Shadel & Voegtlin, 1935

Wirksamkeit hinsichtlich welcher Erfolgskriterien? Abstinenz versus Reduktion des Alkoholkonsums Andere Kriterien Zufriedenheit, Lebensqualität, QALYs Kriterien der sozialen Integration: Arbeit, Familie, Partnerschaft Körperliche Gesundheit, Fitness Komorbidität: psychische Symptome unterschiedlicher Art Familie, Partnerschaft Zeitfenster Die letzten 30 Tage (z. B. im EuropASI) Die letzten 6 Monate, das letzte Jahr Im gesamten Katamnesezeitraum

Ergebnisse zur Spontanremission Miller & Hester (1980): 19% abstinent oder gebessert, als Prävalenz in einem Jahr Institute of Medicine (1990): 20% als jährliche Spontanremission Baekeland et al (1975): Im Sinne der Inzidenz 2% pro Jahr als abstinent u. 7% bei sozialen Kriterien der Besserung als spontan gebessert Remittiert ohne Hilfe N =4075 TACOS-Studie (John et al, 2002) Jemals Diagnose Abhängigkeit DSM-IV N = 153 N = 38 3,8% 0,9% 24%

Vorzeitige Therapiebeendigung (Abbruch) Stationäre Behandlung MEAT-Studie : im Durchschnitt 17% (4,6% - 31,6%) Abbruch ist ein schwacher negativer Prädiktor des Behandlungserfolgs (r = -.2) Rückfälle während der Behandlung sind relativ selten: ca. 10% in der MEAT- Studie Ambulante Behandlung: 22% (Soyka, 1999) – 50% (?)

Behandlungsdauer und Abstinenzraten (MEAT-Studie, Katamnese nach 18 Monaten, 21 stationäre Einrichtungen, N=1410; Küfner & Feuerlein, 1989) Prognose Behandlungsdauer 6-8 Wochen % 4-5 Monate 6 Monate Ungünstig 8 34 40 Mittel 50 43 45 Günstig 65 59 75 Gesamt: 53% abstinent (nach 4 J. 46%, Ausschöpfung 81%) 8,5% gebessert

Ergebnisse nach stationärer Entwöhnungsbehandlung I Stationäre Langzeittherapie Küfner & Feuerlein 1989 Stationäre Langzeittherapie Zemlin et al. 1999 6 Monate 1.410 67% Stationäre Entwöhnungs-behandlung 4 bis 6 Monate (21 Kliniken) 1 Jahr 3.060 60% Stationäre Entwöhnungs-behandlung 6 Monate Behandlung der Zeitpunkt Nachuntersuchung Anzahl der Patienten Abstinenzrate K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

Ergebnisse nach stationärer Entwöhnungsbehandlung II Stationär/ Ambulante Therapie Mann & Batra 1993 Stationär/ Ambulante Therapie Mann et al. 1995 790 68% 6 Wochen stationär 1 Jahr ambulant 1 Jahr 1 Jahr 212 67% 6 Wochen stationär 1 Jahr ambulant Behandlung der Zeitpunkt der Nachuntersuchung Anzahl der Patienten Abstinenzrate K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

Project MATCH - Zusammenfassung 8 Jahres Studie (multizentrisch, USA) 1726 Patienten 25 Forscher und 80 Therapeuten Ziel: Identifizierung von Patientenmerkmalen für differentielle Therapieansätze Donovan et al. 2002

Project MATCH - METHODEN Drei Behandlungen über 12 Wochen TSF Twelve Step Facilitation – 12 sessions CBT Cognitive Behavioural Therapy – 12 sessions MET Motivational Enhancement Therapy – 4 sessions Zufällige Zuordnung in 9 Gruppen Donovan et al. 2002

