Verhaltenstherapie ausgewählter psychiatrischer Erkrankungen Prof. Dr. Jürgen Zulley Psychiatrische Universitätsklinik Bezirksklinikum Regensburg

Verhaltenstherapie ausgewählter psychiatrischer Erkrankungen   Verhaltenstherapie ausgewählter psychiatrischer Erkrankungen Zulley und Assistenten WS 08/09 Ort: Hörsaal, Haus 8 Zeit: Dienstag 15:15 – 16:45 14.10.08 Grundlagen der VT J. Zulley 21.10.08 Diagnostik K. Gürtler 28.10.08 VT der Depression J. Zulley 04.11.08 VT bei Schlafstörungen T. Crönlein    11.11.08 VT bei Angsterkrankungen   J. Zulley 18.11.08 VT bei Demenzerkrankungen K. Gürtler 25.11.08 VT bei Schizophrenie V. Dittmar 11.12.08 Medikamentöse Behandlung und VT G. Hajak 09.12.08 VT bei Suchterkrankungen R. Friedl 16.12.08 VT bei Kindern und Jugendlichen M. Russ 13.01.09 Trauma-Behandlung V. Dittmar 20.01.09 Multimodale Therapie bei essgestörten Jugendlichen S. Treffler 27.01.09 Psychoanalyse / Verhaltenstherapie K. Kronbeck, J. Zulley

Definition: Die VT ist eine, auf der empirischen Psychologie basierende psychotherapeutische Grundorientierung. Sie umfasst störungsspezifische und –unspezifische Therapieverfahren, die aufgrund von möglichst hinreichend überprüften Störungswissen und psychologischen Änderungswissen eine systematische Besserung der zu behandelnden Problematik anstreben.

Definition: Die Maßnahmen verfolgen konkrete und operationalisierte Ziele auf verschiedenen Ebenen des Verhaltens und Erlebens, leiten sich aus einer Störungsdiagnostik und der individuellen Problemanalyse ab und setzen an prädisponierenden, auslösenden und/oder aufrechterhaltenden Problemänderungen an.

Definition: Die in ständiger Entwicklung befindliche Verhaltenstherapie hat den Anspruch, ihre Effektivität empirisch abzusichern.

Verhaltenstherapie: Der Name: Missverständnisse Prinzipien der Lerntheorie – Anwendung wissenschaftlicher Methoden auf klinische Probleme

Historische Entwicklung: Vorläufer - little Albert – kleiner Peter (1920) - Enuresis (1930)

Gründungsphase: Wolpe (Südafrika) seit den 40´er Jahren: „experimentelle Neurose“ bei Katzen bis zur „systematischen Desensibilisierung“ beim Menschen. Eysenk kritisiert polemisch den psychoanalytischen Ansatz und forderte emprisch-psychologische Forschung für Psychiatrie. In den 60´er Jahren große Fortschritte. Aversionstherapie Operante Verfahren (isolierte Entwicklung in den USA, Skinner) Konsolidierung (Brengelmann, MPI; Tunner, Birbaumer,; Münster, Kemmler)

Behaviorismus: Watson benutzte ihn als Kampfbegriff Metaphysischer Behaviorismus - lehnt Existenz eines Bewusstseins ab. Nur Beobachtbares gilt (Watson) radikaler Behaviorismus - Nur Materie (Geistiges ist sprachliche Illusion; Skinner) Methodologischer Behaviorismus - Nur Festlegung methodologischer Prinzipien (empirische Psychologie)

Weitere Entwicklung: Drei-Ebenen-Ansatz Lang Kognitive Wende Modellernen als Ursprung der kognitiven Wende Selbstinstruktionsansatz (Meichenbaum, 1975) RET - (Beck, Ellis) anfangs getrennt, seit den 80´er Jahren zusammen. Therapie der Depression; kognitive Triade(Selbst, Welt, Zukunft) Integration Kognitiver und behavioraler Ansätze: Individuelle Verknüpfung verzerrten Denkens und nicht-zielführenden Verhaltens des Patienten erkennen und verändern

Drei Ebenen des Verhaltens: kognitiv – verbal - Gedanken; Bewertungen, Sprache Motorisch-behavioral - Bewegung, Mimik, Gestik, Körpersprache Physiologisch, humoral - Gehirnaktivität, Herzklopfen, Schweißausbruch

Drei-Faktoren-Modell Prädisposition (Vulnerabilität, Anfälligkeit) Auslösende Bedingungen (vor dem Hintergrund einer Vulnerabilität Aufrechterhaltende Bedingungen Keine umfassende „Erklärung“, sondern Denkansatz für das therapeutische Vorgehen

S – O – R – K S – O – R S – O S

Verhaltenstherapeutische Verfahren Basisfertigkeiten (Gesprächsführung, Motivationsarbeit) Störungsübergreifende verhaltenstherapeutische Maßnahmen Konfrontationsverfahren: Reizüberflutung, Habituationstraining, Entspannungsverfahren Operante Verfahren: positive Verstärkung Kognitive Methoden: Problemlösetraining, Modifikation dysfunktionaler Kognitionen Kommunikationstraining, soziale Kompetenz Störungsspezifische Therapieprogramme Programme für Angst, Depression, Schlafstörungen, usw.

