Anästhesietechnik und Geräte Aufbaukurs Lehmann André ( Lk St. Pölten / Anästhesie )

Relaxometrie - NMT Überwachung der neuromuskulären Reizübertragung an der motorischen Endplatte beim Einsatz von Muskelrelaxantien Beginn erst nach Sedierung, jedoch vor Relaxierung Stimulation mit 40-60 mA für ca. 0,2 ms

Anwendungsorte M. adductor pollicis, stimuliert durch N. ulnaris M. flexor hallucis brevis, stimuliert durch N. tibialis posterior M. orbicularis oculi, stimuliert durch N. facialis

Formen der Stimulierung Einzelstimulierung TOF = Train Of Four: Hierbei wird eine Serie von vier Reizen mit einer Geschwindigkeit von 2 Hz abgegeben. Bei nicht depolarisierenden Muskelrelaxantien lässt sich mit zunehmender Wirkung eine Abnahme von der ersten bis zur vierten Antwort feststellen. Dieses Verhältnis (T4/T1) wird als TOF-Quotient oder TOF-Ratio bezeichnet Tetanische Stimulation (Post tetanic count – PTC) Double – Burst Stimulation

TOF ( Train Of Four )

TOF

Eine Extubation ist bei einem Quotient T4/T1 von 100% ( bzw Eine Extubation ist bei einem Quotient T4/T1 von 100% ( bzw. 90% ) möglich

BIS = Bispektraler Index

BIS Repräsentiert ein einheitliches Maß der elektrischen Aktivität des Gehirns Einheit zur Bestimmung der Narkosetiefe Dient dem Ausschluss einer Awareness (Inzidenz: 0,1 – 0,2 %)

BIS

Invos – cerebrale / somatische Oxymetrie Trendmonitor zur nichtinvasiven Überwachung der cerebralen und / oder somatischen Sauerstoffversorgung ( Messung im Gewebe – auch Organe) Neuer Vitalparameter rSO2 ( regionale Sauerstoffsättigung ) Intraoperatives Frühwarnsystem

Invos - Funktion Mittels NIRS ( Nah – Infrarot – Spektroskopie ) und spezieller Optoden wird die Sauerstoffsätigung von Gewebe in einer Tiefe von ca. 2 – 3 cm gemessen Es wird in Echtzeit die Balance zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch im Gewebe dargestellt

Invos

Invos - Indikation Alle den Kreislauf beeinträchtigenden Operationen, die potenziell zu einer Unterversorgung des Gehirns oder anderer Organe ( Leber, Niere ) führen könnten Herzchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie Beatmung, Störungen oder Krankheiten des Nervensystems Infektiöse und parasitäre Krankheiten (z.B. Sepsis) Polytrauma Postoperative Überwachung auf der Intensivstation

Invos - Nutzen Signifikante Reduzierung neurologischer Folgeschäden ( kognitive Schädigungen, Schlaganfall ) Echtzeitdaten ermöglichen früh- und rechtzeitige Intervention Keine invasive Messmethode, einfacher Einsatz Geringere Folgekosten durch Reduktion neurologischer Schädigungen

Infusions - und Blutwärmer Unerlässliches Device im Wärmemanagement der Anästhesie „Prä-venöse“ Erwärmung von Flüssigkeiten und Blutprodukten Vermeidung/Verminderung intraop. Hypothermien Variable Einstellmöglichkeiten ( Temp. 30 – 42°C ) Flow bis zu 1100 ml/min Verschiedene Techniken am Markt ( Infrarot, Konvektion)

Massivtransfusiongerät Level 1

Massivtransfusionsgerät Level 1 Highflow Wärme System für Notfall- und Schockraummanagement Massen- / Massivtransfusion Volumen von 75 – 1100 ml/min Zwei Druckkammern zum parallelen Wechsel Einfache Handhabung, schnelle Bereitstellung Massivtransfusion = Ersatz von mind. einem Blutvolumen des Pat. Durch Blut- und Blutprodukte inerhalb von 24h

