Vorlesung 03.05.2011 Querschnittsbereich Rehabilitation I Medizinsoziologische Aspekte der Rehabilitation am Beispiel von Patienten mit koronarer Herzkrankheit Prof. Dr. Johannes Siegrist Institut für Medizinische Soziologie

Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, mit deren Hilfe körperlich, geistig und seelisch behinderte Menschen in die Lage versetzt werden, ihre Fähigkeiten und Kräfte zu entfalten und in das gesellschaftliche Leben integriert zu werden. Diese Maßnahmen gliedern sich in medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation, wobei die Übergänge zum Teil fließend sind. Ein wesentliches Ziel der sekundären und tertiären Prävention und Rehabilitation besteht darin, chronisch Kranke zu Experten ihrer Krankheit zu machen, d.h. ihre Kompetenzen und Motivation zu autonomem Umgang mit der Krankheit (Selbsthilfe) zu stärken. Förderung von Selbstwirksamkeit spielt dabei eine wichtige Rolle, ebenso die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen.

Medizinische Rehabilitation ist auf chronifizierte Krankheitsverläufe ausgerichtet ergänzt bzw. ersetzt akutmedizinisch-kurative Interventionen wendet übende und verhaltensändernde Maßnahmen an zielt auf Wiederherstellung von Funktions- und Erwerbsfähigkeit wird durch Maßnahmen der Nachsorge (Nahtlosigkeit und Kontinuität) ergänzt erfolgt stationär, teilstationär oder ambulant (Nachsorge: wohnortnah-ambulant)

Rentenarten Regelaltersrente: ab 65. Lebensjahr + allg. Wartezeit 5 Jahre ab 67. Lebensjahr (schrittweises Anheben ab 2012) Vorgezogene Altersrenten Rente für langjährig Versicherte Renten wegen Arbeitslosigkeit und Altersteilzeit (ab 58 J.) (endet 2012) Rente für Frauen (ab 60 J.) (endet 2012) Renten wegen Erwerbsminderung: Invalidität (Zugangskriterien verschärft)

Die Frühberentungspolitik in Deutschland Hintergrund: Hineindrängen starker Geburtsjahrgänge in den Arbeitsmarkt (Anfang 1980er Jahre) Verschiedene gesetzliche Maßnahmen zur Arbeitsmarktentlastung durch Frühberentung (v.a. Renten wegen Arbeitslosigkeit und Altersteilzeit G. Naegele: „Große Koalition der Frühberentung“ durch Politik, Arbeitgeber und Gewerkschaften Umsetzung z.T. als Instrument innerbetrieblicher Rationalisierung Problemdruck durch finanzielle Lasten  sozialpolitische Umsteuerung nach 2000

Gesetzliche Regelungen zu Frührenten Seit 01.01. 2001: Erwerbsminderungs-Reformgesetz in Kraft Verschärfung der Zugangskriterien; Abschaffung BU- EU- Renten Gestufte EM-Rente: -       volle EM: <3 St. täglich arbeitsfähig; -       teilweise EM: <6 St. täglich arbeitsfähig Befristete Gewährung von EM-Renten (Prüfung innerhalb von 3 Jahren) Stärkere Nutzung medizinischer Rehabilitationsleistungen vor Annahme eines Neuantrags.

Auswirkungen des EM-Reformgesetzes Finanzielle Einschränkungen bei teilweiser EM (ca. ¼ weniger als bei BU-Rente) Straffes sozialmedizinisches Begutachtungsverfahren: Würdigung von Einschränkungen und Ressourcen beruflicher Leistungsfähigkeit; nachrangige Bewertung von Arbeitsmarktaspekten Erhöhte Ablehnungsquoten bei Neuanträgen (z.B. bei BFA 35-50%). Trotz Rückgang der Anzahl von EM-Renten: relevanter Anteil von ca. 17% an allen Renten. Dabei starker Schichtgradient: <20% Arbeiter RV, 13% Angestellten RV.

