Borderline-Persönlichkeitsstörung Die Dialektisch-Behaviorale Therapie der Die Borderline-Persönlichkeitsstörung Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Direktor: Prof. Dr. Hohagen Dr. med. Kirstin Bernhardt

Diagnostische Kriterien der BPS nach DSM-IV 1. Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern 2. Muster an instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen (Wechsel zwischen extremer Ideali-sierung und Abwertung) 3. Identitätsstörung (ausgeprägte und andauende Instabilität des Selbstbildes)

4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Freßanfälle) 5. wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstverletzendes Verhalten 6. affektive Instabilität (ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung)

7. chronisches Gefühl der Leere 8. unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederkehrende Prügeleien) 9. vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

Leitsymptom Emotionale Dysregulation Subjektiv wahrgenommene, nicht zuzuordnende An-spannung oder aversive Erregung

Spannungskurve Anspannung Borderline-Pat. Gesunde Zeit Auslöser

DBT-relevante Verhaltensmuster Emotionale Vulnerabilität Selbst-Invalidierung, Missach- tung der eigenen Wahrneh- mung Aktive Passivität Pseudo-Kompetenz Blockierte Trauer

Prävalenz: ca. 4% ca. 80% der Betroffenen suchen therapeutische Unterstützung (Torgersen, 1998) auf Ca. 19% der psychiatrischen Patienten werden als BPS diagnostiziert

Neurobehaviorales Entstehungsmodell (nach Bohus & Haaf 2001)

Störung der Affektregulation Frühe Traumata Neurobiologische Prädisposition Störung der Affektregulation hohe Dissoziationsneigung Dysfunktionale Grundannahmen mangelhafte psychosoziale Realtitätsorientierung dysfunktionale Bewältigungsstrategien

Dialektik

Akzeptanz ↔ Veränderung Patient Therapeut

Dialektik Prinzip der wechselseitigen Beziehungen und der Ganzheit Prinzip der Polarität Prinzip des kontinuierlichen Wandels: These, Antithese und Synthese

Dialektische Spannungsbögen Akzeptanz vs. Veränderung Vertrauen vs. Misstrauen Offenheit vs. Verschlossenheit Nähe vs. Distanz Autonomie vs. Abhängigkeit

Dialektische Behandlungsstrategien 1.) paradoxes Vorgehen 2.) Einsatz von Metaphern 3.) Advokatus-Diaboli-Technik 4.) Ausdehnen („Extending“) 5.) Aktivierung des „Wissenden Zustandes“ 6.) aus Zitronen Limonade machen 7.) natürliche Veränderungen zulassen

Dialektische Grundannahmen I Die Patientinnen geben sich Mühe Die Patientinnen wollen sich ändern Die Patientinnen müssen noch mehr Anstrengung und Motivation an den Tag legen, um sich zu ändern Die Patientinnen haben zwar nicht alle ihre Schwierigkeiten selbst herbeigeführt, aber sie müssen sie trotzdem selbst lösen

Dialektische Grundannahmen II Das Leben einer suizidalen BPS-Patientin ist in dieser Form unerträglich Die Patientinnen müssen in allen rele-vanten Lebensbereichen neue Verhaltensweisen erlernen Die Patientinnen können in der Therapie nicht versagen Therapeuten von BPS-Patientinnen brauchen Unterstützung

DBT ist ein integrativer Therapiensatz!

Anwendung kognitiver und verhaltens-therapeutischer Techniken (z. B Anwendung kognitiver und verhaltens-therapeutischer Techniken (z.B. Problem-lösen, Exposition, kognitive Umstruktu-rierung, Verhaltensanalysen, Kontingenz-mangement) Elemente aus humanistischen Therapie-verfahren (z.B. Gesprächs-, Gestalt-, Hypnotherapie) Integration zen-buddhistischer Meditationstechniken Betonung der Dialektik, der Validierung und der therapeutischen Beziehung

Strukturelle Merkmale der ambulanten DBT Dauer mindestens 2 Jahre Bestandteile: Einzeltherapie, Fertig-keitentraining, Telefonberatung, Supervision mind. 150 h Einzel- und 100 h Gruppentherapie Einzel- und Gruppentherapie durch verschiedene Therapeuten wissenschaftlich evaluiert

Phasen der ambulanten DBT 1. Erlernen grundlegender Fertigkeiten „zum Überleben“ 2. Reduktion posttraumatischer Belastungsreaktionen 3. Stärkung des Selbstvertrauens und Arbeit an individuellen Zielen