MAT - Maschinelle Autotransfusion

MAT - Cell Saver Maschinelles Verfahren zur autologen Retransfusion von Blut, hierbei wird abgesaugtes Blut nach maschineller Aufbereitung dem Patienten rückgeführt Perioperativer Einsatz Verminderung von Fremdbluttransfusionen und somit einhergehende Verringerung von Transfusionszwischenfällen

MAT - Cell Saver - Aufbau Absaugeinheit - bestehend aus doppelläufigem Saugerschlauch mit zulaufendem Antikoagulans und einem Reservoir mit Vorfilter zum Auffangen von abgesaugter Flüssigkeit Saugerstärke individuell bis 0,6 bar , Hämolyse < 0,4% Antikoagulanslsg. 30.000 i.E. Heparin in 1000ml NaCl 0,9% oder bei HIT Citratlsg. Reservoir mit mind. 200ml Antikoagulanslsg. vorfüllen

MAT - Cell Saver - Aufbau Rate zw. 70 – 100 Trpf. / min oder 1 Teil Antikoagulans / 5 - 7 Teilen Wundblut Antikoagulation nötig, da sich im abgesaugten Wundblut aktivierte Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten befinden welche Thrombenbildung im Reservoir bedingen würden

MAT - Cell Saver - Aufbau

MAT - Cell Saver - Aufbau Glockensystem - zentrifugale Zellseperation Die im Reservoir gesammelte Flüssigkeit wird hierbei der Glocke zugeführt und zentrifugiert Aufteilung von aussen nach innen - Erythrozyten ca. 45 %, Buffy – Coat ( Leukozyten / Thrombozyten) ca. 1%, Rest Plasma, Gerinnungsfaktoren und andere

MAT - Cell Saver - Aufbau Für einen optimalen Hb / Hk sollte die Glocke vollständig gefüllt sein Füllung der Glocke wird durch Sensoren überwacht Glockengröße Erwachsene 125, 175, 225 ml, Kleinkinder und Säuglinge 55 und 70 ml Seperation erfolgt in drei Schritten – Füllung, Waschen, Entleerung in den Retransfusionsbeutel

MAT - Cell Saver - Aufbau

MAT - Cell Saver - Retransfusion Retransfusion über 40µm Filter Keine Druckbeutel verwenden ( Luftembolie) Bei Trennung von Pat. und Blut AB0-Test Bei hohen Umsatzraten Gerinnungskontrolle, evtl. Thrombozyten und/oder Gerinnungsfaktoren refundieren

MAT - Cell Saver - Aufbau

MAT - Cell Saver - Indikation Voraussichtlicher Blutverlust von mehr als 1000ml Herz- und Gefäßchirurgie Orthopädie Traumatologie ( v.a. Polytrauma) Mangel an Blutkonserven

MAT - Cell Saver - Kontraindikation Septische Eingriffe strikt, bei systemischer Infektion mgl. Darmperforation Tumorperationen – Ausnahme Tumorferne Operationen oder Bestrahlung des zu retransfundierenden Blutes (Bed-Side-Test) Einsatz von Knochenzement

MAT - Cell Saver - Kontraindikation Säuglinge und Kleinkinder strenge Indikationsstellung Grenzgewicht bei 10 kg damit eine relevante Transfusion durchgeführt werden kann ( Kind muss Blutverlust von 30 – 40% tolerieren )

MAT - Cell Saver - Qualitätssicherung Geringe Pumpengeschwindigkeiten verhindern schnelle Füllung der Glocke und somit einen niedrigen HK Nach Möglichkeit vom Hersteller voreingestellte Programme verwenden Der Ablauf einer MAT in der Klinik ist zu planen und zu standardisieren

MAT - Cell Saver - Qualitätssicherung Interne Transfusionsordnung unter Berücksichtigung von Richtlinien und Gesetzen (Indikation der MAT, Kompetenz des Anwenders, Standards und Abläufe) Standards – Verfahrensabläufe und Fehlerbehebung sind übersichtlich und schriftlich zu fixieren, Abweichungen vom Standard sind zu begründen

MAT - Cell Saver - Qualitätssicherung Identitätssicherung – Patientenarmband Das Sammelreservoir und der Retransfusionsbeutel sind ebenfalls mit einer Patientenetikette zu versehen Bei räumlicher Trennung von Patient und Konserve Bed-Side-Test

