Albrecht Zaiß, Universitätsklinikum Freiburg Robert Jakob, DIMDI Köln Methodischer und inhaltlicher Vergleich der Prozedurenklassifikationen OPS-301, PCS und CCAM - Thema Harnblase - Albrecht Zaiß, Universitätsklinikum Freiburg Robert Jakob, DIMDI Köln Symposium „Medizinische Dokumentation im Spannungsfeld von Ökonomie und medizinischer Versorgung GMDS Arbeitsgruppe Medizinische Dokumentation und Klassifikation 47. GMDS Jahrestagung, Berlin, 12. September 2002

Hintergrundinformationen OPS-301, PCS und CCAM Ist Basis der FP/SE, wird Basis der G-DRG und ... Konstruktionsfehler Methodische Mängel Inhaltliche Mängel Entwicklung unter wechselnden Zielvorgaben ... Fazit Nachfolgeklassifikation ist notwendig Entwicklung dauert mindestens 3-5 Jahre, eher länger Also rechtzeitig beginnen

Hintergrundinformationen OPS-301, PCS und CCAM 1996 AG PCS, drei Stellungnahmen PCS methodisch gut Inhalt muss geprüft werden Option für eine zukünftige Prozedurenklassifikation 2000 Prüfung der deutschen Übersetzung ( http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/pcs/datpcsgerm.htm ) Redaktionelle Richtlinien Übersetzung o.k. Experten: Kritik an den Inhalten, insb. Anatomie 2001 Modifikation des Projektplans Machbarkeitsstudie: „Methode PCS – Inhalt OPS-301“ USA: Einsatz frühestens ...

PCS - Multiaxial 1 2 3 4 5 6 7 Kapitel Basis- operation Zugang 1 2 3 4 5 6 7 Kapitel Basis- operation Zugang Nähere Beschreibung Körper- system Organ Hilfs- mittel

PCS - Kapitel 0 Innere Medizin und Chirurgie 8 Osteopathie 1 Geburtshilfe 9 Diagn. Audiologie u. Rehabilitation 2 Anbringen B Extrakorp. Unterstützung u. Verrich. 3 Verabreichungen C Extrakorporale Therapie 4 Messen und Überwachen D Labor 5 Bildgebende Verfahren F Psychische Störungen 6 Nuklearmedizin G Chiropraktik 7 Strahlentherapie in der H Verschiedenes Onkologie

PCS - Körpersysteme 0 Zentral-Nerven-System J Subcutanes Gewebe 1 Peripheres Nervensystem K Muskeln 2 Herz und große Gefäße L Sehnen 3 Arterien obere Körperhälfte M Schleimbeutel, Bänder, Faszien 4 Untere Arterien N Kopf- und Gesichtsknochen 5 Venen der oberen Körperhälfte P Knochen des Oberkörpers 6 Venen der unteren Körperhälfte Q Knochen der unteren Körperhälfte 7 Lymph- und Blutsystem R Gelenke der oberen Körperhälfte 8 Auge S Gelenke der unteren Körperhälfte 9 Ohr, Nase, Nebenhöhlen T Harnsystem B Atmungssystem V Weibliches Reproduktionssystem C Mund und Rachen W Männliches Reproduktionssystem D Gastrointestinales System X Körperregionen F Hepatobiliäres System und Pankreas G Endokrines System H Haut und Brust

PCS - Basisoperationen 0 Verschönerung (alteration) H Mapping (map) 1 Umleitung (bypass) J Verschluß (occlusion) 2 Wechsel (change) K Replantation (reattachement) 3 Herstellung (creation) L Lyse (release) 4 Destruktion (destruction) M Entfernung (removal) ? Amputation (detachment) N Plastik (repair) 5 Dilatation (dilation) P Ersatz-Plastik (replacement) 6 Trennung (division) ? Reposition (reposition) 7 Drainage (drainage) R Resektion (resection) 8 Exzision (excision) S Restriktion (restriction) 9 Exstirpation (extirpation) T Revision (revision) B Extraktion (extraction) V Verpflanzung (transfer) C Fragmentation (fragmentation) W Transplantation (transplantation) D Fusion (fusion) F Insertion (insertion) G Inspektion (inspection)

