Erstgespräch, Basisdiagnostik bei der Patientin, andrologische Untersuchung des Partners Falls Prolaktin oder Androgene der Patientin erhöht bzw. Schilddrüsenwerte auffällig, hormonelle Korrektur. Falls FSH erhöht, Kontrolle(n). Bei konstant erhöhten FSH-Werten keine Therapiemöglichkeit. Zyklus regelmäßig Tubenstatus unbekannt Partner o. B. bzw. nur geringfügige Einschränkung Oligo- od. Amenorrhoe Tubenstatus unbekannt Partner o. B. bzw. nur geringfügige Einschränkung Tuben verschlossen oder fehlend Partner o. B. bzw. nur geringfügige Einschränkung Andrologischer Befund des Partners hochgradig eingeschränkt Zyklusmonitoring hormonelle Stimulation der Ovarien ovulatorischer Zyklus Tubendiagnostik ggf. operative Tubenchirurgie Tuben frei Tuben verschlossen oder Fortsetzung der konservativen Therapie, ggf. mit Inseminationsbehandlungen IVF ICSI Falls 4 – 6 Zyklen erfolglos

Definitionen Sterilität: Ausbleiben der Konzeption trotz bestehenden Kinderwunsches und regelmäßigem ungeschützten Geschlechtsverkehrs innerhalb eines Jahres Infertilität: Unfähigkeit, eine Schwangerschaft bis zur Geburt eines lebensfähigen Kindes auszutragen (primär, sekundär) Subfertilität: Gesundheitliche Veränderung, die lediglich zur Verminderung der Fertilität führt

• Etwa 6 - 9 % aller Paare in Mitteleuropa sind ungewollt kinderlos Sterilität Epidemiologie • Etwa 6 - 9 % aller Paare in Mitteleuropa sind ungewollt kinderlos • Etwa 3 % bleiben ungewollt kinderlos • Etwa 30 % aller Frauen erleben eine mindestens 12 – monatige Episode der Unfruchtbarkeit Physiologie der menschlichen Fortpflanzung „The ESHRE Capri Workshop 1996“ Huinink, Brähler, 2000

Ungewollte Kinderlosigkeit bei regelmäßigem Sterilität Definition Ungewollte Kinderlosigkeit bei regelmäßigem ungeschütztem Verkehr über 1 Jahr Physiologie der menschlichen Fortpflanzung

Hauptursachen Hauptursachen der ungewollten Kinderlosigkeit: Verschiebung der Familienplanung in spätere Lebensabschnitte Männlicher Faktor in > 50% der Fälle Durchschnittsalter der Mutter bei der ersten Entbindung * Früheres Bundesgebiet Quelle: Statistisches Bundesamt

Alter und Fruchtbarkeit Alter der Erstgebärenden 1961 und 2000

Alter und Fruchtbarkeit Das Alter der Frau ist ein determinierender Faktor, sowohl im natürlichen Zyklus als auch bei assistierten Reproduktionstechniken. Alter und Fruchtbarkeit Alter der Patientin Alter der Patientin

Ursachenverteilung bei der Unfruchtbarkeit

Anamnese bei Sterilitätspatienten Paarbezogen Familienanamnese Arbeit und Umwelt Sexualanamnese Kontraindikationen einer Schwangerschaft Thrombose- und Embolierisiko

Diagnostik der Sterilität Klinische Abklärung: - klinische- und Ultraschall-Untersuchung - zytologischer Abstrich (PAP) - Gewicht / Größe - max. 3 Zyklen Temperaturkurve (BTK) - Chlamydien Screening (Abstrich oder Serologie) - ev. Östradiol und Progesteron (mittluteal) - Postkoital-Test Andrologische Abklärung: Spermiogramm (WHO)

Diagnostik der männlichen Sterilität Ejakulatbefunde (Nomenklatur) Normozoospermie: Oligozoospermie: Asthenozoospermie: Teratozoospermie: Normalbefund Spermatozoenkonzentration erniedrigt Spermatozoenbeweglichkeit erniedrigt Morphologische Qualität erniedrigt Oligoasthenoterato - zoospermie (OAT): Azoospermie: Physiologie der menschlichen Fortpflanzung Kombination (s. oben) Kein Nachweis von Spermatozoen (nach Zentrifugation des Ejakulats) Aspermie: Kein Ejakulat WHO 1999

Spermiogramm (Normwerte) * Diagnostik der männlichen Sterilität Spermiogramm (Normwerte) * • Volumen: ≥ 2 ml • pH: ≥ 7,2 • Spermatozoenkonzentration: ≥ 20 x 106 / ml • Gesamtspermatozoenzahl: ≥ 40 x 106 / Ejakulat • Motilität: ≥ 50 % Beweglichkeit der Kategorie a + b oder ≥ 25 % Beweglichkeit der Kategorie a Physiologie der menschlichen Fortpflanzung • Morphologie: derzeit kein Grenzwert • Vitale Spermatozoen: ≥ 25 % • Leukozyten: ≤ 1 x 106 / ml * nach WHO-Richtlinien (1999)