Project MATCH - Ergebnisse signifikante Verbesserungen des Trinkverhaltens bei allen drei Behandlungsverfahren: monatliche Trinktage reduziert von 25 auf 6 Rückgang der “drinks” pro Trinktage von 15 auf 3 Verminderung von Depressionen, alkoholbedingten Problemen und Missbrauch von sonstigen Drogen Konsolidierung über 12 Monate Erfolge auch nach 39 Monaten (outpatient sample) Donovan et al. 2002

Soziales Kompetenztraining Gemeindeprogramme 59 Rangfolge der Effektivitätsindices verschiedener Behandlungsmethoden: Gegenüberstellung von Holder et al. (1991) [10 ]und Finney und Monahan (1996) [11] (nach Finney und Monahan, 1996, [11]), WEIn: weighted evidence index, AEIn: adjusted evidence index Holder et al. WEIn Behandlungsmethode*1 Finney/ Monahan AEIn 18 Soziales Kompetenztraining Gemeindeprogramme 59 12 Paartherapie, VT 37 6 36 Stressmanagement Training Paartherapie, andere 21 1 Kognitive Therapie -8 -4 Konfrontationsbehandlung Psychoedukation -11 -5 Gruppentherapie -13 -9 Residential Milieu Therapie -27 -12 Konfrontationstherapie -31

Schlussfolgerungen Meta-Analyse Berglund et al (2003) Alkoholismusbehandlung ist effektiv Evidenz: 23 Studien Vergleich Behandlung gegen keine Behandlung (z.B. Warteliste) Effektstärke 0.37 2. Spezifische Behandlung ist besser als Standardbehandlung Evidenz: 22 Studien mit spezifischer Alkoholismusbehandlung gegen „allgemeine“ Behandlung, 16 davon positiv

Schlussfolgerungen 3. Familien- und Ehetherapie effektiv 4. Evidenzkriterien für Zuordnung von Patienten zu spezifischen Therapien schwach, siehe zum Beispiel Project Match 5. Assoziation zwischen Setting und Intensität der Behandlung (ambulant, stationär, Dauer, Länge) und Behandlungsergebnisse schwach 6. Bei leichter bis mittelgradiger Ausprägung der Abhängigkeit sind begrenzte Interventionen genauso effektiv wie intensivere Behandlungen z.B. Selbsthilfemanual, Bibliotherapie, Brief-Intervention 7. Bei Patienten mit psychiatrischer Komorbidität und/oder Obdachlosigkeit: Intensivere Therapie notwendig.

Postakutbehandlung alkoholbezogener Störungen AWMF-Leitlinie Postakutbehandlung alkoholbezogener Störungen Stationäres Setting wird empfohlen bei Gravierenden Störungen im körperlichen, psychischen und sozialen Bereich Fehlender Unterstützung durch das soziale Umfeld Keine berufliche Integration Keine stabile Wohnsituation Wiederholte Rückfälle während ambulanter oder teilstationärer Postakutbehandlung

Therapieprogramm Klientenzentrierte Problemberatung Vor Therapiebeginn Motivationsphase von bis zu zwölf Wochen (Einzelgespräche und Therapiegruppen) Entwöhnungstherapie: 80 - max. 120 Therapiestunden, Dauer im Regelfall 6-9 Monate. Multimodales Therapiesetting: wöchentlich Einzel- und Gruppengespräche Eklektizistisches Therapiekonzept klientenzentrierte Gesprächstherapie Verhaltenstherapie Gestalttherapie Entspannungstherapie Angehörigenarbeit Informationsgruppe (Psychoedukation) Zunächst möchte ich Ihnen das Therapieprogramm der Fachambulanz vorstellen: Zunächst durchlaufen die Pat. Eine sog. Motivationsphase zur Motiavtionsüberprüfung und Kostenklärung. Die eigentliche Rehatherapie dauert ca. 8 Monate und umfasst sowohl Gruppen- als auch Einzelgespräche. Das Therapiekonzept ist eklektizistisch mit Schwerpunkt auf klientenzentrierter Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie. Es werden Entspannungs- und Gestalttherapien angewendet und besonderer Wert wird auf Angehörigenarbeit gelegt.

