Krankenhausinfektionen M. Kresken

Definition Krankenhausinfektion Infektionen, die von Patienten während ihres Krankenhausaufenthaltes erworben werden Andere Bezeichnungen: nosokomiale Infektion (nosokomeion = Krankenhaus), Hospitalinfektion, Infektionshospitalismus, infektiöser Hospitalismus Treten sekundär als Komplikation der im Krankenhaus behandelten Grundleiden auf M. Kresken

Definition Krankenhausinfektion Als nosokomiale Infektion bezeichnet man jede durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion, die in kausalem Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt steht, unabhängig davon, ob Symptome bestehen oder nicht. Nosokomiale Erreger sind also Erreger von Krankenhausinfektionen. M. Kresken

Prävalenz und Bedeutung Häufigste Komplikation medizinischer Behandlung in Industrieländern NIDEP-Studie (nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention, 1995) im Mittel bei 3,5% der Patienten (525.000 von 15 Mio. im Krankenhaus behandelten Patienten) Verursachte Kosten ca. 1,5 Mrd. Euro pro Jahr Deutsche Nationale Punkt-Prävalenzstudie (DNPP) in 2011 (41 539 Patienten aus 132 Krankenhäusern): 6,1% USA: 5-10% (zusätzl. Kosten von ca. 5 Mrd US$) Schwerpunktkrankenhäuser 10% (Intensivpflegepatienten 15-20%; NDPP 2011: 18,6%) M. Kresken

Nosokomiale Infektionen M. Kresken Gastmeier & Geffers. (2008) DMW 133: 1111-1115

Häufigste nosokomiale Infektionen NDPP-Studie in 2011 M. Kresken

Device-Assoziation von NI für Pneumonien, Harnweginfektionen und Primäre Sepsis NDPP-Studie in 2011 M. Kresken

Häufigste Erreger bei Patienten mit NI NDPP-Studie in 2011 M. Kresken

Häufigkeit der Erreger nosokomialer Infektionen (%) NIDEP-Studie in 1995 Bakterien HWI PNE UAW OWI TWI SEP gesamt Escherichia coli 40,5 5,2 4,7 10,6 7,7 13,2 22,40 Enterokokken 19,8 8,6 20,9 11,8 15,4 14,75 Staphylococcus aureus 3,2 13,8 11,6 22,4 23,1 15,8 11,11 Koagulase-negative Staphylokokken 4,5 7,1 34,2 8,01 Pseudomonas aeruginosa 5,4 15,5 16,3 7,65 Klebsiella sp. 4,1 7,0 3,5 11,5 10,5 6,01 Pilze 5,9 12,1 2,6 HWI, Harnwegsinfektionen; PNE, Pneumonie; UAW, Bronchitis & sonst. untere Atemwegsinfektionen; OWI, oberflächlich Wundinfektionen; TWI, tiefe Wundinfektionen; SEP, Sepsis M. Kresken

Bakterien als Erreger nosokomialer Infektionen Zumeist fakultativ pathogen (opportunistische Bakterien) Häufig resistent gegen zahlreiche Antibiotika Krankenhausflora („Hauskeime“) Resistenzmuster der Bakterien reflektieren die oft unterschiedlichen Regeln des Antibiotikaeinsatzes in Krankenhäusern M. Kresken

Pilze als Erreger nosokomialer Infektionen Zumeist Candida-Arten Treten generell bei abwehrgeschwächten Patienten und gehäuft bei Neutropenie auf M. Kresken

Infektionsquellen Patienteneigene Flora (endogene Infektion) äußere Quellen (exogene Infektionen) M. Kresken

Infektionsquellen Endogene Infektionen Erreger aus der patientenindividuellen Normalflora Erreger aus der Krankenhausflora (Haut und Schleimhäute hospitalisierter Patienten werden nach 1-2 Tagen mit Bakterien der Krankenhausflora besiedelt) M. Kresken

Infektionsquellen Exogene Infektionen Übertragung von Erregern aus der Umgebung Meist werden Keime von Patient zu Patient durch die Hand bei der medizinischen und pflegerischen Tätigkeit übertragen. Selten ist das Personal entweder selber infiziert oder mit Keimen der Krankenhausflora besiedelt. M. Kresken

Ursachen nosokomialer Infektionen Medikotechnische Eingriffe bahnen Infektionserregern den Weg ins Körperinnere artifizielle Beatmung, Katheter, Drainagen, Sonden, zytostatische Therapie, Therapie mit Immunsuppressiva Sämtliche invasiven diagnostischen Maßnahmen tragen ein Infektionsrisiko M. Kresken

