Epidemiologie und Prävention von ESBL Dr. Jörg Wüllenweber Institut für Medizinische Mikrobiologie Uniklinik Münster Direktor: Univ.-Prof.Dr. Georg Peters

ß-Laktam-AB - Einteilung Penizilline Penizillin, Aminopenizilline, Oxazillin Cephalosporine Monobaktame Aztreonam Carbapeneme Erta-, Imi-, Meropenem ß-Laktamase-Inhibitoren Sulbactam, Clavulansäure, Tazobactam

ß-Laktam-AB - Penizilline Ampizillin Mezlozillin Piperazillin Oxazillin (nur Staphylokokken, ß-laktamasefest) Wirkung gegen gram-negative Keime

ß-Laktam-AB – Penizilline + Inhib. Ampizillin + Sulbactam Ampizillin + Clavulansäure (Mezlozillin + Sulbactam) Piperazillin + Sulbactam Piperazillin + Tazobactam Wirkung gegen gram-negative Keime

ß-Laktam-AB - Cephalosporine Gruppe 1 Cefazolin Gruppe 2 Cefuroxim Gruppe 3 Cefotaxim Gruppe 4 Ceftazidim, Cefepim Wirkung gegen gram-negative Keime Wirkung gegen gram-positive Keime

ß-Laktamasen – gram-positive Spaltung des ß-Laktamringes Staphylokokken: > 90% Streptokokken: < 1 % Zellgebunden und Ausschleusung in die Umgebung Durch ß-Laktamase-Inhibitoren hemmbar

ß-Lakt. – gram-negative (K. Bush) Gruppe 1 Cephalosporinasen, nicht inhibierbar Gruppe 2 Penizillinasen, Cephalosporinasen inhibierbar durch Clavulansäure Gruppe 3 Metallobetalaktamasen nicht inhibierbar auch gegen Carbapeneme Gruppe 4 Penizillinasen, nicht gut inhibierbar

Resistenzentwicklung am Beispiel Escherichia coli

Ampizillin + Inhibitor E.coli - Wildtyp Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

Ampizillin + Inhibitor E.coli – Wildtyp - AmpC Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXT Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXT Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

Ampizillin + Inhibitor E.coli-ESBL Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

E.coli-ESBL+Chin+SXT+GN Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

E.coli-ESBL+Carb+Chin+SXT+GN Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

ESBL – Grundlagen Breitspektrum-Beta-Laktamasen Mehr als 100 verschiedene Typen Meist E.coli und Klebsiella spp. Selten andere gram-negative Keime Hemmbar durch Clavulansäure Wirkung auf Cephalosporine, Penizilline und Monobaktame Cephamycine (Cefoxitin, Cefotetan in vitro sensibel) Zusätzliche Resistenzmechanismen möglich Plasmidkodiert

ESBL – Grundlagen R S V + - AP AP + TAZ CPD CTX CAZ FOX CLV TEM SHV K1 Amino- Peniz. Piperaz. + Tazob. Cefpodoxim Cefotaxim Ceftazidim Cefoxitin Cefotetan Hemmung Clavulans. TEM R S V + SHV K1 - AmpC

ESBL – Laborprobleme MHK-Werte für einzelne Cephalosporine nur gering oder gar nicht erhöht => Ergebnis „sensibel“ bei klinischem Versagen

ESBL – Testung - Probleme Geringe Expression der ESBL Keime mit anderen/zusätzlichen Resistenzmechanismen Enterobacter spp., Klebsiella oxytoca Vorsicht bei... Sonst sehr sensiblen Keimen (z.B. AMP-S) Cefoxitin-R, Cefotetan-R Piperazillin/Tazobactam-R

ESBL – Testung

ESBL – Testung

ESBL – Testung

ESBL – klinische Probleme Plasmid: leichte Übertragung zwischen Bakterien Breite Resistenz gegen übliche Antibiotika Parallelresistenzen Chinolone (Cipro-, Levo-, Moxifloxacin) Aminoglykoside Zunehmende Ausbreitung Patienten nicht sanierbar

ESBL – plasmidkodiert... Pat. BA Blutkultur 21.Mai 2008 Darmerkrankung, Ernährung über Katheter Rezidivierende Katheterinfekte Blutkultur 21.Mai 2008 Klebs.pneumoniae ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S Blutkultur 20.Juli 2008 E.coli ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S Citrob.amalonaticus ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S

ESBL – Therapieoptionen Carbapeneme Europa: Resistenz bei Enterobakterien sehr selten Chinolone Resistenz bei ESBL oft über 30% Aminoglykoside Amikazin oft noch möglich Tetrazykline Tigecyclin-Resistenz selten SXT, Fosfomycin, Colistin

ESBL – Selektion - Ursachen Antibiotikagabe Cephalosporine (Vancomycin, Piperazillin+Tazobactam) Alter > 60 Jahre Chronische Erkrankungen

ESBL – Entwicklung (PEG 2009) E.coli: Meist TEM 1995: 1,0 % 2007: 5,1 % Klebsiella pneumoniae: Meist SHV 1995: 4,1 % 2004 12,3 % 2007 7,3 %

ESBL – Screening: Wen? Bekannte ESBL-Träger Wie MRSA? Personal??? Vorherige stationäre Aufenthalte Vorherige Antibiotikagabe Andere??? Personal???

ESBL – Screening: Wo? Analbereich Stuhl Wunden Andere Lokalisationen?

Hygieneaspekte Deutschlandweit kein einheitliches Vorgehen Diagnostik oft unsicher Statistik unsicher Gefährdungsadaptiert Nur Isolierung in sensiblen Klinikbereichen Resistenzadaptiert Berücksichtigung der Gesamtresistenz des Keimes

AWMF-Leitlinie Nr.029/019 Screening Isolierung zwingend Wie VRE ? Anal/Rektal/Stuhl + Wunde Isolierung zwingend Intensivstationen Onkologie Transplantation Neonatologie Hyg Med 2009; 34 (7/8), 287-292 – www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/029-019.htm

AWMF-Leitlinie Nr.029/019 Isolierung Einzelzimmer Schutzkittel + Handschuhe Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der Atemwege oder sehr großer Wunden Hyg Med 2009; 34 (7/8), 287-292 – www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/029-019.htm

CDC Guidelines (2006) Isolierung Einzelzimmer Schutzkittel + Handschuhe Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der Atemwege oder sehr großer Wunden www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006.pdf

MRSA vs. VRE vs. ESBL MRSA VRE ESBL Pathogenität hoch niedrig sanierbar ja nein Noch wirksame Antibiotika-Gruppen > 5 2-3 2-4 Übertragung auf andere Spezies rar Besiedlung Personal nein?

Zusammenfassung – gesichert ESBL breiten sich weltweit aus (E.coli und Klebsiellla pneumoniae > 5% in D) Oft nur noch Carbapeneme, Fosfomycin und Tigecyclin wirksam Laborprobleme insbesondere bei ESBL und anderen Resistenzen Echte Bestätigungsdiagnostik aufwändig Besiedelte Patienten sind oft über Jahre Träger Screening Analbereich

Zusammenfassung– offene Fragen Risikogruppen schlecht definiert Chronische Harnwegsinfekte? Ausbreitung Ambulanter oder stationärer Bereich? Bakterien oder Plasmide? Besiedlung von Personal „MRSA“ der Zukunft?