Therapieziele der stationären DBT Reduktion von Suizidalität und Selbstverletzung Reduktion therapiegefährdenden Verhaltens Reduktion hospitalisierungs-fördernder Verhaltensmuster Generierung der erlernten Fertigkeiten

Voraussetzungen: Eignung/Motivation im Vorgespräch Suizidalität und Selbstverletzung im Vordergrund keine direkte Übernahme aus dem stationären Setting keine Suchterkrankung im Vorder-grund kognitive Fähigkeit

Phasen der stationären DBT Vorbereitungsphase (2 Wochen) Hauptbehandlungsphase (6 Wochen) Abschiedsphase (4 Wochen)

Vorbereitungsphase Diagnostik (SKID II) Aufklärung über Diagnose/ Behandlungs-konzept Motivationsaufbau und -klärung Aufbau der therapeutischen Beziehung Integration in den Stationsalltag Einzeltherapie, Basis-, 5-Sinne-, Achtsam-keits- und Bezugsgruppe Arbeit an Therapiezielen, Vorstellung im Team Behandlungs- und Non-Suizidvertrag

Hauptbehandlungsphase Identifikation der wesentlichen Problemverhaltensmuster Verhaltensanalyse der letzten Suizidversuche Anleitung zu Selbstbeobachtung und zu Verhaltensprotokollen Erkennen wiederkehrender Verhal-tensmuster zusätzliche Teilnahme an Körper-therapie und Fertigkeitentraining

Abschiedsphase Integration in das gewohnte soziale Umfeld Anwendung und Generierung der erlernten Fertigkeiten im Alltag Kontaktaufnahme zum ambulanten Behandlungsteam Motivation für einen bewußten Umgang mit dem Thema „Abschied“

Pharmakotherapie bei Persönlichkeits-störungen

hoher Anteil an klinischer Population hohe Achse-I-Komorbidität Pharmakotherapie erfolgt ohne klare empirische Grundlage off-label-use!! erhebl. Störungen auf interakt. Ebene: versch. Therapeuten, Probleme der Compliance und Behandlungskontinuität Festmedikation vs. Bedarfsmedikation vs. Medikation bei Krise

Psychopharmaka können die Ausprägung von Persönlichkeitsdimensionen modi- fizieren (Temperamentsvariablen) Behandlung ist symptomorientiert, nicht störungsspezifisch nur einzelne Merkmale und nicht die Ge- samtpersönlichkeit beeinflußt

handlung von PS, Pharmakotherapie Psychotherapie ist Grundlage der Be- handlung von PS, Pharmakotherapie sollte aber nicht erst bei Mißerfolg der PT bedacht werden Langzeitbehandlung v.a. wenn langan- dauernde und schwere affektive Symptome das klinische Bild prägen

Behandlungsalgorhythmen nach Wedekind Dopaminerges System Kognitiv-perzeptionelle Symptome (z.B. Mißtrauen, paranoide Ideen, Dissoziationen, seltsames, exzentrisches Denken)

2. Serotonerges System affektive Symptome (z.B. Stimmungslabilität, Angst vor Zurück- weisung, übermäßiger Ärger, chronische Leere) impulsive Symptome (zus. mit dopam. System) (z.B. Suizidandrohungen, impulsive Aggressivität Suchtverhalten, geringe Frustrationstoleranz)

Erste Wahl: Depressive Zustände: SSRI Krisen-/Anspannungszustände: Atypische Neuroleptika massive Stimmungsschwankungen: mood-stabilizer

Krisenmanagement

Notfallkoffer wirksamste Fertigkeiten zur Streßtoleranz, hierarchisch geordnet Ziel: Zeit überbrücken überall anwendbar, immer anwendbar, allein anwendbar am Anfang häufig geübt, später „Schatz“ für die Krise

Steßtoleranzfertigkeiten: sich ablenken (Aktivitäten, Unterstützen, Gedanken, Gefühle beiseite schieben) sich beruhigen mit Hilfe der 5 Sinne den Augenblick verändern (Phantasie, Sinngebung, Gebet, Meditation) an das Pro & Contra denken

Beispiel: 1. Igelball kneten (3 min) 2. Mandala ausmalen (10 min) 3. Gedanken-flic-flac (3 min) 4. Photos ansehen (4 min) 5. Hometrainer (10 min) 6. Lieblingstee zubereiten, achtsam trinken (10 min) 7. Karte einer wichtigen Person schreiben (5 min) 8. Putzen (8 min) 9. Musik hören (12 min) 10. Duschen (12 min)