Risikofaktoren NIDEP-Studie Herz-Kreislauf-Erkrankungen Diabetes mellitus Malignome vorbestehende Infektionen und chronische Atemwegserkrankungen M. Kresken

Problem Intensivpflegepatient Nosokomiale Infektionen sind auf Intensivpflegestationen 5-10mal häufiger als auf Allgemeinstationen. Intensivpflegepatienten machen 5 bis 10% der stationären Patienten aus, weisen aber 25% aller nosokomialen Infektionen auf Häufigkeit von nosokomialen Infektionen auf internistischen und operativen Intensivpflegestationen differiert in Abhängigkeit von der Art der Erkrankungen und den angewandten Behandlungen M. Kresken

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KISS-Projekt Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System seit Januar 1997 Erfassung nosokomialer Infektionen auf (>100) deutschen Intensivstationen nach einheitlicher Methode Beatmungspneumonien, Katheter-assoziierte Sepsis, Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen M. Kresken

Alle registrierten nosokom. Infekt. KISS-Projekt Alle registrierten nosokom. Infekt. Pneumonie Sepsis Harnwegsinfektion Erreger % pro 1000 Pat.-Tage pro 1000 Dev.-Tage pro 1000 Dev.-Tage S. aureus 13,3 2,29 16,6 2,64 15,4 0,29 1,9 0,09 Enterokokken 11,0 1,91 5,8 0,93 12,1 0,22 23,5 1,07 E. coli 1,90 7,4 1,17 5,4 0,10 22,5 1,02 P. aeruginosa 9,7 1,67 11,1 1,76 3,0 0,06 0,44 Candida albicans 8,8 1,51 9,8 1,55 2,7 0,05 10,2 0,46 Klebsiella spp. 7,8 1,34 9,5 1,50 4,4 0,20 Koagulase-neg. Staph. 1,35 4,1 0,65 33,9 0,62 6,7 0,31 Enterobacter spp. 5,9 6,0 0,95 4,9 Streptokokken 3,6 0,63 5,0 0,79 2,5 0,3 0,02 Proteus ssp. 3,7 3,8 0,61 1,3 0,03 4,0 0,18 Acinetobacter spp. 0,47 0,59 0,4 Haemophilus ssp. 2,4 0,42 0,66 0,00 0,0 Serratia spp. 1,6 0,28 0,04 0,5 Citrobacter ssp. 1,2 0,19 0,6 0,01 Andere 1,63 10,0 1,58 7,6 0,14 10,3 Gesamt 100,0 17,25 15,88 1,86 4,55

Nosokomiale Infektionen M. Kresken Gastmeier & Geffers. (2008) DMW 133: 1111-1115

Bakteriämisch verlaufende Infektionen von E. coli und S Bakteriämisch verlaufende Infektionen von E. coli und S. aureus EARSS/EARS-Net, 2002-2009 (22 Länder/198 Laboratorien) Gagliotti et al. (2011) Eur Surv 16: pii 19819

Bakteriämisch verlaufende Infektionen von E. coli und S Bakteriämisch verlaufende Infektionen von E. coli und S. aureus EARSS/EARS-Net, 2002-2009 (22 Länder/198 Laboratorien) Gagliotti et al. (2011) Eur Surv 16: pii 19819

Zeitliche Entwicklung der Resistenzlage MRSA – PEG Resistenzstudie 1976 n=647 1978 n=817 1981 n=238 1990 n=1310 1995 n=962 1998 n=873 2001 n=787 2007 n=782 2004 n=841 Jahr 2010 n=744 1984 n=621 M. Kresken

Bedeutung von MRSA Längerer Krankenhausaufenthalt Höhere Therapiekosten Höhere Letalität M. Kresken

Kosten und Krankenhausaufenthalt bei Bakteriämie durch MSSA bzw. MRSA Mittlere Dauer des Krankenhausaufenthaltes bei: MSSA = 4 d MRSA = 12 d Mittlere direkte Kosten bei: MSSA = 9.661 $ MRSA = 27.083 $ Abramson et al. (1999) Infect Control Hosp Epidemiol 20: 408-11 M. Kresken

Cosgrove et al. (2003) Clin Infect Dis 36: 53-9 Letalität bei bakteriämisch verlaufenden MRSA-Infektionen Metaanalyse von 225 Publikationen 31 Studien im Zeitraum 1975-1999 3.963 Patienten mit bakteriämisch verlaufenden Infektionen 1.360 MRSA 2.603 MSSA Signifikant höhere Letalitätsrate bei MRSA-Infektionen RR = 1,42 (95% KI 1,25 – 1,63) Cosgrove et al. (2003) Clin Infect Dis 36: 53-9 M. Kresken