Indikationskriterien (Empfehlungsvereinbarung ambulante Rehabilitationsmaßnahmen Sucht, 1991) Relativ intaktes soziales Umfeld Ausreichende berufliche Integration Stabile Wohnsituation Bereitschaft und Fähigkeit zur Suchtmittelabstinenz Fähigkeit und Motivation zur aktiven Mitarbeit, regelmäßigen Teilnahme sowie zur Einhaltung des Therapieplans Folgende Indikationskriterien der empfehlungsvereinbarung ambulante Rehabilitationsmaßnahmen Sucht haben sich als erfolgsversprechend er wiesen Ein relativ intaktes soziales Umfeld mit ausreichender beruflicher Integration und stabiler Wohnsituation und die Motivation zur Abstinenz und aktiven Mitarbeit

Ausschlußkriterien (Empfehlungsvereinbarung ambulante Rehabilitationsmaßnahmen Sucht, 1991) Schwere körperliche und neurologische Folgeschäden Schwere psychiatrische Störungen, die nur stationär zu behandeln sind (z.B. Suizidalität, akute Psychose) Fehlen sozialer Integration Fehlende Behandlungsbereitschaft Notwendigkeit der Herausnahme aus dem pathogenen Milieu Als Ausschlußkriterien gelten schwere körperliche, neurologische und psychiatrische Erkrankungen, sowie eine fehlende soziale Integration und Motivation. Als Auschlußkriterium gilt weiterhin die Notwendigkeit der Herausnahme aus dem pathogenen Milieu

Studiendesign: Untersuchungszeitpunkte Prä-Test Zu Beginn der Therapie Post-Test Zum Abschluß der Therapie 6-Monats-Follow-up Ausschöpf-Quote 95% K 1 12-Monats-Follow-up Ausschöpf-Quote 90% K 2 Kursorisch möchte ich Ihnen unser Studiendesign vorstellen. Die Patienten wurden zum Beginn und zum Abschluß der Rehatherapie untersucht. Die Katamnesen wurden 6, 12 und 24 Monate nach Therapieende mit einer Ausschöpfquote von ca 90%. Zu jedem Zeitpunkt wurden die Pat. Dabei persönlich und umfangreich untersucht, wir haben den Dokustandard der DG Sucht, den EuropASI, desweiteren Bögen zur Erfassung von psychopathologischen und Persönlichkeits-Merkmalen verwendet 24-Monats-Follow-up Ausschöpf-Quote 87% K 3 36-Monats-Follow-up Ausschöpf-Quote 88% K 4 mb 00

Untersuchungsinstrumente Dokumentationsstandard DG Sucht EBIS ICD-10 und DSM-IV Kriterien European Addiction Severity Index Munich Alcoholism Test (MALT) Trierer Alkoholismus Inventar (TAI) Assessment: Consumption of alcohol (IDTSA) Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS) Beschwerde - Liste (BL) Beck Depression Inventory (BDI) Stait Trait Anxiety Inventory (STAI) Freiburger Persönlichkeits Inventar (FPI) NEO-FFI Structured Clinical Interview DSM-IV (SCID-II) mb 00

Patientencharakterisierung I 4/99-4/00 102 Patienten eingeschlossen Geschlecht 61 Männer (60%) 41 Frauen (40%) Alter 45 (± 8) Jahre Berufl. Status 18% arbeitslos Familienstand 15% ledig 58% verheiratet 24% geschieden 77% in fester Partnerschaft Zunächst möchte ich die untersuchte Stichprobe charakterisieren. Im Jahr 1999 und 2000 wurde ein gesamter Jahrgang untersucht, der die Entwöhnungstherapie begonnen hatte. 102 Pat. wurden eingeschlossen mit ausgewogener Geschlechtsverteilung. Durchschnittlich waren die Pat. 45 Jahre alt, 18 % waren arbeitslos. 77% der Patienten befanden sich in fester Partnerschaft, wobei fast 60% verheiratet, 15 % ledig und 24% geschieden waren

