2.6.05 Gerechtigkeit Rationierung Organtransplantation

Gerechtigkeit: worauf gründet sich Anspruch auf medizinische Versorgung (positives Recht auf Hilfe)? intrinsischer Wert der Gesundheit: Abwesenheit von Not/Leid/Schmerzen instrumenteller Wert der Gesundheit: a) Herstellung von Chancengleichheit b) Ermöglichungscharakter der Gesundheit (Bedingung der Selbstbestimmung) gegen Anspruch auf Hilfe (Libertäre): Gesundheitssystem beruht nur auf rationaler Selbstvorsorge

Ebenen der Allokation: Makroebene: Gesundheitsfürsorge vs. andere gesellschaftliche Ziele wie Erziehung, Sicherheit, Bildung etc. (Auswirkungen dieser Ziele auf Gesundheitszustand der Bevölkerung) Mesoebene: Akutbehandlung vs. Prophylaxe; stationäre vs. ambulante Versorgung Mikroebene: bestimmte Krankheitstypen vs. andere Krankheitstypen spezielles Problem: seltene Krankheiten (→ Orphan Drugs); Patient A vs. Patient B

Problem: Angebotsseite: Ressourcenknappheit, Zeitmangel, finanzielle Kosten Nachfrageseite: steigende Ansprüche, mehr Bedarf mögliche Lösung: Gesundheitsbegriff als "gate-keeper" → aber: klare Abgrenzung zu enhancement (z.B. enhancement als Mittel zur Herstellung von Chancengleichheit)? ausreichende Beschränkung des Mittelverbrauchs?

weitere Lösungsvorschläge: Rationalisierung Priorisierung Rationierung

Rationalisierung: Optimierung des Ressourcenverbrauchs durch Effizienzsteigerung oder Kostendämpfung → Bsp: QALY (quality-adjusted life-years); Evidenzbasierte Medizin Vermeidung nutzloser (nicht notwendiger) Eingriffe → nur medizinische Frage? Vermarktlichung medizinischer Dienstleistungen? Gesundheit als Ware?

Priorisierung: Vorrang für bestimmte Behandlungen verschiebt Problem nur in die Zukunft (Ressourcenausstattung nicht verändert)

Rationierung Einschränkung medizinisch sinnvoller Leistungen gesteuerte Zuteilung medizinischer Leistungen (unterhalb ihres Marktpreises) offene vs. verdeckte Rationierung harte vs. weiche Rationierung → Folge: Zwei-Klassen-Medizin? wer soll rationieren? Politik, Arzt? flexible vs. strikte Maßstäbe (Bsp. Oregon) die Rolle empirischer Erkenntnisse (z.B. Akutbehandlung vs. Prävention)

mögliche Kriterien bei der Begrenzung: Alter → absolutes oder biol. Alter? Erscheint moralisch willkürlich Eigenverantwortung → wie feststellbar? Dringlichkeit → wie bewertbar? mögliche Effizienzvernachlässigung abhängige Angehörige → moralisch willkürlich gesellschaftlicher Nutzen des Betroffenen → moralisch willkürlich

→ wenigstens minimale Versorgung muss gewährleistet werden → Rationierungskriterien müssen offen diskutiert und gemeinschaftlich ausgewählt werden

Organtransplantation: Knappheit der Organe Wann ist der Mensch tot? Kriterien der Zuteilung: nur medizinische Daten wie Blutgruppe, Verträglichkeit?

Todesdefinition Hirntod oder "ganzheitlicher" Tod? Teilhirntod? Persistent Vegetative State (irreversibles Koma) können Tote gebären? (Bsp.: Erlanger Baby) welche Art von Leben ist ein Leben ohne Bewusstsein? (biol. vs. personale Existenz) Organentnahme unabhängig von Todeskriterium = gerechtfertigte freiwillige Vivisektion?

Maßnahmen gegen Organknappheit: vorab zu klärende Frage: wem gehören die Organe? Entnahmekriterien ausweiten: Widerspruchs- statt Zustimmungsregelung Lebendspende; Cross-over-Spende Kommodifizierung/Organhandel Clubmodelle Xenotransplantation therapeutisches Klonen

Resümee: jeder hat Anspruch wenigstens auf minimale Gesundheitsfürsorge Rationierungen sind notwendig und sollten offen diskutiert werden das Hirntodkriterium ist überzeugend, für die Entnahmepraxis aber nicht endgültig entscheidend das Angebot an Organen könnte auf verschiedene Weisen vergrößert werden