Erwerbsquoten der 55-64 -Jährigen nach Qualifikation und Geschlecht, Deutschland 2004 Frauen Männer Ziel Stockholm Quelle: Bosch G, Schief S: Politik für ältere Beschäftigte oder Politik für alle? IAT-Report 2005-04. Gelsenkirchen 2005

Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit bzw. Wiederaufnahme der Arbeit Wichtige Einflussfaktoren: Schweregrad der Krankheit / Behinderung Therapieerfolg und -adhärenz Psychosoziale Faktoren (z.B. Motivationslage, Depressivität) Opportunitäten des Arbeitsmarkts Qualität der Arbeit (chronische Arbeitsbelastungen)

Qualität der Arbeit und Gesundheit: Gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen Lärm Physikalische und chemische Noxen Körperliche Schwerarbeit Schichtarbeit mit Nachtarbeit Akkordarbeit Arbeit, die Ausdauer und Schnelligkeit erfordert Arbeitsplatz mit Mehrfachbelastungen

Qualität der Arbeit und Gesundheit: Gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen Zunehmende Bedeutung psychischer und sozialer Belastungen in der modernen Arbeitswelt, v.a. starker Zeitdruck Arbeitsverdichtung Über- / Unterforderung Überstunden / unregelmäßige Arbeitszeiten Arbeitsplatzunsicherheit unfreiwilliger Arbeitsplatzwechsel stagnierende Erwerbseinkommen

Branchen mit stark belasteten Beschäftigten Transport- und Verkehrsberufe Baugewerbe Montagetätigkeit Metallindustrie Alten- und Pflegebereich einfache Dienstleistungsberufe (Reinigung, Bedienung, Callcenter etc. ) Erziehungs- und Beratungsarbeit Land- und Forstwirtschaft Berufe in Wechselschicht mit Nachtarbeit Berufe mit starker Lärmexposition

Langjährige Arbeit (Ø 16 Jahre) in Berufen mit hoher psychosozialer Belastung und Risiko der Erwerbs- unfähigkeit im Alter von 40 bis 59 Jahren (N= 298.520 ; BfA, LVA, KnV) Männer Frauen 0.79 1.00 1.26 1.58 2.00 2.51 0.79 1.00 1.26 1.58 2.00 2.51 Effekt (Odds Ratio und 95% KI) Effekt (Odds Ratio und 95% KI) Kontrolle für Alter, Zeit unter Risiko, RV-Träger, Bildung, Einkommen, körperliche Arbeitsbelastungen, Schichtarbeit Quelle: N. Dragano (2007), Arbeit, Stress und krankheitsbedingte Frührenten. VS Verlag

Handlungsbedarf für die Rehabilitation Optimierung medizinischer Reha-Maßnahmen Kontinuität und Differenzierung von Therapieangeboten (u. a. Fokus auf Beschäftigungsfähigkeit) partizipative, aktive Mitarbeit chronisch Kranker (Adhärenz, Gesundheitsverhalten) Resourcenstärkung (Skills-Training, Stressbewältigung, Selbstwirksamkeit, sozialer Rückhalt) Stärkere Verzahnung medizinischer und beruflicher Rehabilitation Versorgungskette stationär-teilstationär-ambulant interprofessionelle Kooperation (einschl. Betriebsärzte, Arbeitgeber, Versicherungsträger

Stressbewältigung als Aufgabe der Rehabilitation: Stärkung von Ressourcen Leistungsvorteile älterer Beschäftigter: Effiziente und zielgerichtete Informationsverarbeitung Ganzheitliche Problemsicht, sorgfältiges Nachdenken Lebenserfahrung, Weisheit Fehlervermeidung, breiteres Problemlösungsrepertoire Stärkeres Engagement, betriebliche Bindung Diese Leistungsvorteile werden bei anspruchsvollen Tätigkeiten deutlicher sichtbar und bleiben länger erhalten als bei einfachen Tätigkeiten

Maßnahmen einer gesundheits- und altersgerechten Arbeit Einführung von Mischarbeit Begrenzte Exposition (z.B. Nachtschicht, Gruppenakkord, Lärm) Arbeitszeitkonten (Teilzeitarbeit) Verstärkter Einsatz technischer Mittel Personalentwicklung (Requalifizierung) Arbeitsplatzsicherheit bzw. Vermeidung von Statusverlust Kompensierende Lohndifferenziale Bonussysteme (Betriebstreue)

Koronare Herzkrankheit und Depression „Bis zum Jahr 2020 werden Depression und Koronare Herzkrankheit weltweit die führenden Ursachen vorzeitigen Todes und durch Behinderung eingeschränkter Lebensjahre sein.“ (Murray & Lopez, 1996)

Umfang des Problems Pro Jahr in Deutschland ~ 270.000 Herzinfarktereignisse; davon ~ 35% tödlich ~ 130.000 AMI-Patienten stationär behandelt ~ 100.000 AMI-Patienten mit Reha-Maßnahmen AMI: Todesursache Nr. 1 bei Männern 45-65 Jahren Todesursache Nr. 2 bei Frauen 45-65 Jahren Berufliche Wiedereingliederungsrate im erwerbsfähigen Alter variiert zwischen 50 und 80%

