Qualitätsmanagement für das Universitätsklinikum Greifswald Prof. Dr Qualitätsmanagement für das Universitätsklinikum Greifswald Prof. Dr. Claus Bartels Ärztlicher Direktor und Vorstandsvorsitzender „Geldwertes Ergebnis/Qualität ist Ergebnisqualität“

Gliederung Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung Kurzbeschreibung der Ansätze und deren Wertung Vorschlag für das Universitätsklinikum Greifswald Abstimmung der notwendigen Schritte Gliederung

1. Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung 1.1 Darstellung der Ansätze/Evidenzbasierte Medizin Einführung einer evidenzbasierten Medizin im Jahre 1971 durch A.L. Cochrane Bewertung von verschiedenen Maßnahmen und Verfahren am Patienten nach EBM-Kriterien Erarbeitung von klinischen Leitlinien unter Angabe des EBM-Labels/ regelmäßige turnusmäßige Überarbeitung der Leitlinien

1. Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung 1.2 BQS (bundesweite externe Qualitätssicherung) Im Jahre 2000 von der erweiterten Selbstverwaltung für Zwecke der extern vergleichenden Qualitätssicherung gegründet. Darstellung von bestimmten Tracer-Diagnosen neben klinischen Variablen. Vergleichende Berichte, Einzelergebnisse der Krankenhäuser bleiben anonym. Rücklauf der externen Qualitätssicherung von 80 %. Keine sinnhafte Darstellung des Outcomes unter Berücksichtigung des Schweregrades – dementsprechend eingeschränkte Aussagekraft/fester Bestandteil des strukturierten Qualitätsberichtes nach § 137 SGB V

1. Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung 1.3 KTQ/pCC Die Selbstverwaltung der Krankenkassen und Krankenhäuser gründeten eine GmbH: Kooperation für Transparent und Qualität im Krankenhaus (KTQ-Zertifizierung seit Mitte 2002/die großen konfessionellen Krankenhausverbände offerieren unter dem Namen ProCum Cert (pCC) eine veränderte Variante. Eine vorgegebene Selbstbeschreibung (KTQ-Qualitätsbericht) ist vom Krankenhaus zu bewerten (Selbstbewertung) und anschließend einer Fremdbewertung zu unterziehen

1. Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung 1.3 KTQ/pCC Kategorien der KTQ 1. Patientenorientierung 2. Mitarbeiterorientierung 3. Sicherheit 4. Information 5. Führung 6. Qualitätsmanagement/ diese Punkte sind in 69 Kriterien unterteilt/Kriterien nicht quantifizierbar, PDCA-Zyklus als Umsetzungsvorschlag (Plan/Do/Check/Act) 7. Darstellung des PDCA-Zyklus als Ereichungsgrad und zur Darstellung des Endergebnisses 8. Zertifizierung nach Punkt Summe 9. Zur Zertifizierung mehr als 50 % der maximalen Punktzahl von 1.299/Fremdbewertung durch Visitoren

1. Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung 1.4 JCAHO/JCI/älteste am weitesten entwickelte Organisation: nordamerikanische Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations - Beginn 1951 - internationale Zertifizierung, - Beginn der Zertifizierung von deutschen Krankenhäusern, - ausgereiftes Verfahren in Form und Inhalt - 1000 JCI-Standards durchleuchten im Krankenhaus punktuell alle Verfahrendetails. Sie gliedern sich in folgende Bereiche:

1. Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung 1.4 JCAHO/JCI 1. Patientenzentrierte Standards: - Zugang und Kontinuität der Versorgung - Rechte von Patienten und Familien - Untersuchungen (Assessment) - Behandlung (Care) - Patienten- und Familienerziehung

1. Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung 1.4 JCAHO/JCI Managements-Standards: - Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit - Prävention und Infektionskontrolle - Governance, Führung und Orientierung - Facility Management und Sicherheit - Mitarbeiterqualifikation und -ausbildung - Management von Informationen Internationale Version mit „Ja“ und „Nein“ antworten, Bewertung reproduzierbar. Ein positiver Prüfungsabschluss endet in einer zeitlich befristeten „Accreditation“.

1. Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung 1.5 EFQM (European Foundation for Quality Management) EFQM Ansatz internationaler Qualitätspreise nicht primär Krankenhaus orientiert, sondern abstraktes Qualitätsmanagement V. Singhal, University of Western Outorio Jahr 2000, 600 Firmen Beobachtungszeitraum 5 Jahre

Ergebnisse stehen im Vordergrund: Was ist EFQM ? Ergebnisse stehen im Vordergrund: Befähiger (50%) Ergebnisse (50%) Politik u. Strategie (8%) Partnerschaften und Ressourcen (9%) Führung (10%) Prozesse (14%) Schlüssel- ergebnisse (15%) Mitarbeiter- bezogene Ergebnisse (9%) Kunden- bezogene Ergebnisse (20%) Innovation und Lernen

1. Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung 1.5 EFQM Das EFQM-Modell für Excellence misst: • Aggregierte Behandlungsergebnisse (zumindest typische Ausschnitte) • Korrespondierende ökonomische Ergebnisse incl. Kostensenkungen, Erlössteigerungen Ergebnisse aus Kundensicht • Ergebnisse aus der Sicht von Patienten und Angehörigen • Ergebnisse aus der Sicht der Zuweiser • ggf. Ergebnisse aus weiteren Sichten Ergebnisse aus Mitarbeitersicht • Mittels Befragungen etc. erhobene Sicht der Mitarbeiter • Fluktuation, Beschwerden, Eigenkündigungen etc.

