Notfallmanagement in der Praxis Dr. med. Joachim Selle Facharzt für Innere Medizin Castrop-Rauxel www.DrJoachim-Selle.de

Historischer Rückblick 1543 :Vesalius beatmet ein Schwein 1744 : Tossach beatmet Minenkumpel 1767 : Gründung der Amsterdamer Rescue-Society - Orale oder rektale Tabakrauchgabe - abrubbeln des Pat. mit Brandy - anbringen von glutrotem Metall an den Fußsohlen 1871 : Trendelenburg stellt Trachealkanüle vor 1946 : Elam führt die Mund-zu-Mund-Beatmung ein 1957 : Kouvenhoeven Defibrillation am geschlossenen Thorax 1961: : Herzmassage am geschlossenen Thorax : 1. Guidelines kardiopulmonale Reanimation 2000: Leitlinien 2000 zur kardiopulmonalen Reanimation 2005 : Aktuelle Novellierung der KPR Leitlinien

Reanimationsleitlinien Grundlagen

Reanimationsleitlinien Swedisch Cardiac Arrest Register 1999 14.000Pat.,CPR in 11.000 Pat. davon 30 Tage Überleben: 5,0% für alle Multizentrisches Europäisches Register Berlin 9% Überleben Göttingen 18% „ Bonn 15% „ 70-80% aller Reanimationen haben eine kardiale Ursache

Ziel der Reanimation - kardiocerebrale Reanimation - Wiederherstellung von - Kreislauf - Atmung - Hirnfunktion

Der Weg Die cerebrale „NO-FLOW-Time“ muss so kurz wie möglich gehalten werden

Schritt 1 : Bodycheck ! Überprüfung von Bewusstsein Kreislauf Atmung innerhalb von 20 sec

Bewussstsein 1. Verbale Ansprache Konversationsfähig? Lallen, unverst. Laute. keine verbale Äußerung 2. Schmerzreaktion Abwehrfunktion vorhanden gezielt/ ungezielt ? 3. Pupillenreaktion Lichtreaktion Isocorie, Blickdeviation

Kreislauf 1. Nur zentralen Puls tasten 4 - 6 sec Bradykardie/ Tachykardie/Arrhythmie Blutdruck kräftig, schwach ? 2. Klinischer Aspekt Cyanose , Stauung ?

Atmung 1. Atmung vorhanden ? Atemmechanik Nebengeräusche klinisch: Dyspnoe, Tachypnoe ?

dann unverzüglicher Beginn der Reanimation. Wenn Bewußtsein Kreislauf Atmung nicht vorhanden, dann unverzüglicher Beginn der Reanimation.

Indikation zur Reanimation Atemstillstand, Schnappatmung Kreislaufstillstand oder hämodynamisch nicht mehr tolerable Bradykardie Die Reanimation wird nicht durchgeführt bei sicheren Todeszeichen : Totenflecke, Leichenstarre, Fäulnis mit dem Leben nicht zu vereinbarende Organzerstörung

Herz-Druck-Massage 1. Die HDM besteht aus den konkurrierenden Prinzipien der Ventrikelkompression und des Thoraxpumpmechanismus 2. Voraussetzung ist die Rückenlage auf hartem Grund 3. Kompressionstiefe ca. 4 - 5 cm 4. Verhältnis Kompression zu Dekompression wie 1:1 5. Kompressionsfrequenz 100 / min sollte angestrebt werden.

Limitierende Faktoren der Herz-Druck-Massage 1. Erzielbares HZV ca. 1/3 des normalen 2. Systolischer Blutdruck ca. 80 - 100 mmHg 3. Diastolischer resp. Mittlerer arterieller Druck 0 ! SVR geht gegen Null, myogener Tonus der thorakalen Aorta reduziert 4. Die Perfusion verbessert sich mit der Erhöhung der Cardiokompressionsfrequenz

Ein-Helfer Methode - Position hinter dem Kopf des Patienten - Beginn der Reanimation mit 30 Kompressionen - Falls kein Puls tastbar : Weiterführung der Reanimation im Verhältnis 30 : 2 Kompression Beatmung

Zwei-Helfer-Methode - Kopfposition gleich Führungsposition - zweiter Helfer ( geringere Qualifikation ) übernimmt die Cardiokompression - Verhältnis 30 : 2 wie bei Ein-Helfer-Methode

Zugangsweg während der Reanimation 1. Endobronchiale Applikation 2. Peripher-venös mit Infusion 3. Zentralvenös fast nie indiziert 4. Intrakardiale Injektionen nur bei privaten Fernsehsendern