Entwicklungstrends der koronaren Herzkrankheiten Rückgang der altersadjustierten Inzidenz der KHK (Kompression der Morbidität?) KHK bei beiden Geschlechtern stark altersabhängig Sowohl subklinische wie manifeste KHK mit ausgeprägtem sozialen Gradienten KHK als häufigste Todesursache bei Männern ab einem Alter von 45 Jahren, bei Frauen ab 75 Jahren Rückgang der Letalität der KHK durch akutmedizinische und präventive Fortschritte

Veränderbare Risiko- und Schutzfaktoren der KHK INTERHEART Study (S Veränderbare Risiko- und Schutzfaktoren der KHK INTERHEART Study (S. Yusuf et al., Lancet 304 (2004), 937) Risikofaktoren Odds ratio  Apo-B / Apo-A1 3.2 Rauchen 2.9 Hypertonie 1.9 Diabetes 2.4 Übergewicht 1.6 Psychosozialer Stress 2.7 Schutzfaktoren Odds ratio Obst und Gemüse 0.70 körperliche Aktivität 0.85 (mäßiger Alkoholkonsum 0.91) Σ PAR Frauen: 90% Männer: 94%

Wichtigste soziale & psychische Einflussfaktoren auf Entstehung und Verlauf der KHK Niedrige soziale Schichtzugehörigkeit Chronische sozio-emotionale Belastungen (Beruf, Familie, chronifizierte Lebensereignisse) Mangelnder sozialer Rückhalt Feindseligkeit / übersteigerte Verausgabungsneigung Depressivität / vitale Erschöpfung

Warum sind psychosoziale Risikofaktoren für ärztliches Handeln in der Kardiologie wichtig? Psychosozialer Stress… erhöht das Risiko manifester kardiovaskulärer Ereignisse in signifikanter Weise (‚Risikoverdoppelung‘) kommt bei Patienten in der Kardiologie häufig vor (z. B. theoriebasierter Arbeitsstress: Prävalenz 10-30%) kann sich hinter kardialen Beschwerden verbergen verringert/verzögert Arztbesuch und verringert Therapie-Adhärenz interagiert mit etablierten somatischen und verhaltensgebundenen Risikofaktoren

Kardiovaskuläre Mortalität nach erstem Myokardinfarkt in Abhängigkeit vom Ausmaß depressiver Störung Lesperance F et al, Circulation 2002

Is marriage worse than work? (For women) A follow-up study of 292 female heart patients in Stockholm Marital Stress Work stress RR* For new events RR* For new events 2.9 2.8 2 2 1.7 (NS) 1.3 (NS) 1 1 1 1 Low Moderate Severe Low Moderate Severe * Adjusted for age, diagnosis, SBP, DM, smoking, lipids and estrogen status. Orth-Gomér et al. JAMA 2000;284:3008-14.

Abhängigkeit des Restenosierungsrisikos nach PTCA von Overcommitment und medizinischen Risikofaktoren (n = 106 Männer, 6 Monate follow up)* *erwartete Wahrscheinlichkeiten basierend auf logistischem Regressionsmodell Quelle: L. Joksimovic et al. (1999) Int J Behav Med 6: 356 - 69

Kumulative Reinfarktinzidenz in Abhängigkeit von Job strain (N=971 Männer und Frauen (35-59 Jahre) nach Erstinfarkt) Quelle: Aboa-Éboulé C et al. (2007) JAMA 298: 1652-1660

Soziale Isolation und Koronarsterblichkeit nach 12 Monaten nicht allein lebend allein lebend Quelle: Case et al. (1991), JAMA, 267: 515-519.

6-Monate-Mortalität nach AMI nach Umfang sozialen Rückhalts (N=194) 1 2 und mehr Anzahl vertraute Personen: Quelle: Berkman LF(1995): The role of social relations in health-promotion. Psychosomatic Medicine 57 3, pp. 245–254.

