Sexualität

Sexualität • Induktion eines Androgenmangels durch Opioid-Dauertherapie mit z. B. Methadon • Abnahme der Blutspiegel des luteinisierenden Hormons (LH) und des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH) • Anstieg der Prolaktinspiegel Hallinan et al. Int J Androl. 2007; 30: 1 – 9. Hallinan et al. J Sex Med. in press; Kalyani et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007 Jun; 14 (3): 226 – 34. Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan; 90 (1): 203 – 6.

Sexualität Folgen • Frauen: sekundäre Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation) • Männer: • Beeinträchtigung der Libido und Potenz • erektile Dysfunktion • vermindertes Spermavolumen • verminderte Spermatozoenbeweglichkeit Hallinan et al. Int J Androl. 2007; 30: 1 – 9. Hallinan et al. J Sex Med. 2008; 5: 684 – 92. Kalyani et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14 (3): 226 – 34. Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90 (1): 203 – 6.

Sexualität Libido (Männer) Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei Männern unter Substitution mit Methadon oder Buprenorphin Studie Testosteron und LH wurden bei 54 heroinabhängigen Männern bestimmt: • Buprenorphin, n=17, Dosis in mg/Tag = 8 bis 20 mg • Methadon, n=37, Dosis in mg/Tag = 88 +/- 16 mg • Kontrollgruppe (Blutspender) n=51 Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan; 90 (1): 203 – 6.

Sexualität Libido (Männer) Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei Männern unter Substitution mit Methadon oder Buprenorphin Ergebnis: • Testosteronkonzentration (TK) unter Buprenorphin signifikant höher als unter Methadon (p < 0,0001) • Kein Unterschied zur gesunden, unbehandelten Kontrollgruppe • Signifikant seltener Störungen der Sexualfunktion unter Buprenorphin als unter Methadon (p < 0,0001) Testosteron und luteinisierendes Hormon (LH) bestimmen Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan; 90 (1): 203 – 6.

Sexualität Libido (Männer) Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei Männern unter Substitution mit Methadon oder Buprenorphin Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan; 90 (1): 203 – 6.

Sexualität Libido (Männer) Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei Männern unter Substitution mit Methadon oder Buprenorphin Befragung von sexuell aktiven Männern mit Partnern IIEF = International Index of Erectile Function Hallinan et al. J Sex Med. 2008; 5: 684 – 92.

Sexualität Libido (Männer) • Der Methadon-induzierte Hypogonadismus* (MIH) ist häufig und teilweise schwer ausgeprägt. • Er ist assoziiert mit einer hohen Prävalenz sexueller Dysfunktion. • Langzeitfolgen eines Hypogonadismus sind u.a.: • Osteoporose • Abnahme der Muskelmasse • Verlust der sekundären Geschlechtsbehaarung *Hypogonadismus = Unterfunktion der Keimdrüsen (Hormon- und/oder Fortpflanzungsfunktion) Hallinan et al. Int J Androl. 2007; 30: 1 – 9. Hallinan et al. J Sex Med. 2008; 5: 684 – 92. Kalyani et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14: 226 – 34. Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90 (1): 203 – 6.

Sexualität Buprenorphin verursacht in einer substitutionsüblichen Dosis keinen Androgenmangel und somit keinen Hypogonadismus

Schwangerschaft

Schwangerschaft • Risikoschwangerschaft bei bestehendem Drogenkonsum • Plazentagängigkeit der Opioide • Gefahr für Mutter und Kind durch Entzugssymptomatik und mögliche Überdosierung • Bei fortgesetztem i.v. Heroinkonsum  permanentes An- und Abfluten der Plasmaspiegel mit gleichzeitiger Exposition der Schwankungen beim ungeborenen Kind • Erhöhtes Risiko für Infektionen (Chlamydien, HIV, HCV, HBV, etc.), Endokarditis und Abszesse bei fortschreitendem illegalen i.v. Heroinkonsum Pritham et al. Nursing for Womens Health 2008. Fischer, G. Therapie mit Opioiden. Facultas Universitätsverlag 2002.

Schwangerschaft Nutt et al. Res Clin Forums. 1997; 19: 9 – 15.

Schwangerschaft • Intrauterine Wachstumsretardierung • Mikrozephalie (pathologische Verkleinerung des Schädels) • Risiko der Frühgeburtlichkeit • Erniedrigtes Geburtsgewicht • Schlechter Ernährungszustand des Neugeborenen • Gefährdung des Fetus und Neugeborenen durch intrauterine Abhängigkeitsentwicklung (Neonatales Abstinenzsyndrom [NAS] nach Entbindung) • Vorzeitige Wehen, Blasensprung, Plazentablösung und Asphyxie durch Entzug beim Ungeborenen Pritham et al. Nursing for Womens Health 2008. Fischer, G. Therapie mit Opioiden. Facultas Universitätsverlag 2002.

