Instand-Ringversuch Frühjahr 2003 Winfried Gassmann Tel 0271-231-2265 Fax 0271-231-2261 w.gassmann@marienkrankenhaus.com www.marienkrankenhaus.com
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Vorgehen bei dieser Powerpoint-Präsentation Zum einen werden die Ergebnisse vorgestellt. Andererseits versuche ich mit Mikroskopie-Fotos der Ringversuchspräparate darzulegen, wie die Diagnosen zustande kommen.
Ringversuch Jeder Teilnehmer erhielt Knochenmarks-Ausstriche von zwei Patienten. Alle Teilnehmer erhielten einen Ausstrich eines Patienten mit megaloblastärer Anämie (Probe 1) Als zweites Präparat erhielten 98 Teilnehmer ein CMML-Präparat (Probe 2) Die anderen 28 erhielten ein RARS-Präparat (Probe 4)
Probe 1: Megaloblastäre Anämie Richtige Diagnosen: 85 x megaloblastäre Anämie – sichere Diagnose 15 x megaloblastäre Anämie – Verdachtsdiagnose Tolerierte Diagnosen: 11 x Verdacht auf Myelodysplasie 3 x Verdacht auf Erythroleukämie 1 x Makrozytäre Anämie 2 x Verdacht auf Hämolyse Als falsch gewertet: 8 x Myelodysplasie – sichere Diagnose 1 x kongenitale dyserythropoetische Anämie
Probe 2: Chronische myelo-monozytäre Leukämie Richtige Diagnosen: 55 x CMML – sichere Diagnose 18 x CMML – Verdachtsdiagnose Als eingeschränkt richtig gewertet: 3 x MDS – sichere Diagnose 5 x Myeloproliferative Erkrankung (sicher) 6 x AML – Verdachtsdiagose Tolerierte Diagnosen: 12 x AML – sichere Diagnose 1 x CML – Verdacht 4 x Reaktive Veränderungen
Probe 4: Myelodysplasie vom Typ refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten (RARS) Richtige Diagnosen: 18 x RARS – sichere Diagnose 6 x RARS – Verdachtsdiagnose 3 x MDS – sichere Diagnose 2 x MDS – Verdachtsdiagnose Tolerierte Diagnosen: 1 x Hämolyse – Verdachtsdiagnose 1 x Eisenmangel (Eisen-Videoprint hat gefehlt)
Megaloblastäre Anämie
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Der Zellgehalt ist sehr hoch, so hoch wie bei einer akuten Leukämie. Nur einzelne Fett-Vakuolen sind zu sehen.
Fall 1: Megaloblastäre Anämie
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Die Erythropoese zeigt ein stark aufgelockertes Chromatin. Die reiferen Erythroblasten (Pfeile) sind hochgradig pathologisch. Die finale Ausreifung der Erythroblasten ist offenbar maximal gestört.
Fall 1: Megaloblastäre Anämie An dünneren Stellen hat man Schwierigkeiten die Erythroblasten überhaupt als solche zu erkennen. Die Kerne sind atypischerweise nicht rund, die Zell-Oberfläche ebenso. Teils sind die Kerne völlig verformt (Pfeil).
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Würde man diesen Ausschnitt ganz isoliert sehen, könnte man bei den Zellen mit den blauen Pfeilen sogar an pathologische Plasmazellen denken. Nur die Zelle mit dem gelben Pfeil hat den absolut drehrunden Kern des Erythroblasten.
Fall 1: Megaloblastäre Anämie
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Hier sieht man neben den grotesk veränderten Erythroblasten einen "Riesen-Stabkernigen".
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Die bizarr verformten Kerne lassen viele an eine Myelodysplasie denken. Dies ist jedoch eine grundfalsche Denklinie. Je absurder die Erythroblasten aussehen, desto stärker muß man an eine megaloblastäre Anämie denken.
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Bei einer Myelodysplasie hat man in aller Regel Schwierigkeiten, weil die dysplastischen Veränderungen der Erythropoese oft sehr diskret sind, so daß man nicht selten stundenlang mikroskopieren muß.
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Hier imponiert der Risen-Metamyelozyt oder Riesen-Stabkernige.