Patientencharakterisierung II Alter bei Beginn regelmäßigen Alkoholkonsums 19 (±6) Jahre Ersterkrankungsalter Abhängigkeit 29 (±10) Jahre Dauer Alkoholabhängigkeit 15 (±9) Jahre Alkoholkonsum durchschnittlich 193 (±102) Gramm/d Komorbide Medikamentenabhäng. n=17 (17%) Therapieerfahrung n=36 (35%) Zusammenlebend mit Suchtkranken n=11 (11%) Familienanamnese Vater pos. n=29 (28%) Mutter pos. n=8 (8%) Bezüglich suchtspezifischer Merkmale zeigt sich: Durchschnittlich liegt das Alter für den Beginn des regelmäßigen Alkoholkonsum bei 19 Jahren, die Entwicklung eines Abhängigkeitssyndroms beginnt im Durchschnitt 10 Jahre später. Im Mittelwert beträgt die Dauer der Alkoholabhängigkeit 15 Jahre. Ein durchschnittlicher täglicher Alkoholkonsum in den Monaten vor Thgerapie von 193 g reinen Alkohols wurde angegeben -umgerechnet entspricht dem etwa 5 Liter Bier bzw. 2 Liter Wein-. Wir sehen also ,daß es sich um ernsthaft kranke alkoholabhängige Patienten handelt. 17% der Pat. Haben eine komorbide Medikamentenabhängigkeit, ein Drittel bereits Therapieerfahrung. Hinweisen möchte ich noch auf die hohe familiäre Belastung, sie sehen , dass etwa ein Drittel der Patienten einen ebenfalls alkoholabhängigen Vater hat.

Fragestellung Wie unterscheiden sich Patienten mit erfolgreichem Therapieverlauf von Patienten mit Therapieabbruch wegen Rückfälligkeit ? Wie hoch sind die Abstinenzquoten 6,12 und 24 Monate nach Therapieende? Zur Überprüfung der Effizienz und auch der Indiaktionskriterien für eine ambulante Entwöhnungstherapie haben wir folgende Fragestellungen formuliert: 1. Wie unterscheiden sich Pat. Mit irregulärem Abbruch wegen Rückfälligkeit von solchen Pat., die die Therapie regulär durchlaufen und beenden? 2. Wie hoch sind die Abstinenzquoten 6,12 und 24 Monate nach Therapieende

Abbruch wegen Rückfall (Kostenübernahme, Beruf, mangelnde Motivation) Therapieverlauf (n=102) Abbruch wegen Rückfall n=18 (18%) Regulärer Verlauf n=74 (72,2%) Zunächst zum Therapieverlauf: 74 Patienten haben die Therapie regulär beendet, das entspricht einer Haltequote von 72% 18 Patienten haben wegen Rückfälligkeit die Therapie abgebrochen, wobei zum einen Pat. selbständig nach Rückfall die Therapie beendeten, disziplinarische Entlassung erfolgte bei wiederholter Rückfälligkeit oder fehlender Krankheitseinsicht bei Rückfall. Bei 10 Patienten kam es wegen beruflicher/privater Gründe, wegen mangelnder Motivation und aus Kostengründen zum Therapieabbruch Abbruch andere Gründe (Kostenübernahme, Beruf, mangelnde Motivation) n=10 (9,8%)

