Krankenhausplanung und Wettbewerb Dipl.-Gesundheitsökonom Andreas Götz III. Interdisziplinärer Kongress Junge Wissenschaft und Praxis Berlin, 18./19.10.2011

Disclaimer Diese Unterlage wurde von Herrn Andreas Götz erstellt; sie ist ausschließlich für die Veranstaltung am 18./19.10.2011 bestimmt. Die Verteilung, Zitierung und Vervielfältigung - auch auszugsweise - zum Zwecke der Weitergabe an Dritte ist nur nach vorheriger Absprache gestattet. Die hier zusammengestellten Texte und Grafiken wurden im Rahmen einer Präsentation eingesetzt und stellen keine vollständige Dokumentation der Veranstaltung dar.

Agenda Krankenhausplanung Status Quo Grundelemente eines liberalisierten Gesundheitssystems Krankenhausplanung unter Wettbewerb Ausgewählte Leistungsfelder Fazit und Ausblick

Näheres regelt Landesrecht Krankenhausplanung Status Quo Der Sicherstellungsauftrag für die Versorgung mit stationären medizinischen Leistungen liegt bei den Ländern Bundesländer: Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern Krankenhauspläne Investitionsprogramme KHG Abstimmung der Krankenhausplanung bei „grenzüberschreitender“ Versorgung Abstimmung der Krankenhauspläne auf die pflegerischen Leistungserfordernisse des SGB XI Einvernehmliche Regelungen mit den unmittelbar Beteiligten sind anzustreben Näheres regelt Landesrecht z.B. BayKrG Ein Krankenhaus ist bedarfsgerecht, wenn und soweit es zur Deckung des in seinem Einzugsgebiet vorhandenen Bedarfs an akutstationärer Versorgung notwendig und hierzu geeignet ist. 2 Das Krankenhaus ist geeignet, wenn es die Gewähr dafür bietet, dass es nach seinem Standort und seiner Größenordnung innerhalb des abgestuften Versorgungssystems seine ihm zugeordnete Aufgabe medizinisch leistungsfähig und wirtschaftlich wahrnehmen kann. Krankenhausplan enthält Standort, Bettenzahl, teilstationäre Plätze, Fachabteilungen sowie Versorgungsstufe Krankenhausplan kann Fachprogramme enthalten Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan Bayerischer Krankenhausplanungsausschuss

Krankenhausplanung Status Quo Im Kern handelt es sich bei der Krankenhausplanung um eine staatliche Angebotsplanung Methodik der Krankenhausplanung Prognose des zukünftigen Bedarfs 2007 2011 2012 Betten Jahr ? Hill-Burton-Formel 1. Gutachten 2. Planbetten = E x KH x VD x 100 A x 1.000 x 365 KH = Fallzahl x 1.000 Einwohner Expertise zur Prognose der zukünftigen Inanspruchnahme Berücksichtigung von Demographie, Morbidität, Verweildauerentwicklung, … Rechtsfolgen der Aufnahme in den Krankenhausplan KH GKV Ministerium Anspruch auf Fördermittel „Fingierter“ Versorgungsvertrag E= Einwohner; KH= Krankenhaushäufigkeit; VD = Ø Verweildauer; A = Auslastung/Bettennutzungsgrad

Medizin-technischer Fortschritt Liberalisiertes Gesundheitssystem Trotz dieser staatlichen Angebotsplanung finden sich im Krankenhausmarkt wettbewerbliche Elemente Gesetz/Politik DRG-Einführung Mindestmengenregelungen (?) Fachprogramme …. „Kontrahierungszwang“ Entgeltverhandlung (Einflussnahme auf Leistungsspektrum) …. sektorenübergreifend Wettbewerb im Krankenhaus-markt Krankenkassen Patienten Steigendes Gesundheitsbewusstsein Information, Transparenz … Urteil L 7 KA 77/08 KL Urteil vom 17.08! Verdrängung. Verbünde, Konzentration Medizin-technischer Fortschritt Med.-techn. Innovationen z. B. Großgeräte Telemedizin ….