Pharmakotherapie der Reanimation Evidenz- Klasse I Anerkannt, nützlich effektiv, durch Studien abgesichert Klasse II Anerkannt und effektiv, durch Studien nicht ausreichend belegt Klasse III Wirksamkeit nicht erwiesen, nicht allgemein anerkannt, möglicher- weise schädlich

Adrenalin Klasse I Medikament Alpha- Mimetische Wirkung : Vasokonstriktion Erhöhung des myogenen Tonus der thorakalen Aorta Beta-mimetische Wirkung : Steigerung der Schrittmacheraktivität Steigerung der Kontraktilität Für den Reanimationserfolg ausschl. entscheidend ist die Vasokonstriktion

Adrenalin/ Suprarenin 1mg Amp. 1 ml Suprarenin wird auf das Zehnfache verdünnt. Davon injiziert man 5 – 10 ml (= 0,5 – 1 mg Epinephrin) intravenös. Wiederholung nach jeweils 4 Minuten, falls nötig. Gelingt es nicht, in kurzer Zeit einen venösen Zugang herzustellen, dann kann Suprarenin beim intubierten Patienten auch tief endobronchial instilliert werden; hierfür sind jedoch höhere Dosen erforderlich: 2 – 3 ml Suprarenin, verdünnt auf ca. 20 ml (= 2 – 3 mg Epinephrin) 1 ml Suprarenin wird auf das Zehnfache verdünnt. Davon injiziert man 5 – 10 ml (= 0,5 – 1 mg Epinephrin) intravenös. Wiederholung nach jeweils 5 Minuten, falls nötig. Gelingt es nicht, in kurzer Zeit einen venösen Zugang herzustellen, dann kann Suprarenin beim intubierten Patienten auch tief endobronchial instilliert werden; hierfür sind jedoch höhere Dosen erforderlich: 2 – 3 ml Suprarenin, verdünnt auf ca. 20 ml (= 2 – 3 mg Epinephrin)

Atropin - Klasse II Empfehlung - Nur indiziert bei Kreislaufstillstand ohne Flimmern - Durchbricht einen initial extrem erhöhten Vagotonus - Dosis : Einmalig 3 mg i.v.

Amiodaron Klasse III Empfehlung Antiarrhythmikum - Therapierefraktäres Kammerflimmern - 300 mg i.v. - Überlebensvorteil ?

Natriumbicarbonat - die ungezielte Gabe von Natriumbicarbonat kann zur metabolischen Alkalose führen FOLGE : - Hypernatriämie - ventriculäre Tachykardie - Stone heart - Wirkverlust der Catecholamine - Verschiebung der Sauerstoffbindungskurve - Negativ inotroper Effekt Konsequenz : Verzicht auf Bicarbonatgabe in den ersten 10 min der Reanimation

Defibrillation Defibrillation Die Defibrillation ist die Maßnahme mit der höchsten Priorität bei : Kammerflimmern Kammerflattern Pulslosen Tachykardien Nicht sicherem Ausschluss von Kammerflimmern ?

Elektrotherapie Defibrillation Cardioversion transthorakales Pacing

Automatischer externer Defi der neuesten Generation

Algorithmus Klinische Reanimation - Bodycheck - Paddel aufsetzen - bei Kammerflimmern : Defibrillation: 360 Joule

Flimmern, beobachtet Defi 360 Joule, keine Rhythmuskontrolle CPR 30 : 2 für 2 min Intubation, i.v. Zugang Defi 360 Joule nach Rhythmuskontrolle 2 min CPR, Rhythmuskontrolle, Adrenalin 1 mg Defi 360 Joule KF persistiert Cordarex 300 mg CPR 30 : 2

Flimmern, nicht-beobachtet CPR 30 : 2 für 2 min Defi 360 Joule, keine Rhythmuskontrolle 2 min CPR , Rhythmuskontrolle Defi 360 2 min CPR Adrenalin i.v. 1 mg nach Rhythmuskontrolle Defi 360 Joule Kammerflimmern persistiert ? 300 mg Cordarex i.v.

Kein Flimmern CPR 30 : 2 bis Intubation 2 min Rhythmusanalyse I.V. - Zugang Adrenalin 1 mg alle 4 min Rhythmusanalyse Adrenalin alle 4 min 1 mg i.v. Man erwäge : Pacer

Reanimationserfolg - Grunderkrankung - Auffindezeitpunkt - Ort des Ereignisses - Grundrhythmus - Alter - Laienreanimation erfolgt - Zeitpunkt der Defibrillation innerhalb der CPR