Leitlinien und GKV Ein Steuerungsmittel zur Begrenzung des Behandlungsanspruchs? Workshop ÖÄK Impulsreferat Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Mazal

Themenüberblick Der einfache Befund Die vertiefte Sicht Auswertung

Der einfache Befund

Behandlungsanspruch § 133 ASVG 2) Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden.

Richtlinien Behandlung § 31 Abs 5 ASVG Richtlinien im Sinne des Abs. 2 Z 3 sind aufzustellen: 10. über die Berücksichtigung ökonomischer Grundsätze bei der Krankenbehandlung unter Bedachtnahme auf § 133 Abs. 2. In diesen Richtlinien, die für die Vertragspartner (§§ 338 ff) verbindlich sind, sind jene Behandlungsmethoden anzuführen, die entweder allgemein oder unter bestimmten Voraussetzungen (zB für gewisse Krankheitsgruppen) erst nach einer ärztlichen Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes der Sozialversicherungsträger anzuwenden sind. Durch diese Richtlinien darf der Zweck der Krankenbehandlung nicht gefährdet werden;

Richtlinien Verschreibung § 31 Abs 5 ASVG Richtlinien im Sinne des Abs. 2 Z 3 sind aufzustellen: 13. über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen; in diesen Richtlinien soll insbesondere auch unter Bedachtnahme auf die Art und Dauer der Erkrankung bestimmt werden, inwieweit Arzneispezialitäten für Rechnung der Sozialversicherungsträger abgegeben werden können; …… durch die Richtlinien darf der Heilzweck nicht gefährdet werden;

Erstauswertung Gesetz definiert Behandlungsanspruch Richtlinien haben Verordnungscharakter Verordnung kann Gesetz nicht einschränken

Die vertiefte Sicht

Was ist ärztliche Behandlung? Behandlung lege artis Lex artis als Regeln der ärztlichen Kunst!? Standards? Guidelines? Regeln der ärztlichen Wissenschaft und Erfahrung Schulmedizin? Kunst? Wissenschaft und/oder? Erfahrung?

Auswertung I Definitionsprobleme von Standards Goldstandard ex ante Goldstandard ex post Haftungsstandard ex post Haftungsstandard ex ante Verschiedenheit der Standards Goldstandard ist generell Haftungsstandard ist situationsgebunden

Auswertung II Konkretisierung des Haftungsstandards Ex post Worst case: Haftung Ex ante Worst case: Evaluation EBM ? Quality-Management, Risk Management!

Auswertung III Wer soll definieren? Gesellschaft? Gerichte Ärzteschaft!