Versicherungsvertrag Liberalisiertes Gesundheitssystem Ein wettbewerblich orientiertes Gesundheitssystem umfasst Wettbewerb auf allen Interaktionsebenen Patienten Versorgungsvertrag Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern Keine Verpflichtung zum Abschluss eines Vertrages („selektives Kontrahieren“) Vertragsinhalte in Verantwortung der Akteure Preis und Menge Weiteres Neue Vergütungsmodelle? Versicherungsvertrag mit Wettbewerb um Versicherte Behandlungsvertrag mit Wettbewerb um Patienten GKV PKV Krankenkassen Versorgungs- vertrag mit Wettbewerb um Leistungsverträge Leistungserbringer Wie kann in einem liberalem Gesundheitssystem eine institutionelle und organisatorische Lösung aussehen, wenn infolge zu geringer Nachfrage eine stationäre Kapazitätsvorhaltung nicht (ausreichend) erfolgt? Dezentrale Steuerung der Interaktion der Akteure Interaktionsordnung: Wettbewerbsordnung, Rahmen Individualprinzip (mündiger Bürger) Haftungsprinzip Wettbewerb als Such- und Entdeckungsverfahren Quelle: Darstellung in Anlehnung an Cassel

(Normative) Festlegung Krankenhausplanung unter Wettbewerb Eine Aufteilung der stat. Krankenhausleistung und individuelle Vertragsverhandlungen ermöglichen mehr Wettbewerb „Trennung“ der stat. Krankenhausleistungen (Normative) Festlegung Detailtiefe der Klassifikation der Leistungen (MDC, Basis-DRG, DRG, OPS, ICD) Zuordnung der Krankenhausleistungen zu einem Bereich „Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern“ Entfernung in km Fahrtzeiten des Individualverkehrs (PKW) Fahrzeiten des öffentlichen Verkehrs Demographische, soziale und ökonomische Patientenfaktoren Nicht-Notfälle Dringlichkeit: Keine Dringlichkeit, Wartezeit möglich Planbarkeit: Hohe Planbarkeit „Aufnahmeart“: „Normal“ Zugangsweg: Selbständig Notfälle Dringlichkeit: Keine Wartezeit möglich Planbarkeit: Wenig Planbarkeit „Aufnahmeart“: „Notfall“ Zugangsweg: NAW, RTW, etc. Zugangsindikatoren Keine Krankenhausplanung Vertragsverhandlung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Freie Preisgestaltung Grundsätzliche Behandlung von Notfällen Definition der „Sicherstellung“ Prüfung nach Verhandlungsrunden  Eingriff Quelle: Leber et al (2007), Kortevoß/ Kraft (2011), Platzköster et al (2011)

Krankenhausplanung unter Wettbewerb Über Ausschreibungen kann die medizinische Versorgung mit Notfallleistungen durch die Länder sichergestellt werden GKV PKV Krankenkassen Ministerium Monitoring der stationären Versorgungsstrukturen Überwachung und Kontrolle der definierten Zielgrößen Normative Festlegung z. B. Erreichbarkeit der Krankenhäuser Mindesthilfsfristen … Bei Unterschreitung: 1 Ausschreibung Sicherstellungszuschlag 2 Verhandlung Öffentliche Ausschreibung Zuschlag erhält der Leistungserbringer, der die Leistung zu niedrigsten Kompensationsforderungen anbietet Vergabe für definierten Zeitraum Nach Ablauf, erneut „freie Verhandlung“ zwischen den Leistungserbringern „Fondslösung“ Sicherstellungszuschlag, der zusätzlich gewährt wird „Subvention“, die Einfluss auf die Allokation über den Markt nimmt Krankenhäuser

Ausgewählte Leistungsfelder Vorgehen Auswahl bestimmter Krankenhausleistungen 1 Varizenchirurgie: Zuordnung der relevanten DRGs Kurz-Analyse der § 21-Daten ausgewählter Krankenhäuser Herzchirurgie: Nutzung der Ergebnisse des Herzberichts Analyse des Versorgungsangebots 2 Analyse der Krankenhäuser in Bayern hinsichtlich des Angebotes der ausgewählten Leistungsspektren Krankenhausverzeichnis Internetsuchportale Qualitätsberichte der Krankenhäuser … Visualisierung 3 Überführung in Straßenkarten Erstellung von Fahrtzeitzonen Identifikation der Versorgungsituation

Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern Ausgewählte Leistungsfelder In Bayern kann innerhalb von 20 Minuten ein Krankenhaus mit dem Angebot der Varizenchirurgie erreicht werden Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern Ergebnisse Einordnung im DRG-Katalog: F39A: „Unterbindung und Stripping von Venen mit beidseitigem Eingriff oder Ulzeration oder äußerst schweren oder schweren CC“ F39B: „Unterbindung und Stripping von Venen ohne beidseitigen Eingriff, ohne Ulzeration, ohne äußerst schwere oder schwere CC Fälle [2009]: Bayern: 16.929 (0,66% aller DRG-Fälle) Deutschland: 84.678 (0,49% aller DRG-Fälle) Bedeutung in Krankenhäusern Anteil am Krankenhausbudget (Casemix- Punkte) in ausgewerteten Krankenhäusern 0,07%-0,17% (Ø 0,12%) Anteil „Nicht-Notfälle“ 83,33%-100% (Ø 92,08%) Krankenhaus mit Angebot Varizenchirurgie Fahrzeitenzone 20 Min. Region Erreichbarkeit > 20 Min Quelle: Eigene Recherchen, Statistisches Bundesamt (2010), Statistisches Bundesamt (2011), Microsoft MapPoint

Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern Selektives Kontrahieren Ausgewählte Leistungsfelder Die Effekte des selektiven Kontrahierens können im Rahmen einer Versorgungsforschung untersucht werden Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern Selektives Kontrahieren Krampfaderoperationen mit hohem Potenzial der ambulanten Leistungserbringung In Ballungsgebieten hohe Versorgungsdichte (sowie hohe ambulante Versorgungsdichte) Selektives Kontrahieren und freie Preisgestaltung ermöglicht wettbewerbliche „Strukturbereinigung“ Krankenkassen: Attraktive Angebote für Versicherte Nicht nur Preis- sondern auch Qualitätswettbewerb Hebung von Einsparpotenzial Krankenhäuser: „Wettbewerbliche“ Bereinigung des Leistungsangebots Positionierung als ausgewählter Vertragspartner Krankenhaus mit Angebot Varizenchirurgie Fahrzeitenzone 20 Min. Region Erreichbarkeit > 20 Min

Versorgungsangebot Herzchirurgie Bayern Ausgewählte Leistungsfelder Die vorliegende Versorgungsanalyse zur Herzchirurgie würde eine Evaluation der Auswirkungen ermöglichen Versorgungsangebot Herzchirurgie Bayern Ergebnisse Notfalloperationen: 11,6% aller Herzoperationen 26,1% aller Sterbefälle 2008 entfielen auf ischämische Herzkrankheiten, Klappenkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, angeborene Fehlbildungen 12 Herzchirurgische Zentren (Deutschland: 80) „Eigenversorgungsgrad“: 94% Operationsarten Eingriffe 2009 Koronarchirurgie 7.297 Klappenchirurgie 3.523 Thorakale Aortenchirurgie 928 Korrektur/ Pallation angeborener Herzfehler 1.004 Andere kardiale Eingriffe 602 Im-/ Explantation Herzunterstützungssysteme 328 Schrittmacher/ ICD 3.275 weitere extrakardiale Eingriffe 4.675 Herzchirurgisches Zentrum Fahrzeitenzone 60 Min. Region Erreichbarkeit > 60 Min Quelle: Eigene Recherchen, Bruckenberger (2010)

Versicherungsvertrag Fazit und Ausblick Die skizzierte Neuordnung der Krankenhausplanung setzt mehr Freiheiten auf den anderen Vertragsebenen voraus Abschaffung der dualen Finanzierung Geltungsbereich des Wettbewerbsrechts 1. Patienten 2. 3. Aufhebung des Einheitsbeitragssatzes Krankenhausindividuelle Beitragssätze Selbstbehalttarife Kostenerstattungstarife Versicherungsvertrag mit Wettbewerb um Versicherte Behandlungsvertrag mit Wettbewerb um Patienten 2. GKV PKV Krankenkassen Versorgungs- vertrag mit Wettbewerb um Leistungsverträge Leistungserbringer Wahlfreiheit Möglichkeit als Selbstzahler Leistungen nachzufragen Transparenz (Verträge, Preise, Qualität) 1. 3.

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