Vergleich Patienten mit regulärem Therapieverlauf und mit Therapieabbruch wegen Rückfälligkeit Ersterkrankungsalter Abhängigkeit Dauer Alkoholabhängigkeit Alkoholkonsum durchschnittlich Komorbide Benzodiazepinabhängigkeit Verurteilung wegen Sucht Positive Familienanamnese Stationäre Entwöhnung ** Therapieabbruch anamnestisch ** Suchtkranker Partner ** Geschlecht weiblich * Familienstand (geschieden) ** n.s. Wie unterscheiden sich nun die Patienten die die Therapie regulär durchlaufen haben von den Patienten, die die Therapie wegen Rückfälligkeit abbrachen? Wir haben sowohl suchtspezifische als auch soziodemographische Merkmale untersucht. Bei den suchtspezifischen Befunden zeigte sich, daß sich bezüglich des Ersterkrankungsalter, der Dauer und des Alkoholkonsums keine signifikanten Unterschiede vorlagen. Auch bezüglich einer komorbiden Benzoabhängigkeit zeigte sich kein statistischer Unterschied. Hochsignifikant häufiger hatten Abbrecher allerdings in der Vorgeschichte eine stationäre Entwöhnung durchgeführt und auch in der Vorgeschichte bereits einmal eine Therapie abgebrochen. Abbrecher waren hochsignifikant häufiger mit einem suchtkranken Partner liiert, waren siginifikant häufiger weiblich und geschieden. .

OCDS: Obsessive Compulsive Drinking Scale OCDS: Vergleich Patienten mit regulärem Therapieverlauf und solchen mit Therapieabbruch ** ** 9 Wir haben schließlich auch das Craving, das Alkoholverlangen gemessen und hier zeigt sich, daß Abbrecher hochsignifkant höhere Werte erreichten im Vergleich zú den Patienten mit regulärem Verlauf. Es ist zu überlegen, ob diese Pat. nicht von Anticravingsubstanzen profitieren könnten. Abbruch Kein Abbruch Abbruch Kein Abbruch PRÄTEST POSTTEST OCDS: Obsessive Compulsive Drinking Scale

STAI (Prätest): Vergleich Patienten mit regulärem Therapieverlauf und solchen mit Therapieabbruch Allgemeine Ängstlichkeit Augenblickliche Ängstlichkeit * * n.s. Hier möchte ich Ihnen noch Ergenbisse zur subjektiven Ängstlichkeit vorstellen, gemessen mit dem Stai Trai Anxiety Inventory. ZU unterscheiden ist die momentane und allgemeine Ängstlichkeit zu Beginn der Reha. Pat. Mit Abbruch sind insgesamt ängstlicher als reguläre Patienten. Abbruch Kein Abbruch STAI: State Trait Anxiety Inventory

BDI: Beck Depressions Inventar BDI: Vergleich Patienten mit regulärem Therapieverlauf und solchen mit Therapieabbruch ** 20 ** 10 Bezüglich psychopathologischer Merkmale haben wir weitehin festgestellt, daß Abbrecher zu Beginn der Therapie hochsignifikant höhere Summenscores für Depressivität gemessen mit dem BDI aufwiesen . Abbruch Kein Abbruch Abbruch Kein Abbruch PRÄTEST POSTTEST BDI: Beck Depressions Inventar

Prämorbide Persönlichkeit und Alkoholabhängigkeit Untersuchungen von Vaillant (1980)   College-Studenten mit späterem Alkoholismus wiesen im MMPI erhöhte Werte in den Skalen Hypomanie und Psychopathie auf. Kein Zusammenhang zwischen Depressivität und Sucht

Prävalenz von Persönlichkeits- störungen (PD), n=102 Antisozial 24 Borderline 16 Narzißtisch 7 Histrionisch 5 Schizoid 7 Schizotyp 4 Paranoid 11 Depressiv 9 Zwanghaft 39 Auf dieser Graphik ist die Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen gemessen mit dem SCID für PS nach DSM IV bei allen Pat. dargestellt. Wir können insgesamt einen hohen Prozentsatz von komorbiden PS bei den alkoholabhängigen Pat feststellen, ähnliche Angaben sind in der Literatur vorbeschrieben. Hinweisen möchte ich auf den hohen Prozentsatz von 28% mit Antisozialer PS und Zwanghafter PS mit 37%. Wie unterscheiden sich nun Abbrecher von regulären Pat. bezüglich der PS? Dependent 4 Negativistisch 10 Selbstunsicher 17 Angaben in Prozent (%) 10 20 30 40

Bei Therapieende konnten wir insgesamt eine stabil soziale Situation nachweisen.