PCS – Basisoperationen Definitionen Verschönerung Definition: Veränderung der natürlichen anatomischen Struktur eines Organs ohne Funktionsänderung Erläuterung: Hauptziel ist die Verbesserung des Aussehens Beispiel: Face lifting, Brustvergrößerung 1 Umleitung Definition: Änderung des Verlaufs der Inhaltspassage in röhrenförmigen Organen Erläuterung: Umleitung von Inhalten um einen Organ-Bereich herum zu einem anderen distalen (stromabwärts) Bereich des normalen Verlaufs; Umleitung des Inhaltes zu einer anderen, aber ähnlichen Route und einem unterschiedlichen Organ; oder zu einer abnormalen Route und einem unterschiedlichen Organ. Eine oder mehrere Anastomosen mit oder ohne Hilfsmittel wie Autotransplantate, Gewebeexpander oder –ersatz sind eingeschlossen. Umfeld: Verlegung, Ableitung, Bypass, Shunt Inklusiv: Jede begleitende Anastomose, Drainage, Exzision, Inzision, Inspektion, Entfernung, Resektion Beispiel: Gastro-Jejuno-Stomie, Koronarer Bypass. 2 Wechsel Definition: Herausnehmen einer Vorrichtung aus einem Organ und Wieder­einsetzen einer gleichen oder vergleichbaren Vorrichtung ohne Schnitt oder Punktion von Haut oder Schleimhaut Erläuterung: Verlangt keine invasive Intervention Beispiel: Wechsel eines Drains

PCS - Zugänge Z Ohne 0 Offen 8 Aus Körperöff. heraus instrument. 1 Offen intraluminal 9 Aus Körperöff. heraus endoskopisch 2 Offen intraluminal endoskopisch B Durch Körperöffnung intraluminal 3 Perkutan C Durch Körperöff. intral. endoskop. 4 Perkutan endoskopisch D Körperöffnung 5 Perkutan intraluminal F Offen mit kardiopulmonal. Bypass 6 Perkutan intraluminal endoskopisch G Offen mit Inflow Okklusion 7 Aus Körperöffnung heraus offen H Offen mit temporärem Shunt Z Ohne

Hintergrundinformationen OPS-301, PCS und CCAM Classification Commune des Actes Médicaux Ministère de l‘emploi et de la solidarité Caisse nationale d‘assurance maladie des travailleurs salariés – CNAMTS Pôle d‘expertise et de référence national des nomenclatures en santé - PERNNS Beginn der Arbeiten 1996 Vorversion seit April 2001 verfügbar Test in 2002 Produktiver Einsatz in 2003

CCAM - Entstehung Vereinheitlichung zwischen stationärer und ambulanter Prozedurenklassifikation Analyse der Texte der „alten“ CdAM Prüfung durch die wissenschaftlichen Fachgesellschaften (540 Experten, 40 ständig) Strukturierung der Texte gemäß ENV 1828, Galen, Nomina Anatomica, zentrale Sprachinstitute Evaluierung fraglicher Begriffe durch die ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) Definition der Begriffe und Tabellen

CCAM – Stand und Ausbau CCAM – heute: Geplanter Ausbau: Nur ärztliche Handlungen Geplanter Ausbau: Geburtshilfe Physiotherapie Weitere medizinische Fachberufe Dann Umbenennung: CCAM  CCAPS (Classification des Actes des Professions de Santé )

CCAM - Inhalt Ärztliche Handlungen Prozeduren Ergänzende Handlungen Nach den Regeln der Kunst, eigenständig Z.B. Tonsillektomie durch Dissektion, Adenotomie Prozeduren Typische Kombinationen Z.B. Tonsillektomie durch Dissektion, mit Adenotomie Ergänzende Handlungen Z.B. gesonderte Entnahme eines Knochentransplantates, mit Abstand vom OP-Situs Modifikatoren Z.B. Notfall, beiderseits

CCAM – Inhalt (2) Bewertung Punktwerte für den Aufwand

CCAM - Struktur Systematik Kapitel: 1 bis 16: Anatomie/Funktionssysteme 17: Handlungen ohne genaue anatomische Zuordnung 18: Modifikatoren und ergänzende Handlungen Keine diagnostische Informationen, außer bei Missbildungen Ca. 8.000 Einträge In der Regel gilt: eine OP = ein Kode Zusatzkodes werden über Hinweise geregelt

