Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion Federführung: Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) unter Beteiligung der folgenden Fachgesellschaften: Österreichische AIDS-Gesellschaft (ÖAIG) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Deutsche STI-Gesellschaft (DSTIG) Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) Gesellschaft für Virologie (GfV) Version 04_2012 Verabschiedung durch die AG ART Leitlinie am 22.02.2012 Annahme der aktuellen Version durch Mitgliederbeschluss der Deutschen AIDS Gesellschaft (DAIG) am 25.04.2012. Leitlinienkoordination: Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Stellbrink, Infektionsmedizinisches Zentrum Hamburg (ICH) c/o Sekretariat der Deutschen AIDS-Gesellschaft DAIG@ukb.uni-bonn.de

Auf der Basis von Surrogatmarker-studien o. Kohortendaten Graduierung Graduierung von Therapie-Leitlinien I II III Auf der Basis mindestens einer randomisierten Studie mit klinischen Endpunkten1 Auf der Basis von Surrogatmarker-studien o. Kohortendaten Nach Expertenmeinung A Eindeutige Empfehlung A I A II A III B Im allgemeinen ratsam B I B II B III C Vertretbar C I C II C III D Im allgemeinen abzulehnen D I D II D III E Eindeutige Ablehnung E I E II E III

Therapiebeginn Klinik - AI - AI - AII BII BII CIII DIII - BII - CII CD4+ T-Lymphozyten/µl Zusatzkriterien* Therapie- empfehlung HIV-assoziierte Symptome und Erkrankungen (CDC: C, B), HIV-Nephropathie, HAND Alle Werte - AI Asymptomatische Patienten (CDC: A) < 200 - AI 200-350 - AII 350-500 gegeben BII nicht gegeben BII >500 gegeben CIII nicht gegeben DIII Akutes retrovirales Syndrom mit schwerer/lang dauernder Symptomatik Alle Werte - BII Asymptomatische/ gering symptomatische Serokonversion Alle Werte - CII

Zusatzkriterien für die Therapieeinleitung Schwangerschaft Alter >50 Jahre HCV-Koinfektion Therapiebedürftige HBV-Koinfektion Hohes kardiovaskuläres Risiko (Framingham-Risiko >20%/10 J.) Absinken der CD4+-Zellzahl Plasmavirämie >100.000 Kopien/mL Reduktion der Infektiosität

Bewertung einzelner Substanzen Hauptkriterien Vergleich mit therapeutischem Standard in randomisierten Studien über mindestens 96 Wochen Unterschiede in Wirksamkeit, Toxizität und Resistenzentwicklung Anwendungseinschränkungen (z.B. CD4 bei NVP, HLA-B*5701 bei ABC) Pharmakologische Vorteile (Koformulierung, fehlende Nahrungsrestriktion, geringe Medikamenteninteraktionen)

Bewertung Substanzen/Kombinationen Einstufung „Empfohlen“ = Vorrangige/s Medikament/Kombination für die Primärtherapie. Es können Einschränkungen im Detail gemacht werden. „Alternative“ = Mögliche Verwendung, falls eine der empfohlenen Optionen nicht sinnvoll erscheint oder nicht in Frage kommt. „Nicht empfohlen“ = vertretbare Alternative in Einzelfällen, die Verwendung soll begründet erfolgen. „Kontraindiziert“ = Verwendung ist nicht oder allenfalls in sehr sorgfältig begründeten Einzelfällen vertretbar.