Maßnahmen zur Bekämpfung und Prävention nosokomialer Infektionen Betriebliche Maßnahmen Organisatorische Maßnahmen Bauliche Maßnahmen M. Kresken

Betriebliche Maßnahmen Maßnahmen bei der Therapie und Pflege der Patienten sowie bei der Reinigung Asepsis, Desinfektion, Sterilisation Reinigung Isolierung von Patienten Einsatz von Antibiotika M. Kresken

Organisatorische Maßnahmen Etablierung einer Hygienekommission Feststellung und Analyse der Ist-Situation Festlegung von Maßnahmen zur Verbesserung der Hygiene Mitwirkung bei der Planung und Beschaffung betrieblicher und baulicher Einrichtungen Mitwirkung bei der Unterrichtung des Personals in krankenhaushygienischen Fragen Für die o. g. Aufgaben sollte eine fachspezifische Arbeitsgruppe zur Verfügung stehen In großen Krankenhäusern übernimmt die Aufgabe ein Krankenhaushygieniker mit seinem Team M. Kresken

Bauliche Maßnahmen Neubauten sind nach hygienischen Kriterien zu erstellen Hygienische Gesichtspunkte bei der Sanierung von Altbauten M. Kresken

Infektionsschutzgesetz §4 Aufgaben des Robert Koch-Institut (1) Das Robert Koch-Institut hat im Rahmen dieses Gesetzes die Aufgabe, Konzeptionen zur Vorbeugung übertragbarer Krankheiten sowie zur frühzeitigen Erkennung und Verhinderung der Weiterverbreitung von Infektionen zu entwickeln. M. Kresken

Infektionsschutzgesetz § 23 Nosokomiale Infektionen; Resistenzen; Rechtsverordnungen durch die Länder (1) Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden: Krankenhäuser, Einrichtungen für ambulantes Operieren Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt, Dialyseeinrichtungen, Tageskliniken, Entbindungseinrichtungen, Behandlungs- oder Versorgungseinrichtungen, die mit einer der in den Nummern 1 bis 6 genannten Einrichtungen vergleichbar sind,. Arztpraxen, Zahnarztpraxen und Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe. M. Kresken

Infektionsprävention in Pflege, Diagnostik und Therapie Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Infektionsprävention in Pflege, Diagnostik und Therapie Reinigung, Desinfektion, Sterilisation Abfallbeseitigung Betriebsorganisation in speziellen Bereichen Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen Bekämpfung und Kontrolle M. Kresken

Sinnvoller Einsatz von Antibiotika Qualität der Infektionsdiagnostik Güte der kalkulierten Initialtherapie D. h. die Auswahl der Therapie erfolgt auf der Basis des vermuteten Erregers und der bekannten Resistenzsituation. frühestmögliche Umstellung auf eine gezielte Therapie Dabei gelten folgende Kriterien in dieser Reihenfolge: hohe Aktivität bei möglichst schmalem Spektrum und geringem „Resistenzpotential“ gute Verträglichkeit Preis Dauer der Therapie M. Kresken

Inadäquate Antibiotikatherapie Prospektive Kohortenstudie mit 2.000 Intensivpflegepatienten (Innere & Chirurgie) 655 Patienten mit ambulant erworbener oder nosokomialer Infektion 25,8% von 655 Patienten inadäquat antimikrobiell behandelt 17,1% der P. mit ambulant erworbenen Infektionen 34,3% der P. mit nosokomialen Infektionen 45,2% der P. mit nosokomialen Infektionen nach Behandlung einer ambulant erworbenen Infektion Kollef et al. (1999) Chest 115: 462-74 M. Kresken

Inadäquate Antibiotikatherapie Risikofaktor für Letalität bei kritisch kranken Patienten Letalität unter allen Patienten: 52,1% bei Patienten mit inadäquater antimikrobieller Behandlung versus 12,2% bei den übrigen Patienten der Kohorte (RR 4,26; p<0,001) Letalität unter den Patienten mit Infektionen: 42% bei Patienten mit inadäquater antimikrobieller Behandlung versus 17,7% bei Patienten mit adäquater antimikrobieller Behandlung (RR 2,37; p<0,001) Logistisches Regressionsmodell: Wichtigster unabhängiger Risikofaktor für die gesamte Kohorte - inadäquate antimikrobielle Behandlung (OR 4,27; p<0,001) Kollef et al. (1999) Chest 115: 462-74 M. Kresken