Verhaltenstherapeutische Verfahren I Systematische Desensibilisierung Reizkonfrontation Rollenspiele Training sozialer Kompetenz Kognitive Verfahren Operante Verfahren

Verhaltenstherapeutische Verfahren II Systematische Desensibilisierung - Zwei Komponenten: Systematisch gesteigerte Reizkonfrontation Entspannungstraining - Vorgehen: Besprechung Entspannungstraining Vorstellungsübungen Darbietung der Angstitems

Verhaltenstherapeutische Verfahren III Systematische Desensibilisierung Erstellen der Angsthierachie Klärung der Angsthematik durch Verhaltens- und Problemanalyse, konkret angstauslösende Situationen abgrenzen (Angstitems) In Hierachie gliedern: Thermometer Rangordnung Paarvergleichsmethode Darbietung der Items Schrittweise Konfrontation mit den Items von keine Angst – max. Angst Entspannungsübung – erstes Angstitem vorstellen bis keine Angst mehr. Bei erneuter Angst – Entspannung 3. Einzel- oder Gruppenverfahren

Verhaltenstherapeutische Verfahren IV Reizkonfrontation Habituation an Problemsituation Veränderung der Wahrnehmung Aufbau neuer Verhaltensmuster diagnostische Phase Kognitive Vorbereitung Reizkonfrontation Selbstkontrollphase

Verhaltenstherapeutische Verfahren V Reizkonfrontation Kognitive Vorbereitung Erklärungsmodell Veränderungsmodell Systemimmanenz Therapeut versetzt sich in das kognitive und emotionale System des Pat., verbalisiert dieses und bezieht das Erklärungsmodell auf die Annahmen des Pat. Modell soll: Kompatibel sein (wissenschaftliches und subjektives vereinbar machen) Nicht-falsifizierbar sein (nicht durch Einzelerfahrung widerlegbar sein) Eine angemessene Perspektivität aufweisen (kurze Therapiedauer, Betonung der direkt zugänglichen aktuellen Störungen) Plausibilität (Pat. sollen aktiv in die Entwicklung des Modells miteinbezogen werden, das Modell soll sparsam aufgebaut sein)

Verhaltenstherapeutische Verfahren VI Reizkonfrontation Direkte Konfrontation Reaktionsverhinderung Langdauernde Exposition Massiertes Vorgehen Graduiertes Vorgehen In vivo Selbstkontrollphase

Verhaltenstherapeutische Verfahren VII Rollenspiele Rolle = Strukturierung = Normen unterworfen = Veränderungen Rollenspiel = Modell einer realen Rollensituation mit mehreren Lösungen Vorgehen (Einzel- oder Gruppe): Problemschilderung Herausarbeiten einer spielbaren Situation Alternativen Therapeutisches Rollenspiel Feedback Übertragung in Realsituation

Verhaltenstherapeutische Verfahren VIII Kognitive Verfahren Durch gezielte Strategien der Gesprächsführung und durch Verhaltensexperimente soll Wahrnehmung, Bewertung und Attribution überprüft und verändert werden Diagnostische Phase Kontrolliert vs. automatisch ablaufende Kognitionen Kognitive Vorbereitung Systemimmanenz (Hineinversetzen, Vorwegnehmen, Berücksichtigung) Entstehungs- und Aufrechterhaltungsbedingungen Systemimmanente Gesprächsführung Gedanken systemimmanent vorwegnehmen und zu Ende denken Kognitive Fallen verdeutlichen Dilemma des Problemverhaltens aufzeigen Kognitiv-affektive Reaktanz auflösen Verhaltensexperimente Selbstkontrollphase

Verhaltenstherapeutische Verfahren IX Kognitive Therapie von Beck Denkfehler tragen zu unangemessenen Grundannahmen bei: Willkürliche Schlußfolgerung Kontrolliert vs. automatisch ablaufende Kognitionen Übergeneralisierung Maximierung und Minimierung Personalisierung Dichotomes Denken Verfahren Verbale Verfahren (Tagebuch) Rollenspiel Entkatastrophisierung Reattribuierung Evidenzen überprüfen

Verhaltenstherapeutische Verfahren X Operante Verfahren Spontan gezeigtes Verhalten kann durch seine Konsequenzen verändert werden Primäre Verstärker Sekundäre Verstärker Intermittierende Verstärkung Soziale Verstärker Selbstverstärkung Komplexe Verstärkungssystem Token economy Kontingenzverträge Spezifikation des Zielverhaltens Prinzip der kleinen Schritte Bestrafung Direkte Indirekte Löschung Stimuluskontrolle Verhaltensaufbau chaining prompting fading

Verhaltenstherapie Missverständnisse: Untersuchungen widerlegen die These der Symptomverschiebung Das Erleben starker Gefühle bei der Konfrontationstherapie birgt keine Gefahr für den Patienten. Die Gedanken und Gefühle des Patienten werden nicht ignoriert, sondern direkt bearbeitet. Psychische Störungen sind nicht alle durch einfache Konditionierungsprozesse erlernt VT und medikamentöse Therapie sind vereinbar

Verhaltenstherapie Prinzipien VT ist: orientiert an Empirischer Psychologie Problemorientiert bezogen auf die prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Problembedingungen. Zielorientiert Handlungsorientiert Nicht auf therapeutisches Setting begrenzt Transparent Hilfe zur Selbsthilfe Bemüht um Weiterentwicklung