CCAM - Strukturen 08 Urogenitaltrakt 08.01 Diagnostische Handlungen 08.01.01 Elektrophysiologie 08.01.02 Ultraschalluntersuchung JAQM001 Ultraschalluntersuchung transkutan einseitig oder beidseitig der Niere und der Lumbalregion, mit Ultraschalluntersuchung transkutan des kleinen Beckens [pelvis] bei der Frau JDQJ001 Ultraschalluntersuchung der Harnblase und der Prostata, durch Zugang: urethral JDQJ003 .... 08.01.03 Röntgen 08.01.04 ... 08.02 Therapeutische Handlungen am Harntrakt 08.03 ...

CCAM - Schlüssel JAQM001 Ultraschalluntersuchung transkutan einseitig oder beidseitig der Niere und der Lumbalregion, mit Ultraschalluntersuchung transkutan des kleinen Beckens [pelvis] bei der Frau Stelle CCAM PCS 1 Anatomie - grob J... =Niere Body System 2 Anatomie - fein .A.. =Blase Body Part 3 Handlung ..Q. =Aufzeichnen Root Operation 4 Zugang/Methode ...M =ohne Zugang Approach 5-7 Enumeration ....001 (lfd. Nummer) Device/Qualifier

CCAM - Anatomie

CCAM - Tätigkeiten

CCAM – Tätigkeiten Beobachtung

CCAM - Zugang

CCAM - Zusammenfassung Struktur = Integration zweier Ansätze Mono-Hierarchische Systematik Klinisch sinnvolle Gliederung Anwenderfreundlich Multiaxialer Schlüssel + Enumeration Achsen analog zum PCS (Medical and Surgical) Enumeration erlaubt die einfache, beschreibende Darstellung klinisch wichtiger Inhalte ohne aufwändige semantische Modellierung Enumeration erleichtert die Pflege – ohne Gefährdung der Grundstruktur Vorteile beider Ansätze sind sinnvoll vereint!

CCAM – Zusammenfassung (2) Klinische Inhalte (CdAM und ambulanter Bereich) Abstimmung mit wissenschaftlichen Fachgesellschaften Terminologische Kontrolle Bewertung des Aufwandes Zeitschiene Einsatz ab 2002 zu Testzwecken Echtbetrieb ab 2003 Weiterer Ausbau des CCAM ist geplant (CCAPS)

Vergleich OPS-301, PCS, CCAM Blase: Diagnostik Blase: Diagnostik & Therapie CCAM PCS 3 Achsen Anatomie Verfahren Zugang

Vergleich: OPS-301 mit CCAM

Vergleich: OPS-301 mit PCS

Vergleich: OPS-301 mit PCS

Vergleich: OPS-301 mit PCS

Vergleich: OPS-301 mit PCS

Vergleich: OPS-301 mit PCS

Vergleich: OPS-301 mit PCS Weitere Problembegriffe aus dem OPS-301 „Schonung des Gefäß-Nerven-Bündels“ „Ersatzharnblase“ „Operative Blutstillung“ „Transplantation von Blasenschleimhaut“ „perivesikales Gewebe“ „urethrovesikaler Übergang“

Vergleich: OPS-301 mit PCS Zusammenfassung Das PCS kann viele Inhalte des heutigen OPS-301 nur unzureichend abbilden. Zuordnungstabellen klinischer Begriffe zu den Root Operations sind nicht vollständig. Root Operations sind zu grob. Probleme bei der Abgrenzung von anatomischen Gebieten. Handhabung des PCS ohne Softwarelösung schwierig.

Fazit Differenzierte klinische Inhalte Multiaxialität OPS-301 und CCAM Multiaxialität CCAM und PCS Machbarkeitsstudie Können die Inhalte des OPS-301 mit der Methodik des PCS/CCAM so aufbereitet werden, dass eine methodisch gute „Brücke“ zwischen dem heutigen OPS-301 und einer zukünftigen deutschen Prozedurenklassifikation konstruiert werden kann? ... oder „Prospektives Mapping“ ... oder „evolutionäre Entwicklung“ eines G-PCS