Klassifikation Feuerlein und Küfner (Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1989) ABSTINENT: weder ein subjektiver Bericht noch ein objektiver Hinweis für Alkoholkonsum GEBESSERT: max. 3 Trinkperioden (Dauer < 1 Woche) = lapse, oder regelmäßig Konsum von weniger als 30/60g (w/m) Alkohol pro Tag, keine Anzeichen für pathologisches Trinken, weder körperliche bzw. psychiatrische Erkrankungen noch stationäre Behandlung aufgrund von Alkoholkonsum RÜCKFÄLLIG: > 3 lapses oder regelmäßiger Konsum von mehr als 30/60 g Alkohol pro Tag, alkoholassoziierte Erkrankungen oder stationäre Behandlung Wie sieht nun der Verlauf der Patienten in den ersten 24 Monaten nach Therapieende auf? Ich möchte Ihnen nun Daten zur Abstinenz im Follow-up präsentieren. Zugundeliegend ist die Definition nach Feuerlein und Küfner: Abstinent sich demnach Pat., bei denen weder ein subjektiver Bericht noch ein objektiver Hinweis für Alkoholkonsum besteht. Als gebessert sind solche Patienten zu werten, die während der letzten 6 Monate nicht mehr als drei Trinkperioden von weniger 1 Woche hatten = lapse. Bzw. Pat. die regelmäßig weniger als 30 g/60g Alkohol konsumieren. Bei diesen Pat. darf kein Anzeichen für pathologisches Trinken bestehen, noch darf es zu physischen und psychischen Störungen bzw. stationären Behandlungen wegen der Suchterkrankung gekommen sein. Als rückfällig gelten die Pat. die mehr als drei lapses hatten, die regelmäßig mehr als 30&60 g Alkohol konsumieren oder die wegen psychischer/physischer Erkrankungen stationär behandelt wurden. Pat., die wir katamnestisch nicht nachuntersuchen konnten, werten im sinn einer worst-case-Annahme als rückfällig.

Nachuntersuchung nach: 6 Monaten 12 Monaten 24 Monaten 64% Abstinent 63% 56% 15% Gebessert 10% 17% ZU den einzelnen Untersuchungszeitpunkten haben wir folgende Daten eruiert. Abstinent sind in den einzelnen Zeitfenster 56-64% der Patienten, weniger als ein Drittel der Patienten ist rückfällig. Was passiert aber zwischen den Untersuchungszeitpunkten? 21% 27% 27% Rückfällig

65 57 15 17 22 28 6-Monats-Follow-up 24-Monats-Follow-up Abstinent 5 3 10 Abstinent 65 57 50 5 3 Gebessert 15 4 17 8 Betrachten wir den Zeitraum zwischen dem 6-Monats und 24-Monats-Follow-up im Detail. Wir sehen, daß von den abstinenten Pat. 10 in die Gruppe der gebesserten rutschten und 5 rückfällig wurden. 50 Pat. waren durchgängig abstinent Von den gebesserten Pat. waren über den gesamten Zeitraum weiterhin 4 Pat. gebessert, 3 konnten wieder abstinent werden und 8wurden rückfällig. Von den rückfälligen Pat. waren 15 über den gesamten Zeitraum rückfällig, 4 wurden im zweiten Halbjahr abstinent und drei entwickelten ein gebessertes Trinkverhalten. 4 Rückfällig 22 15 28 3 Anzahl der Patienten

(gesamter Katamnesezeitraum) 6-Monats-Follow-up 36-Monats-Follow-up (gesamter Katamnesezeitraum) 64% Abstinent 44% 15% Gebessert 12% Betrachten wir nun die Daten für den gesamten Katamnesezeitraum von 2 Jahren. Durchgängig abstinent waren 51% de Patienten, gebessert 17% und rückfällig 32% 21% 44% Rückfällig