Schwangerschaft Methadon • Hohe Wahrscheinlichkeit für Neonatales Abstinenzsyndrom (NAS): 50 bis 97% • NAS bei mütterlichem Heroinkonsum innerhalb von 24 Stunden, bei Methadonkonsum innerhalb 72 Stunden • Längere + intensivere Entzugssyndrome beim Neugeborenen im Vergleich zu Heroin (bis zu generalisierten lang anhaltenden und zum Teil lebensbedrohlichen Krampfanfällen) • Ursache: Dysfunktion des zentralen und autonomen Nervensystems, des Gastrointestinal- und Respirationstraktes Jones et al. J Subst Abuse Treat 2008 in press. Heimann et al. Geburts Frauenheilk 2006; 66: 277 – 283.

Schwangerschaft Neonatales Abstinenzsyndrom Häufigkeit der einzelnen Entzugssymptome bei 138 Neugeborenen mit NAS, wobei die Stärke des NAS eine eindeutige „Dosis-Wirkungs-Beziehung“ aufweist [Englert 2001] Englert et al. Suchttherapie 2001; 2: 143 – 51.

Schwangerschaft Buprenorphin (SUBOXONE®/SUBUTEX®) • Begrenzte Erfahrungen zur Anwendung von SUBOXONE® in der Schwangerschaft • SUBOXONE® sollte in der Schwangerschaft nicht angewendet werden • Falls eine Schwangerschaft unter SUBOXONE® eintritt, sollte auf SUBUTEX® umgestellt werden SUBOXONE® Fachinformation.

Schwangerschaft Buprenorphin Opioidabhängigkeit in der Schwangerschaft – Konsequenzen für das Neugeborene Untersuchungs-Zeitraum: März 1995 bis September 1999 Indikation zur Entzugstherapie des Neugeborenen war ein Finnegan-Score >10 Therapie: 1995–1996 mit Phenobarbital, 1997–1999 mit Morphin-Hydrochlorid Ergebnis: • 88 Kinder (38 Mädchen/50 Jungen) • 63 (72%) entwickelten ein therapiebedürftiges NAS • in der Methadon-Gruppe (n = 42) 76% • in der Morphingruppe (n = 30) 93% • in der SUBUTEX®-Gruppe (n = 16) 19% Rohrmeister et al. Z Geburtsh Neonatol 2001; 205: 224 – 23.

Schwangerschaft Neonatales Abstinenzsyndrom Entzugsdauer (Median) • bei intrauteriner Methadon-Exposition 15,0 Tage • bei intrauteriner Morphin-Exposition 16,5 Tage • bei intrauteriner SUBUTEX®-Exposition 8,3 Tage (p < 0,01) Das NAS tritt unter Buprenorphin seltener auf und ist von kürzerer Dauer. Dadurch ist unter Umständen eine schnellere Klinikentlassung möglich (Kostenreduktion).

Stillen

Stillen • Kontraindikation für SUBOXONE® und SUBUTEX® • Buprenorphin und Metabolite gehen beim Menschen in die Muttermilch über • Buprenorphin kann die Laktation hemmen (Tiermodell) • Es ist nicht bekannt, ob Naloxon beim Menschen in die Muttermilch übergeht SUBUTEX® Fachinformation.

Stillen Kasuistik • Mutter erhält Buprenorphin 4 mg/Tag • Geringe Buprenorphinmenge in Muttermilch: 3,28 µg in 24 Stunden [ng] Marquet et al. Clin Pharmacol Ther. 1997; 62 (5): 569 – 71.

Stillen • Keine klinisch relevanten Plasma- und Gewebespiegel beim Neugeborenen • Hoher first-pass Metabolismus bei oraler Aufnahme von Buprenorphin • Daher keine Wirksamkeit von Buprenorphin beim Neugeborenen • Keine Entzugssymptome beim abrupten Abstillen (nach Abstillen bei Methadonsubstitution häufig Entzugssymptomatik) Marquet et al. Clin Pharmacol Ther. 1997; 62 (5): 569 – 71. Malpes et al. N Z Med J. 1999; 112: 12 – 13. Jansson et al. Pediatrics. 2008; 121: 106 – 14.

Stillen Kasuistik • Patientin erhält seit 7 Monaten 8 mg/Tag Buprenorphin • Bestimmung von Buprenorphin- und Norbuprenorphin Konzentration in Milch und Plasma (HPLC und Tandem-Massenspektrometer) • Buprenorphin- und Norbuprenorphin-Konzentrationen in Milch lagen bei maximal 1,47 und 0,63 µg/100 ml • Bei angenommener Trinkmenge von 150 ml/kg Körpergewicht während 24 Stunden beträgt die tägliche Buprenorphin-Aufnahme bei einem 4 kg Baby < 10 µg Grimm et al. Ther Drug Monit. 2005; 27: 526 – 30.

Stillen Buprenorphin- und Norbuprenorphinkonzentrationen im mütterlichen Blut wenige Tage vor der Geburt sowie im Blut, im Urin und Mekonium des Neugeborenen 20 Stunden nach der Geburt Marquet et al. Clin Pharmacol Ther. 1997; 62: 569 – 71.