Kontrollierte ovarielle Stimulation Stimulationsbehandlung Kontrollierte ovarielle Stimulation Zielsetzung: • Heranreifen eines oder mehrerer Follikel aus der Follikelkohorte • Vermeidung der Atresie • Bei IVF / ICSI: – Vermeidung der spontanen Ovulation – Gewinnung mehrerer reifer Eizellen (Metaphase II) • Bei IUI + Verkehr zum optimalen Zeitpunkt: – Heranreifen von max. (!) 1 - 3 Eizellen Physiologie der menschlichen Fortpflanzung

Verkehr zum optimalen Zeitpunkt + IUI Stimulationsbehandlung Verkehr zum optimalen Zeitpunkt + IUI Clomifenzitrat Low dose Gonadotropine Zyklusmonitoring Physiologie der menschlichen Fortpflanzung

Clomifenzyklus (Grundsätze) Stimulationsbehandlung Clomifenzyklus (Grundsätze) Keine Stimulation ohne Monitoring Max. Erfolgsaussichten in den ersten 3 Zyklen Max. 6 Clomifenzyklen Gleiche Ergebnisse mit Ovulationsauslösung (hCG) oder Spontanovulation Gleiche Ergebnisse bei Beginn an Tag 3, 4 oder 5 Physiologie der menschlichen Fortpflanzung

Low dose Gonadotropine (Indikationen) Stimulationsbehandlung Low dose Gonadotropine (Indikationen) PCOS Follikelreifungsstörungen Clomifenversager Physiologie der menschlichen Fortpflanzung

Zykluskontrolle bei der ovariellen Stimulation mit hMG oder FSH >18mm E2 LH US / E2 / LH IUI 5000 IE hCG Unterstützung d. Lutealphase mit 5000 IE HCG HMG oder FSH

Indikationen: Insemination Kausale Therapie der weiblichen Sterilität Indikationen: Insemination Intrauterine Insemination • 80 % aller Schwangerschaften entstehen in den ersten 3 Zyklen • Mehr als 5 - 6 Inseminationszyklen sind nicht vertretbar (danach Übergang ins IVF empfohlen) Spermien Physiologie der menschlichen Fortpflanzung Katheter

Intrauterine-Insemination (IUI) Indikation: Dysmukorrhö (Z.n. Konisation) Störung der Sperma-Mukus-Interaktion OAT-Syndrom I° (10-20 Mio/ml, eingeschränkte Beweglichkeit der Spermatozoen) Unmögliche intravaginale Ejakulation (sofern psychologische Ursachen ausgeschlossen sind) Wichtig: Grundsätzlich nach Trennung der Spermatozoen vom Seminalplasma max. 6 Zyklen

IVF / ET: Indikationen • Verschluss - / Funktionsstörung der Tuben (operativ nicht korrigierbar) • Misserfolg bei Inseminationsbehandlung • (Endometriose) • (Ovarielle Ursachen (nach konservativer Therapie) • (Idiopathische Sterilität) • (Immunologische Sterilität )

Mehrere Follikel im Ultraschallbild Stimulationsbehandlung Mehrere Follikel im Ultraschallbild Physiologie der menschlichen Fortpflanzung

Stimulationsbehandlung Follikelpunktion Nadelspitze Physiologie der menschlichen Fortpflanzung Follikel

In-vitro-Fertilisation (IVF)

Kausale Therapie der weiblichen Sterilität ICSI: Mikroinjektion Nadel Spermium Eizelle Physiologie der menschlichen Fortpflanzung Pipette

Mikroinjektion (ICSI)

Indikationen zur ICSI: Schwere Oligozoospermie Verschlussazoospermie Ejakulations-Dysfunktionen Akrosomale Dysfunktionen Teratozoospermie Patienten mit Hodentumoren IVF-Versager

Mikroinjektion (ICSI)

Herkunft der Spermatozoen für die ICSI: Ejakulat Mikrochirurgische epididymale Spermatozoen-Aspiration (MESA) Testikuläre Spermatozoen Entnahme (TESE) Kryo-TESE

Kryo-TESE

Kryo-TESE

Injektionskapillare in einer menschlichen Eizelle

Pro und kontra ICSI aus andrologischer Sicht: Keine langwierigen, nicht spezifische medikamentöse Therapien Keine prognostischen Spermiogramme Keine spermatologischen Funktionsteste Kontra: Keine andrologische Grundlagenforschung Keine Ursachenforschung

Assisted hatching

Präimplantatorischer Embryo auf der Spitze einer Nähnadel

Präimplantatorische Entwicklung Entwicklungspotenz (IVF): 100% 88% 34% 62%