(gesamter Katamnesezeitraum) Patienten mit regulärem Therapieverlauf (n = 73) 36-Monats-Follow-up (gesamter Katamnesezeitraum) 6-Monats-Follow-up 80% Abstinent 57% 11% Gebessert 10% Nun möchte ich Ihnen noch eine Darstellung zeigen, die nur die Patientne berücksichtigt, die die Therapie regulär durchlaufen haben: Von den 74 Patienten mit regulärem Therapieverlauf waren über den gesamten Katamnesezeitraum 69 % abstinent. Interessant ist weiterhin, wann die Patienten rückfällig werden 9% 33% Rückfällig

Outcome 36 Monate nach Therapieende: Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen (DSM-IV, SKID-II) * * %

Zeitpunkt des Rückfalls nach Therapieende 70 60 50 40 Angaben in Prozent (%) 30 20 Sie sehen, dass die meisten rückfälligen Pat. , nämlich fats 70% in den ersten 6 Monaten nach Therapieende rückfällig wurden. 10 0-6 Monate nach Therapieende > 6 Monate > 12 Monate

Prädiktoren für Rückfälligkeit 36 Monate nach Therapieende Abstinent Rückfällig Sign. Odds ratio Geschlecht 65% Männer 43% Frauen 35% Männer 57% Frauen p< 0.05 Exp(B) 2.8 Therapieabbruch 12% 46% p< 0.01 Exp(B) 2.4 Rückfall während der Therapie 18% 45% Exp(B) 3.5 Therapie in der Vorgeschichte 25% Exp(B) 2.89 Suizidversuch in der Vorgeschichte 5,4% Exp(B) 10.5 Im Katamnesezeitraum: Kein regelmäßiger SHG-Besuch!

Prospektive Vergleichsuntersuchung patienten- und störungsspezifischer Merkmale und Ressourcen zur Prädiktion des Behandlungserfolgs ambulanter und stationärer Therapien bei Alkoholabhängigkeit Mögliche Prädiktoren: Schweregrad (EuropASI) Ressourcen (PREDI) Geschlecht Psychopathologie Behandlungsvorerfahrung Alkoholverlangen Abstinenzrate Rehabilitationserfolg Ambulante Entwöhnung (N = 100) Stationär 1 (Kompakttherapie, N = 100) Stationär 2 (Standardtherapie, N = 100) Post-Test 6-Monats Follow-Up 12-Monats Follow-Up PRÄ-Test

Acamprosat-Chemie Wirksame Substanz: Acamprosat-Calcium Synthese Anfang der 80er Jahre in Paris (Meram Laboratoires) Zulassung 1989 in Frankreich zur Behandlung der Alkohol- abhängigkeit Mehr als 180 Publikationen weltweit

Wirkmechanismus von Acamprosat Acamprosat wirkt im Zentralnervensystem. Acamprosat bindet an die Polyamin-Bindungsstelle des NMDA-Rezeptors und moduliert die durch L-Glutamat ausgelöste Depolarisation. Folge: Hemmung der Aktivierung des Glutamat-Rezeptors bei glutamaterger Übererregung, die beim abstinenten Abhängigen das starke Verlangen nach Alkohol (Craving) verursacht

Wirkmechanismus von Acamprosat Mechanismen bei Alkoholgabe und Entzug Hemmung Alkohol Entzug Entzug Wegfall des inhibitorischen Effekts des Alkohols; Überschießen der ZNS-Aktivitäten; Entzugssymptome Normalisierung der ZNS-Aktivitäten; Reduktion des Trinkdruckes! Akuter Alkoholkonsum Hemmung der neuronalen Erregung; akuter sedativer Effekt Entwicklung einer Gewöhnung Anpassung des Körpers an die Situation; Normalisierung (=Intensivierung) der ZNS-Aktivitäten aus: Littleton J, Addiction 90. 1179-88, 1995

