TSH 5-10 beim Kind: Hypothyreose oder Normalvariante? Dr. N. Bena-Boupda, Qualitätszirkel Rhein-Main, 02.03.3011

Ziele dieses Vortrags: Welche TSH-Werte findet man beim Kind? Wie ist der natürliche Verlauf? Indikation zur Substitution?

Warum gehen Eltern zum Kinderarzt? Indikationen zur BE: Müdigkeit Adipositas Konzentrationsstörungen Kleinwuchs Pubertas tarda Zyklusstörungen der Adoleszenten Familienanamnese Warum gehen Eltern zum Kinderarzt?

Altersgruppe Gruppenmitte Fallzahl Mittelwert Maximalwert   [Alter in Jahren] [n] TSH [mU/l] 1. und 2. Lebenstag 0,003 9 6,7022 13,63 3 - 5 Tage 0,010 34 3,4135 17,69 6 - 10 Tage 0,022 40 3,1285 9,93 11 - 31 Tage 0,057 94 3,2931 11,16 2 - 3 Monate 0,167 75 2,5641 7,83 4 - 6 Monate 0,370 32 2,5431 10,28 7 - 12 Monate 0,748 42 2,5069 8,65 13 - 24 Monate 1,500 2,2695 9,67 3. - 4. Lebensjahr 3,000 141 2,1896 7,53 5. - 7. Lebensjahr 6,000 395 2,3556 7,10 8. - 10. Lebensjahr 9,000 935 2,3965 9,14 11. - 15. Lebensjahr 13,00 3160 2,0663 8,59 16. - 20. Lebensjahr 18,00 6551 1,7366 7,25 21. - 25. Lebensjahr 23,00 9615 1,6111 7,31

Andere Definition der Hypothyreose: T4 oder fT4 niedrig TSH>20 mU/l Subklinische (latente?) Hypothyreose T4 oder fT4 normal TSH 5-10 oder 5-20? Euthyreose- Alles normal

Natürlicher Verlauf: 2 Publikationen Natural History of Thyroid Function Tests over 5 Years in a Large Pediatric cohort J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009 94:1678-1682 originally published online Feb 24, 2009; , doi: 10.1210/jc.2008-2615. Liora Lazar, Rachel Ben-David Frumkin, Erez Battat, Yael Lebenthal, Moshe Phillip and Joseph Meyerovitch Subclinical Hypothyroidism in Children: Normal Variation or Sign of a Failing Thyroid Gland? International Journal of Pediatric Endocrinology Volume 2010, Article ID 281453, 8 pages doi:10.1155/2010/281453. Paul B. Kaplowitz, Division of Endocrinology, Children’s NationalMedical Center, GeorgeWashington University School ofMedicine and Health Sciences, Washington, DC 20010, USA Natürlicher Verlauf: 2 Publikationen

Lazar et al.: Verteilung in einer Population 2002 TSH (mIU/l) Anzahl Kinder n (%) Normal (0,35-5,5) 116,794 (96.5) Low (0.35) 320 (0.2) Elevated (5.5 to ≤10) 3,475 (2.9) Highly elevated (10) 463 (0.4) Total Total 121,052 (100) Lazar et al.: Verteilung in einer Population 2002

Lazar et al.: Verlauf zwischen 2002 und 2006

TSH ≥7,5 mU/l + weibl.= Risiko für anhaltend erhöhtes TSH Lazar et al:

Italienische Studie mit 92 Kinder 5-15 J mit idiopathischer subklinischer Hypothyreose (TSH 5,5-10). Verlauf: 38 TSH normal (Keiner in den ersten 6 Mo., 16 nach 6-12 Mo., 22 zwischen 12 und 24 Mo.) 54 TSH 5-10 11 TSH zwischen 10,5 und 15. (Wasniewska et al., European journal of Endocrinology, 2009) Review von Kaplowitz