1. Vorstellung der vorhandenen Ansätze zur Qualitätssicherung 1.5. EFQM Ergebnisse aus der Sicht der Gesellschaft • Image etc. Aussagen zum Weg/zum Ziel • Bemühungen um eine immer bessere Führung • Politik und Strategie • Einsatz materieller Ressourcen und externe Partnerschaften • Einsatz und Weiterentwicklung der Mitarbeiter • Ausgestaltung der Prozesse

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2. Kurzbeschreibung der Ansätze und deren Wertung Übersicht über Qualitätssicherungsinitiativen in Deutschland Qualitätstransparenz BQS KTQ®/pCC JCAHO/JCI Zielgruppe/Adressaten: • Für Patienten und Angehörige Aktuell nichts Nichts keine • Für zuweisende Ärzte Aktuell nichts Nichts keine • Für Krankenversicherung Aktuell nichts Nichts keine • Für die Öffentlichkeit Aktuell nichts Nichts keine • Für Krankenhaus selbst Ja, begrenzt Kaum Anmerkungen: Anonymisierte Angaben Krankenhaus pro- Krankenhaus pro- zu Tracern; keinem be- duziert allgemeine duziert (oft erst- stimmten Krankenhaus Ausführungen; keine mals) ein großes Bün- zuzuordnen (außer für konkrete Entschei- del an Detail-Informa- das Krankenhaus selbst) dungshilfe für irgend- tionen; keine Veröffent- eine Interessengruppe lichung

2. Kurzbeschreibung der Ansätze und deren Wertung Übersicht über Qualitätssicherungsinitiativen in Deutschland Qualitätstransparenz BQS KTQ®/pCC JCAHO/JCI Aggregierte Ergebnisqualität: • Bei einzelner Krankheit Nein Nichts Nichts • Bei einzelner Behandlung Nein Nichts Nichts • Für gesamtes Krankenhaus Bei Tracer Nichts Nichts Anmerkungen: Indikatoren für Tracer Keinerlei konkrete Angaben Ergänzung möglich festgelegt (ORYX) Prozessqualität Behandlung: • Entwicklung Wenig Nichts Nichts • Umsetzung Wenig Nichts Nichts • Routine Wenig Nichts Etliche Details • Kontinuierliche Verbesserung Wenig Nichts Prozedere Anmerkung: Nicht unmittelbarer Krankenhaus stellt Unterlagen Krankenhaus stellt Gegenstand dieses zusammen; Veröffentlichung Informationen zusammen, Ansatzes ohne konkrete Angaben keine Veröffentlichung

2. Kurzbeschreibung der Ansätze und deren Wertung Übersicht über Qualitätssicherungsinitiativen in Deutschland Qualitätstransparenz BQS KTQ®/pCC JCAHO/JCI Strukturqualität: · Baulicher Rahmen Nichts Nichts Wenig · Institutioneller Rahmen Nichts Nichts Wenig · Personelle Ausstattung Nichts Nichts Wenig · Geräte und Einrichtungen Nichts Nichts Wenig · Materialeinsatz Nichts Nichts Wenig · Informationstechnologie Nichts Nichts Etliches · Externe Partnerschaften Nichts Nichts Etliches Anmerkungen: Nicht Gegenstand Vorgaben, was auszu- Krankenhaus bereitet dieses Ansatzes weisen ist, schwammig; teilweise erstmals um- daher Ausweis zumindest fangreiches Bündel an denkbar Informationen auf, keine Veröffentlichung

2. Kurzbeschreibung der Ansätze und deren Wertung Übersicht über Qualitätssicherungsinitiativen in Deutschland Qualitätstransparenz BQS KTQ®/pCC JCAHO/JCI Gesamteindruck: • Qualitätsausweis Nur intern Nein, kaum Bedingt ja • Entscheidungshilfe Nur intern Nein Etwas Anmerkungen: Interessante Über- Allein Tatsache eines Tatsache eines sicht, aber keine Zertifikats; Zertifikats echte Transparenz Qualitätsbericht ohne Aussage

2. Kurzbeschreibung der Ansätze und deren Wertung Übersicht über Qualitätssicherungsinitiativen in Deutschland 1. Qualitätstransparenz, Messbarkeit,eigentlich nicht 2. Darstellung der Strukturqualität, eigentlich nicht 3. Gesamteindruck, auch Forschung und Lehre, eigentlich nicht

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3. Vorschlag für das Universitätsklinikum Greifswald - EFQM als zentrales Managementinstrument/Mög- lichkeit bei veränderten gesetzlichen Rahmen- Bedingungen auf KTQ o. ä. reagieren zu können/ Vorbereitung für das weit verbreiteste internationale Managementinstrument JCI Erarbeitung von klinischen Leitlinien unter Angabe des EBM-Labels/ regelmäßige turnusmäßige Überarbeitung der Leitlinien Ziel für das Universitätsklinikum Greifswald 100 % (BQS).

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4. Abstimmung der notwendigen Schritte 1. Konsens in der Klinikumskonferenz (Frühjahr 2007) 2. Schaffen der Grundvoraussetzungen für EFQM: 1. Selbstbewertung - Ende 2007 / Anfang 2008 2. Schulung aller leitenden Mitarbeiter - Frühjahr/Sommer 2007 3. Nennung von Qualitätsbeauftragten jeder Klinik (Entscheidungsträger) - 2007 4. Auflegen von 2 Projekten pro Abteilung - in Bearbeitung 5. Durchführung von 8 klinikumsübergreifenden Projekten 6. Zertifizierung für Committed to excellence – Winter 2008 Schrittweise Implementierung der JCI-Standards in das Qualitätsmanagement 3. 100 % bei EQS + externe Begutachtung durch PD Stausberg in Essen 4. EBM konforme Leitlinien als EFQM Projekt Qualität als zentrales Marketinginstrument