Substanzwahl Efavirenz** NNRTI Nevirapin*** Rilpivirin**** Atazanavir/r Tenofovir + Emtricitabin Darunavir/r Abacavir + Lamivudin* + PI/r Lopinavir/r Tenofovir + Lamivudin Fosamprenavir/r Saquinavir/r Raltegravir INI empfohlen * nur für HLA-B*5701-Negative; Cave: evtl. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, virologisch leicht unterlegen ** nicht bei Schwangerschaft und Frauen mit Kinderwunsch *** Cave: Hepatotoxizität erhöht bei Männer mit CD4+-Zellen >250,Faruen mit >400/µL **** Cave: Nicht bei HIV-RNA >100000 K/mL (keine Zulassung) Alternative

Substanzwahl + Kombinationspartner 1 Kombinationspartner 2 Nukleosid-/ Nukleotidkombinationen empfohlen: - Tenofovir / Emtricitabin - Abacavir / Lamivudin1 Alternative: - Tenofovir / Lamivudin Kombinationspartner 2 NNRTI (empfohlen) - Efavirenz2 - Nevirapin3 - Rilpivirin4 PI (empfohlen) - Atazanavir/r - Darunavir/r - Lopinavir/r - Fosamprenavir/r Alternative - Saquinavir/r INI (empfohlen) - Raltegravir + 1. nur für HLA-B*5701-Negative; Cave: evtl. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, virologisch leicht unterlegen 2. nicht bei Schwangerschaft und Frauen mit Kinderwunsch 3. Cave: Hepatotoxizität erhöht bei Männer mit CD4+-Zellen >250,Faruen mit >400/µL 4. Cave: Nicht bei HIV-RNA >100000 K/mL (keine Zulassung)

Therapieerfolg und Therapieversagen Therapieerfolg: Absinken der Plasmavirämie unter die Nachweisgrenze von 50 HIV-RNA-Kopien pro ml, sollte nach 3-4, max. 6 Monaten erreicht werden Überprüfung der ART bei: Abfall der HIV-RNA um weniger als 2 log10 nach vier Wochen oder HIV-RNA >50 Kopien/mL nach sechs Monaten Bestätigter Anstieg der Plasmavirämie auf >50 Kopien/mL

Resistenztestung Empfehlung Graduierung der Empfehlung Kommentare Bisher unbehandelte Patienten Primäre/ kürzliche Infektion Resistenztestung empfohlen A II Meldung an das Serokonverterregister des RKI Chronische Infektion, vor Beginn einer Therapie Wenn nicht schon vorher erfolgt Behandelte Patienten Nach erstem Therapieversagen Resistenztestung generell empfohlen vor Therapiewechsel3 Abklärung der weiteren Ursachen des Therapieversagens unerlässlich Mit umfangreicherer antiretroviraler Vorbehandlung Resistenztestung2,3 generell empfohlen vor Therapiewechsel In oder nach einer Therapiepause Resistenztestung u.U. sinnvoll, aber nicht zwingend D III Feststellung einer Reversion zum Wildtyp

Therapie bei Versagen Initialtherapie 1. Folgetherapie Weitere Folgetherapien NNRTI+ 2 NRTI Diagnose des Therapieversagens (Viruslast, CD4, Resistenztest) und Klärung der Ursachen des Therapieversagens (Adhärenz, Resistenz, Wechselwirkungen, evtl. TDM) Bei NNRTI-Resistenz: PI/r+ 1-2 NRTI +/- Etravirin* Diagnose des Therapieversagens (Viruslast, CD4, Resistenztest) und Klärung der Ursachen des Therapieversagens (Adhärenz, Wechselwirkungen, evtl. TDM, Resistenz) PI der 2. Generation, NRTI, Raltegravir, Maraviroc, Enfuvirtid, NNRTI der 2. Generation (Etravirine) ->mind. 2 gemäß Resistenztestung voll wirksame Substanzen; Hypersuszeptibilitäten berücksichtigen PI/r+ 2 NRTI Bei PI-Resistenz: NNRTI+ 2 NRTI oder Altern. PI/r + 2 NRTI Bei NRTI-Resistenz: PI/r + altern. NRTI + Raltegravir und/oder Maraviroc* INI + 2 NRTI Bei INI-Resistenz PI/r +/- NNRTI +/- NRTI*