Nature med 11: 35- 42, 2005

FOLLOW-UP PERIOD (Sass et al.) Continuous abstinence: time to first drink 100 90 80 70 60 Acamprosate % Patients 50 Never had a drink 40 30 Placebo 20 10 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720 Treatment Period Follow-up Period

Naltrexone

Naltrexone

Vollständige Abstinenz Smolka, Kiefer & Mann MMW 2003

Naltrexon, klinische Studien Mann, CNS-Drugs 2004

Cannabinoidrezeptorenantagonisten (Rimonabant) ind er Therapie von Suchterkrankungen-erste Studienergebnisse Prof. Dr. med. Michael Soyka Psychiatrische Klinik der Ludwigs-Maximilians-Universität München Privatklinik Meiringen

Ergebnisse - Zeit bis zum Rückfall kalkuliert nach der Kaplan-Meier- Methode (Sensitivitätsanalyse) - Kumulierte Inzidenz Kaplan- Meier-Überlebensanalyse für ITT Population, d. h. für alle randomisierten Patienten, die an mindestens einer Folgeuntersuchung (Post-Baseline-Evaluation) teilgenommen haben. N= 124 (Placebo-Gruppe) N= 129 (Rimonabant-Gruppe) Placebo N 124 94 78 88 54 4 Tage Rimonabant 20 mg N 128 102 82 73 52 7

Ergebnisse - Zeit bis zum schweren Rückfall kalkuliert nach der Kaplan-Meier- Methode (Sensitivitätsanalyse) - Kumulierte Inzidenz Kaplan- Meier-Überlebensanalyse für ITT Population, d. h. für alle randomisierten Patienten, die an mindestens einer Folgeuntersuchung (Post-Baseline-Evaluation) teilgenommen haben. N= 124 (Placebo-Gruppe) N= 129 (Rimonabant-Gruppe) Placebo N 123 93 75 66 53 4 Tage Rimonabant 20 mg N 123 97 79 73 62 7

Ergebnisse - Kumulierte Dauer der Abstinenz - Placebo (N=124) Rimonabant 20 mg (N=129) Dauer der Abstinenz in Tagen (kumuliert) N (%) M (SD) Median (Min/ Max) 116 68.6 82.0 (93.5) (28.0) (4/ 104) 121 71.2 83.0 (93.8) (27.8) (4/ 144) p (Signifikanztest) 0.473 Anteil Abstinenzzeit an der Gesamtbe-handlungszeit 94.0 100.0 (93.5) (11.9) (29/ 100) 94.3 (13.0) ITT Population (alle randomisierten Patienten, die an mindestens einer Folgeuntersuchung (Post-Baseline-Evaluation) teilgenommen haben) N= 124 (Placebo-Gruppe) N= 129 (Rimonabant-Gruppe)

Ergebnisse – Leptinspiegel und Gewicht - Placebo (N=124) Rimonabant 20 mg (N=129) Baseline Veränderung Leptin-spiegel im Serum (ng/ml) N (%) M (SD) Median (Min/ Max) 108 (87.1) 5.8 (6.3) 3.4 (0/ 27) 0.2 (4.3) 0.1 (-23/ 19) 117 (90.7) 4.8 (5.5) 3.1 (0/ 46) -0.6 (3.2) -0.3 (-14/ 10) p (Signifikanztest) Rimonabant vs. Placebo < 0.05 Gewicht (kg) 77.0 (16.6) 75.4 (49/ 147) 0.0 (3.2) 0.0 (-11/ 10) 118 (91.5) 77.8 (13.2) 76.5 (50/ 116) -1.7 (3.7) -1.1 (-15/ 12) p (Signifikanztest) Rimonabant vs. Placebo < 0.001 ITT Population (alle randomisierten Patienten, die an mindestens einer Folgeuntersuchung (Post-Baseline-Evaluation) teilgenommen haben) N= 124 (Placebo-Gruppe) N= 129 (Rimonabant-Gruppe)