Anforderungen an wirksame Rehabilitation Anforderungen an Therapeuten Biopsychosoziales Modell der KHK Verhaltensmedizinisch begründete Programme Kontextbeeinflussung (Partner, Arbeitsplatz) Kontinuität, Nach- haltigkeit Interdisziplinäre Teamarbeit/ Fort- und Weiterbildung Koordination der Versorgung Vermehrte Eigeninitiative Nutzung von Gruppen u.a. Präventionsangeboten Anforderungen an Patienten

San Francisco Lifestyle Heart Trial (Ornish et al., 1990) Interdisziplinäres Team mit persönlicher Kontinuität Intensive Gruppenarbeit (2 mal pro Woche à 4 Stunden) Komprehensives Programm der Lebensstiländerung: Streng vegetarische Diät Tägliches Stressmanagement und Yoga Verzicht auf Rauchen Sozio-emotionaler Rückhalt Ergebnisse nach 12 Monaten: Leichte Regression der Koronarsklerose Signifikante Senkung von Angina pectoris Niedrige Lipidwerte Verbesserte Lebensqualität

Ergebnisse der quantitativen Koronarangiographie im San Francisco Lifestyle Heart Trial Kontroll- gruppe (N = 15) Inter-ventions- gruppe (N = 20) Quelle: Ornish et al. (1998), JAMA, 280: 2001.

Phasenkonzept der Intervention nach Herzinfarkt: Problembereiche I Akutmedizinische stationäre Behandlung Probleme: - vorstationäre und stationäre Letalität - Prähospitalzeit II Stationäre Reha-Maßnahme Probleme: - Indikation, Inanspruchnahme - Wirksamkeit (v.a. > 6 Monate) II Ambulante Nachsorge Probleme: - Inanspruchnahme* - Konzeptionund Qualität *allerdings: z. Z. ca. 6000 Herzgruppen mit ca. 120.000 Patienten bundesweit

Anschlußheilmaßnahme nach akutem Myokardinfarkt Gesetzlich geregeltes Verfahren unmittelbar nach Krankenhausentlassung (<2 Wochen) Indikationsstellung durch KH-Ärzte; Dauer stat. Reha i.d. R. bis 3 Wochen stationäre, teil-stationäre und ambulante Rehabilitationsleistungen Finanzierung durch RV und GKV; Zuzahlungsregelungen für Versicherte Entgeltfortzahlung durch Arbeitgeber (6 Wochen) und Krankengeld durch KV Zielsetzung der RV: berufliche Rehabilitation (50-80%)

Anschlußheilmaßnahme nach akutem Myokardinfarkt (Forts.) Stationär v.a. bei schwerer Krankheit, Komplikationen, Ko-Morbidität 4 Säulen: Bewegung, Ernährung und Gewicht, Raucherentwöhnung, Stressreduktion Bisher begrenzter Wirksamkeitsnachweis bezüglich Mortalitäts- u. Reinfarktsenkung sowie langfristiger Risikofaktorensenkung Kaum relevante Qualitätsunterschiede zwischen stationärer und ambulanter Rehabilitation Entwicklungsbedarf bezüglich interprofessioneller Kooperation und Kosteneffizienz Optimierung der Nachsorge (Herzgruppen: von GKV finanziert)

Kontinuität, Nachhaltigkeit Projekt Internistische Nachsorge (M Kontinuität, Nachhaltigkeit Projekt Internistische Nachsorge (M. Karoff et al., Z Kardiol 89, 2000, 1) Programm: 2 Tage pro Woche während 6 Wochen im Anschluss an stationäre Reha: Programmfortsetzung und stufenweise berufliche Wiedereingliederung Evaluation: IG KG Wiedereingliederungsquote 70% 53% Anteil EU-Renten nach 2 Jahren 5,5% 24% N = 219 LVA-Versicherte nach AMI (2-Jahres-follow up)

Schlussfolgerungen Am Beispiel der KHK wurde die Notwendigkeit einer fächerübergreifenden / interdisziplinären (biopsychosoziales Modell!) auf Verhaltensänderung bezogenen (verhaltensmedizinische Grundlagen!) Auf Kontinuität und Nachhaltigkeit ausgerichteten (wohnortnahe Nachsorgeprogramme!) Rehabilitation verdeutlicht. Diskussion der Folgerungen für die Aus-, Fort- und Weiterbildung, für Indikation und Behandlungspfade, Struktur und Finanzierung der Krankenversorgung

Literaturhinweise Albus C, Siegrist J: Primärprävention – Psychosoziale Aspekte. Zeitschrift für Kardiologie 94 (Suppl 3), 2005: 105-112. de Backer G et al: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Suppl 1), 10, 2003: 1-78. Clark AM et al.: Socioeconomic status and cardiovascular disease: risk and implications for care. Nature Reviews Cardiology 2009. DOI: 10.1038/nrcardio.2009.163 Rozanski A. et al.: The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice. Journal of the American College of Cardiology Foundation 45 (5), 2005: 637-51. Siegrist J: Psychosoziale Balance. In: U. Nixdorff (Hrsg.) Check-Up-Medizin. Stuttgart: Thieme. 2009. S. 323-332.