MAT - Cell Saver - Qualitätssicherung Dokumentation ( Name des Pat. und Anwender, Chargennummern der Verbrauchsmaterialien ) Kontrolle ( Sichtkontrolle des Retransfusionsbeutels, Blutgasanalyse des zu retransfundierenden Blutes) HK > 55% , Hb > 17g/dl , Kalium < 2,4 (Hämolyse)

Beatmungsformen Anästhesie Mandatorische Beatmung ( kontrolliert ) Augmentierende Beatmung ( assistiert ) Einseitige Beatmung Spontanatmung

Mandatorische Beatmung CMV – controlled mandatory ventilation VC-CMV – volume controlled PC-CMV – pressure controlled IPPV, CPPV – intermittend / continuous positive pressure ventilation IRV – inversed ratio ventilation

VC – CMV ( VCV ) Volumenkontrollierte Beatmung, das Tidalvolumen sowie der zeitliche Ablauf des Atemzyklus werden am Respirator eingestellt und verabreicht Der Beatmungsdruck ergibt sich aus den eingestellten Volumina sowie den pulmonalen Gegebenheiten des Pat. ( Compliance / Resistance) Konstanter Flow ( Rechteckflow )

VC – CMV ( VCV ) Tidalvolumen bzw. Minutenvolumen Frequenz Atemzeitverhältnis ( Inspiration / Exspiration) Sauerstoffkonzentration PEEP Evtl. Flowmuster und Inspirationsanstiegszeit Trigger ( dann synchronisierte / assistierte Beatmung ), sprich S-CMV, S-IPPV bzw. S-CPPV

PC – CMV ( PCV ) Druckkontrollierte Beatmung, ein am Respirator eingestellter Druck wird aufgebaut und während der gesammten Inspirationsdauer in der Lunge aufrecht gehalten Das Tidalvolumen resultiert aus eingestelltem Druckniveau,Compliance und Resistance von Atemwegen und Lunge, Inspirationsdauer und Frequenz Dezelerierender Flow ( anfänglich hoch, sinkt aber im Verlauf der Inspiration ab )

PC – CMV ( PCV ) Druckdifferenz ( z.B. Druckniveau über PEEP ) oder Pinsp ( PEEP von Pinsp abziehen um Druckdifferenz zu erhalten ) Frequenz Atemzeitverhältnis ( I : E ) Sauerstoffkonzentration PEEP Trigger ( dann synchronisierte / ass. Beatmung ) sprich S-CMV, S-IPPV bzw. S-CPPV

IPS - inspiratory pressure support inspiratorische Druckunterstützung ( IPS ), Beatmung bei der die Inspirationsluft mit einem vorgewählten Druckniveau verabreicht wird Der Pat. bestimmt Atemfrequenz, Tidalvolumen, und Atemzeitverhältnis Syn. : Pressure support ventilation ( PSV ), assisted spontaneous breathing ( ASB ), inspiratory help system ( IHS ) u. w.

IPS - inspiratory pressure support eine reine inspiratorische Druckunterstützung nur mgl. bei ausreichendem Atemantrieb des Pat., d.h. der Pat. muss triggern können Sobald der Pat. triggert strömt Inspirationsgas mit einem wählbaren Druckniveau in den Pat. Exspiration auf PEEP oder Atmosphäre

IPS - inspiratory pressure support Umschaltung auf Exspiration flow-, zeit- oder druckgesteuert Je höher die inspiratorische Druckunterstützung, desto weniger Atemarbeit muss der Pat. selbst leisten Die Druckunterstützung sollte zu angemessenem Tidalvolumen führen, i.d.R. zw. 8-15 mbar

IPS - inspiratory pressure support Inspiratorisches Druckniveau = effektive Druckunterstützung + PEEP Einstellung variiert je nach Hersteller entweder mit oder ohne PEEP

IPS - inspiratory pressure support inspiratorisches Druckniveau Trigger ( Druck 1-2 mbar unter PEEP oder Flow 2-4 l/min) Sauerstoffkonzentration Ggf. AF (definiert die Zeitdauer eines Atemzyklus) PEEP wird i.d.R. zusätzlich eingestellt