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Noch ein Riesen-Metamyelozyt. Oder ist es ein Monozyt? Die stabkernigen und segmentkernigen Granulozyten sind nicht dysplastisch.
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Ein bizarr geformter "Jugendlicher"
Fall 1: Megaloblastäre Anämie
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Das immer gleiche Bild.
Fall 1: Megaloblastäre Anämie
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Auch die Monozyten sind riesig.
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Auch Erythroblasten mit vollständig ausgereiftem Zytoplasma haben ihre Kerne noch nicht ausgestoßen.
Fall 1: Megaloblastäre Anämie
Fall 1: Megaloblastäre Anämie Die hypersegmentierten Megakaryozyten sind in der Regel nicht so auffällig, wie das die Lehrbücher suggerieren: "Hirschgeweih-Kerne".
Wie diagnostiziert man eine megaloblastäre Anämie im Knochenmark? Regel 1: Je absurder die Erythropoese aussieht, desto wahrscheinlicher wird die megaloblastäre Anämie. Bei einem MDS dagegen muß man die Dysplasie oft suchen. Regel 2: Die Granulopoese zeigt nicht die Hauptkriterien der Dysplasie (nämlich fehlende Granulation der Granulozyten und Zellen mit nur 2 Kernsegmenten) sondern "Riesen-Metamyelozyten und Riesen-Stabkernige". Blasten fehlen in der Regel. Regel 3: Man muß sich das Bild der megaloblastären Anämie mit absurden Kernveränderungen der Erythroblasten und Riesen-Stäben einprägen. Regel 4: Wer zählt hat schon fast verloren.
CMML
Probe 2: CMML Der Zellgehalt ist gesteigert; man sieht aber noch Fett-Vakuolen.
Probe 2: CMML Nebeneinander die reifen zytoplasmatisch blaß-rosa dargestellten reifen Zellen der neutrophilen Reihe; daneben die (Pro)-Monozyten mit bläulich-basophil tingiertem Zytoplasma und einige, deren Reihen-Zugehörigkeit unklar ist.
Probe 2: CMML Überall das gleiche Bild. Wenige Blasten. Als solche bezeichnen könnte man bei extensiver Auslegung nur ganz wenige der Zellen. Hier vielleicht die mit dem blauen Pfeil.
Probe 2: CMML Bei der DD zwischen CMML und AML ist die Abschätzung des Blastenanteils entscheidend: Nach WHO werden hier die Promonozyten mitgezählt. Aber wo ist die Grenze zwischen Promonozyt und den nicht zählenden Monozyten.
Probe 2: CMML Meine subjektive Wertung: Promonozyt blauer Pfeil, Monozyt grauer Pfeil.
Probe 2: CMML
Probe 2: CMML
Probe 2: CMML Insgesamt reicht mir der Anteil der als Blasten zu zählenden Zellen nicht für eine AML-Diagnose.
WHO-Definition der CMML - Gruppenzuordnung Die CMML gehört in die WHO-Gruppe "Myelodysplasie-Myeloproliferative Erkrankungen"
Gruppeneinteilung der WHO-Klassifikation Neoplasien der Hämopoese (weitreichende Änderungen) Lymphatische Neoplasien (wenige Änderungen) Neoplasien des histiozytischen und dendritischen Zell-Systems (neu im System) Mastozytosen (neu im System)
Neoplasien der Hämopoese Chronische myeloproliferative Erkrankungen Zwischenformen Myeloproliferation/ Myelodysplasie Myelodysplasien (MDS) Akute myeloische Leukämien
Myeloproliferative Erkrankungen Prinzip: Ausreifende Zellen; aber zu viele davon. Alle Zellreihen meist normal funktionierend. Proliferation: Proliferationsaktivität hoch aber ohne vitale Bedrohung, da die Zellen ausreifen und dann in Erfüllung ihrer Funktion zugrunde gehen. Verlauf: Führen selten unmittelbar zum Tode. Übergang in Sekundärkrankheiten: Blastenkrise und KnochenmarksVerödung sowie kardiovaskuläre Komplikationen.