Stillen Fazit • Buprenorphin-Exposition über Muttermilch wird durch orale Aufnahme und schnelle Metabolisierung stark reduziert • Keine agonistische Wirksamkeit von Buprenorphin • Unterstützt klinische Beobachtungen, dass: • NAS, so fern es eintritt, durch Stillen nicht gelindert werden kann • durch abruptes Abstillen kein NAS induziert wird • Stillen bei Methadon-substituierten Müttern NAS verzögern und mildern kann • Gleichzeitig Reduktion der Notwendigkeit einer medikamentösen Intervention des NAS Kashiwagi et al. Geburtshilfe Frauenheilkunde. 2005; 65: 938 – 41. Elkader et al. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 661 – 80. Jansson et al. Pediatrics. 2008; 121: 106 – 14.

Integration

Integration Fahrtauglichkeit SUBOXONE®-Fachinformation: • „Im Allgemeinen hat SUBOXONE® einen geringen bis mäßigen Einfluss auf die Fähigkeit, sich sicher im Verkehr zu bewegen, Maschinen zu bedienen oder andere riskante Tätigkeiten auszuüben. • SUBOXONE® kann Benommenheit, Schwindel oder eine Beeinträchtigung des Denkens verursachen, insbesondere wenn es gleichzeitig mit Alkohol oder ZNS dämpfenden Mitteln angewendet wird. • Deshalb ist bei Ausübung der oben genannten Tätigkeiten Vorsicht geboten".

Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben Soyka et al. J Clin Psychopharmacol. 2005 ;25 (5): 490 – 3.

Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben Substitution mit Buprenorphin und Fahrtauglichkeit – Ergebnisse einer experimentellen Untersuchung In drei von fünf Leistungstests schnitt die Gruppe der Buprenorphin-Substituierten im Vergleich zu Methadon-Substituierten signifikant besser ab. Die Probanden der Buprenorphin-Gruppe • wiesen ein einheitlicheres Leistungsniveau auf • schienen sich besser konzentrieren zu können und • eine höhere Stresstoleranz bei reaktiven Dauerbelastungen zu zeigen. Kagerer S et al. Suchtmed 2004; 6: 93 – 94.

Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben • Fahrerlaubnis unter Substitutionsbehandlung ist nicht an Substitutionsmittel oder Dosis gebunden • Nach den Begutachtungs-Leitlinien vom Februar 2000 sind folgende Leitsätze aufgeführt: • Wer mit Methadon substituiert wird, ist im Hinblick auf eine hinreichend beständige Anpassungs- und Leistungsfähigkeit in der Regel nicht geeignet, ein Kraftfahrzeug zu führen. • Nur in seltenen Ausnahmefällen ist eine positive Beurteilung möglich, wenn besondere Umstände dies im Einzelfall rechtfertigen.

Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben Hierzu gehören: • eine mehr als einjährige stabile Substitution • eine psychosoziale stabile Integration • die Freiheit vom Beigebrauch anderer psychoaktiver Substanzen (einschließlich Alkohol) seit mindestens 1 Jahr, nachgewiesen durch geeignete, regelmäßige, zufällige Kontrollen (z.B. Urin, Haar) während der Therapie • der Nachweis für Eigenverantwortung und Therapie-Compliance • das Fehlen einer Störung der Gesamtpersönlichkeit.

Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben • Untersuchung zur kognitiven Performance unter Substitutionstherapie mit Methadon und SUBOXONE® • Testung in ersten 6 Wochen nach Einstellung: • Aufmerksamkeit • Arbeitsgedächtnis (working memory) • Verbale Erinnerung (verbal memory) • Setting: • 16 Methadon-Patienten (mittlere Dosis: 53,4 mg/Tag; Range: 30 - 105 mg/Tag) • 17 SUBOXONE®-Patienten (mittlere Dosis: 15,8 mg/Tag; Range: 8 – 24 mg/Tag) • 17 Gesunde (Kontrolle) Rapeli et al. BMC Clin Pharmacol. 2007; 12; 7: 5.

Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben Ergebnis: • Signifikant langsamere Reaktionszeiten bei Methadon-Patienten im Vergleich zu SUBOXONE®-Patienten • Beide Patientengruppen bei working memory und verbal list learning signifikant schwächer im Vergleich zur Kontrollgruppe • SUBOXONE®-Patienten mit Benzodiazepin-Medikation überlegen im einfachen Reaktionstest und Test des verzögerten Abrufs von Geschichten (delayed story recall) im Vergleich zu Methadon-Patienten mit Benzodiazepin-Medikation • Signifikant schnellere Reaktionszeiten bei Patienten mit niedrigdosiertem Methadon (durchschnittlich 40 mg, n = 8) im Vergleich zu hochdosiertem Methadon (durchschnittlich 67 mg, n = 8) Rapeli et al. BMC Clin Pharmacol. 2007; 12; 7: 5.