Moore et al. (Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 1996) Hashimoto Thyreoiditis bei 18 Kindern: Nur 7 hormonsubstituiert 5-10 J lang, dann Laborkontrolle 1 J nach Absetzen der Therapie TSH normal bei 7 Patienten TSH 5-10 bei 10 Patienten, (T4 normal, subkl. Hypothyreose) TSH > 10 und T4 niedrig bei 1 Patienten. Schlußfolgerung: Spontanremission möglich, Subklinische Hypothyreose kann über Jahre persistieren Moore et al. (Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 1996)

23 Kinder: 7 euthyreot, 14 subkl. Hypothyreot, 2 manifest hypothyreot TSH blieb normal bei den euthyreoten Patienten über 5 J Hormonsubstitution bei den anderen 6,4 J lang: nach Absetzen der Therapie TSH unverändert bei 10/14 subkl. Hypothyreot, 3 mit TSH 13,7 ± 3 initial haben TSH 2,7 ±0,7 1 TSH-Verschlechterung Fava et al, Clinical Evolution of AIT in children and adolescents, 2009

30 Kinder 25-50 µg L-T4, Beginn im ersten LJ bei 17 Kindern, 6 M. Down, über 3,5 J. Nach 1 Monat Absetzen: 14/30 TSH < 5 mU/l, 12/30 TSH 5-9,9 mU/l, 4 TSH 10-15 mU/l. Kaplowitz et al, Outcome of children with presumed hypothyroidism when selectively taken off thyroid hormone, June 2009

Mögliche Ursachen der subklinischen Hypothyreose 1. Transitorische subklinische Hypothyreose Physiologische TSH-Wert-Fluktuation Extrathyreoidale Erkrankung: Bsp. Zöliakie Milde AIT mit Spontanremission Mögliche Ursachen der subklinischen Hypothyreose

Mögliche Ursachen der subklinischen Hypothyreose 2. Persistierende subklinische Hypotheose Milde Entwicklungsstörungen der SD (Lappenhypoplasie, Hemiagenesie) Intrauterine Wachstumsretardierung?: Argentinische Studie mit 53 wachstumsgestörten Kindern 5,6 ±3,2 J, erhöhte Response zu TRH im Vergl. Zur Kontrolle. TSH 6,2 vs. 3,2. Adipositas: Bei Gewichtsabnahme (BMI Abnahme 49 zu 32), TSH Abnahme von 4,5 zu 1,9 mU/l TSH-Rez-Genmutation, eher selten Mögliche Ursachen der subklinischen Hypothyreose

Nutzen der Hormonsubstitution bei subklinischer Hypothyreose? Leider kaum pädiatrische randomisierte Studien hierzu Zen et al (Juni 2009):“ Thyroxin replacement therapy does not improve growth velocity in children with subclinical hypothyroidism and short stature“. Nutzen der Hormonsubstitution bei subklinischer Hypothyreose?

Kaplowitz Empfehlungen Labor: fT4 und TSH; fT3 oder T3 oft pathologisch ohne SD- Erkrankung fT4 normal, TSH 5-10: Kinder oft asymptomatisch, symptomatisch sobald fT4 sinkt fT4 normal, TSH 5-10, keine Struma: Kontrolle nach 6-12 Monaten, dann auch Antikörper. Dann alle 2J? Kinder < 2 J: Risiko für Entwicklungsstörung bzw. Manif. Hypothyreose gering, daher eher Beobachten und Kontrollieren Struma und TSH > 10: eher Therapieindikation, insb. Wenn TPO + Kaplowitz Empfehlungen

Fazit Kinder sind keine kleine Erwachsene, andere Normwerte TSH 5-10 kann über Jahre persistieren ohne Symptome, überwiegend kein Benefit bei Substitution Aussagekräftigste Studie Lazar et al. An 121000 Kindern, Normalisierung der subkl. Hypothyreose bei fast 75% n. 5 J Abwarten und Kontrolle lohnen sich Fazit

Andere Informationsquellen Institut für Pädiatrische Endokrinologie, Otto-Heubner- Centrum für Kinder- und Jugendmedizin, Charité, Berlin. Prof. Dr. Annette Grüters-Kieslich, Stellvertr. PD Dr. Heiko Krude (heiko.krude@charite.de) Andere Informationsquellen