Myelodysplasien Prinzip: Quantitative Ausreifungsstörung der Hämopoese. Alle Zellen reifen aus, aber zu langsam. Meist sehen die Zellen auch pathologisch aus. Proliferation: Proliferationsaktivität eher niedrig aber dennoch bedrohlich, da die Zellen nicht richtig ausreifen und damit nicht zugrunde gehen. Normalhämopoese ist meist nicht mehr nachweisbar. Verlauf: Unmittelbar lebensbedrohlich durch die periphere Zytopenie. Übergang in akute myeloische Leukämie sehr häufig.
Akute myeloische Leukämien Prinzip: Ausreifungsstörung wie bei MDS. Aber ein Teil Zellen reift gar nicht aus und bleibt im Blastenstadium hängen. Damit vergrößert sich der Pool teilungsfähiger Zellen. Proliferation: Proliferationsaktivität ist meist deutlich höher als bei MDS Verlauf: Unmittelbar lebensbedrohlich durch die periphere Zytopenie und durch die Proliferation der Blasten. Meist aber nicht immer explosionsartiger Verlauf.
Myeloproliferative Erkrankungen CML Chronische Neutrophilenleukämie Chronische Eosinophilenleukämie - hypereosinophiles Syndrom Polyzythämia vera Chronische idiopathische Myelofibrose ET Unklassifizierbare MPS
WHO: Myelodysplastische Syndrome 5-q-minus-Syndrom Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten ohne Ringsideroblasten Refraktäre Zytopenie mit Dysplasie in mindestens zwei Linien Refraktäre Anämie mit Blastenvermehrung: 5-20% (sticht alles) Nicht näher klassifizierbare Myelodysplasien Siehe auch therapie-induzierte AML und MDS
Akute myeloische Leukämien Genetisch definierte AML (8;21) (15;17) (inv16) (11q23) AML mit Dysplasie in mindestens zwei Linien Therapieinduzierte AML/MDS alkylantien-assoziiert epipodophyllotoxin-assoziiert andere AML nicht anderweitig klassifiziert Im Prinzip die FAB-Typen plus Basophilen-Leukämie und akute Panmyelose mit Myelofibrose
WHO-Definition der CMML - Gruppenzuordnung Die CMML gehört in die WHO-Gruppe "Myelodysplasie-Myeloproliferative Erkrankungen" Zur Gruppe gehören CMML "atypische CML" juvenile myelomonozytäre Leukämie "Myelodysplastic/myeloproliferative disease, unclassifiable"
WHO-Definition der CMML Alle vier definitorischen Kriterien müssen erfüllt sein: 1. Persistierende Monozytose über 1000/µl 2. kein BCR-ABL-Fusionsgen 3. Blasten unter 20% in Blut und KM 4. Dysplasie in mindestens einer Linie (kann ersetzt werden durch (a) genetische Aberration oder (b) 3-monatige Dauer der Monozytose bei Ausschluß einer reaktiven Monozytose-Ursache Mein Kommentar: Diese Defintion ist extrem weich. Das heißt doch: Jede nicht anderweitig erklärte persistierende Monozytose führt zur Diagnose CMML.
WHO-Blastendefinition für Leukämien mit monozytärer Beteiligung Eingeschlossen sind: 1. Myeloblasten Monoblasten 3. Promonozyten
Aber was sind Promonozyten? "Promonocytes are monocytic precursors with abundant light gray or slightly basophilic cytoplasm with a few scattered, fine lilac-coloured granules, finely distributed, stippled nuclear chromatin, variably prominent nucleoli, and delicate nuclear folding or creasing." (Seite 49 im WHO-Buch. ISBN: 92 832 2411 6) Ringversuche im Kompetenznetz Leukämien haben ergeben, daß Referenzdiagnostiker für Morphologie Monoblasten, Promonozyten und Monozyten sehr diskrepant beurteilen. Auswertung demnächst: www.kompetenznetz-leukaemie.de www.leukemia-diagnostics.org www.kompetenznetz-konferenz.de www.marienkrankenhaus.com
Wie diagnostiziert man eine CMML? Der klassische Fall mit deutlichen Dysplasien und peripherer Zytopenie ist eher selten. Die dysplastischen Veränderungen sind fast immer sehr diskret. In vielen Fällen fehlen sie fast komplett. Angesichts der Unsicherheit der Dysplasiewertung selbst unter Experten ist die Dysplasie in ihrer diskreten Ausprägung bei der CMML ein weiches Kriterium (siehe demnächst im Internet). Die CMML ist prinzipiell eine "Zähldiagnose".
Wie diagnostiziert man eine CMML? Meist sieht man eine dominierende Granulopoese mit allenfalls leichten dysplastischen Veränderungen. Eingestreut sind Monozyten und eventuell auch Promonozyten. Grundregel zur Morphologie der CMML: Weitgehend "normale" Blutbildung plus Monozyten Die Abgrenzung zur AML M4 ist oft nicht leicht. Siehe auch die "Blasten-Definition" für die CMML.
Wie diagnostiziert man eine CMML Wie diagnostiziert man eine CMML? Am besten dadurch, daß man sich dieses Bild merkt (frei nach Helmut Löffler)
Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten
Probe 4: RARS Auch hier ist der Zellgehalt mäßiggradig gesteigert.
Probe 4: RARS Das Bild wird beherrscht von Erythroblasten, bei denen man wie so häufig die dysplastischen Veränderungen suchen muß. Die Kerne erscheinen etwas locker strukturiert.
Probe 4: RARS Die Granulopoese ist unauffällig.
Probe 4: RARS Einzelne Erythroblasten mit entrundeten Kernen sind zu finden.
Probe 4: RARS
Probe 4: RARS
Probe 4: RARS Letztendlich schaffen erst die Ringsideroblasten diagnostische Sicherheit. In Verbindung mit den anderen morphologischen Veränderungen sichern sie die Diagnose RARS. (Schlecht fixiertes Präparat).
Myelodysplasien Prinzip: Quantitative Ausreifungsstörung der Hämopoese. Alle Zellen reifen aus, aber zu langsam. Meist sehen die Zellen auch pathologisch aus. Proliferation: Proliferationsaktivität eher niedrig aber dennoch bedrohlich, da die Zellen nicht richtig ausreifen und damit nicht zugrunde gehen. Normalhämopoese ist meist nicht mehr nachweisbar. Verlauf: Unmittelbar lebensbedrohlich durch die periphere Zytopenie. Übergang in akute myeloische Leukämie sehr häufig.
WHO: Myelodysplastische Syndrome 5-q-minus-Syndrom Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten ohne Ringsideroblasten Refraktäre Zytopenie mit Dysplasie in mindestens zwei Linien Refraktäre Anämie mit Blastenvermehrung: 5-20% (sticht alles) Nicht näher klassifizierbare Myelodysplasien Siehe auch therapie-induzierte AML und MDS
Wie diagnostiziert man eine RA/RARS? Nach FAB: Jede Myelodysplasie ohne Monozytose mit einem Blastenanteil unter 5% wird RA (refraktäre Anämie) oder RARS (refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten) genannt. Nach WHO: Die FAB-Kategorie RA/RARS ist in fünf Einzelkategorien aufgeteilt, wie die nachfolgende Folie zeigt. RA und RARS nach WHO sind somit prognostisch günstiger als die beiden FAB-Kategorien. Die RARS entspricht der Düsseldorfer reinen sideroblastischen Anämie.
FAB-Klassifikation WHO-Klassifikation RA und RARS 5-q-minus-MDS RA RARS Refraktäre Zytopenie mit Mehrlinien-Dysplasie Nicht näher klassifizierbares MDS RAEB RAEB RAEB-T AML CMML CMML in der Kategorie MDS/Myeloproliferation
Wie diagnostiziert man eine RA/RARS? Nach der WHO-Klassifikation dürfen keine dysplastischen Veränderungen der Granulopoese und der Megakaryozyten vorliegen. Die Grenze für Dysplasien ist mit 10% (der Zellen der jeweilige Reihe) sehr niedrig gezogen. Man sieht also ausschließlich dysplastische Erythropoese. Die Dysplasie ist oft sehr diskret. Man muß sie suchen.
Wie diagnostiziert man eine RA/RARS? Es gibt Veränderungen wie bei megaloblastärer Anämie und solche wie bei Eisenmangel. Oft sind beide nebeneinander zu sehen. Die Diagnosestellung ist oft recht schwer.