Ego-State-Therapie bei (histrionischen) Persönlichkeitsstörungen Dr Ego-State-Therapie bei (histrionischen) Persönlichkeitsstörungen Dr. med. Dipl.-Psych. Dieter Trautmann Praxis für Psychotherapeutische Medizin, Landsberg

Das Dilemma des histrionischen Patienten Will es jedem recht machen Die Therapie läuft problemlos, Aber der Patient wird nicht sein Problem los!

Aus der Stellungnahme des MDK zum stationären Aufenthalt von Frau J Aus der Stellungnahme des MDK zum stationären Aufenthalt von Frau J. vom 5.8. bis 4.11.04 Frau J. wurde am 22.3.04 von der Nervenärztin in der Klinik angemeldet. Damals lautete die Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung. In einem ausführlichen Bericht bat die Nervenärztin um Aufnahme zur differentialdiagnostischen Abklärung des psychischen Krankheitsbildes und Behandlung einer erheblichen Begleitdepression. Aus den vorliegenden Unterlagen ist ersichtlich, dass Frau J. seit 1991 immer wieder in ambulanter psychiatrischer Behandlung war. Erstmalig wurde sie von 29.7.-18.11.1993 in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Damals wurde die Diagnose einer angstneurotischen Entwicklung gestellt. 1994 war sie zweimalig kurzfristig im Christoph Dornier Zentrum. Dort wurde die Diagnose einer Zwangsstörung und dysthymen Störung gestellt. 1996 anlässlich eines dreimonatigen stationären psychosomatischen Aufenthaltes in der Klinik Bad Pyrmont wurde die Diagnose einer neurotischen Depression mit Somatisierung gestellt und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Ambulante Psychotherapie wurde von 1992 bis 1993 durchgeführt, von 1993 bis 1996 und auch wieder in den letzten Jahren. Insgesamt hat Frau J. ca. 250 Sitzungen psychoanalytische Therapie hinter sich gebracht und 105 Sitzungen ambulante Verhaltenstherapie. Es wurde jetzt die Diagnose einer histrionischen Persönlichkeitsstörung mit erheblichen passiv-aggressiven Anteilen gestellt.

Gliederung Ego-State-Therapie Definition Persönlichkeitsstörung Passiv-aggressive Störung Histrionische Störung (Narzisstische Störung)

Das Kontinuum der Dissoziation tagträumen Auto fahren Musik hören Texte tippen einen Film anschauen Das Kontinuum der Dissoziation normale Reaktionen auf Traumata und Katastrophen hysterische Blindheit oder Lähmung dissoziative Störung "nicht näher benannte DS" kreativer/ künstlerischer Prozess der "zerstreute Professor" Amnesie nach Hirntrauma (abnorme organische Dissoziation) Depression Essstörung Zwangsstörung Panikstörung MPS/ DIS nachts zur Toilette gehen, ohne es zu merken (normale organische Dissoziation) exzessives Tagträumen normale Dissoziation pathologische Dissoziation

Das Differenzierungs-Dissoziations-Kontinuum Ich-Zustände A B C normal gut aufgepasst neurotisch Borderline-Persönlichkeit an der Grenze zur multiplen Persönlichkeit multiple Persönlichkeit adaptive Differenzierung Abwehr pathologische Dissoziation

Ich will Das ego-state-Modell Situations-anforderungen ego- states Ich muss Ich muss

Beschreibungsebenen für einen Ego-State Typische Situationen, die den ego-state aktivieren Gedanken Gefühle Körperliche Empfindungen Ausdruck (Mimik, Gestik, Körperhaltung) Verhaltenstendenz oder -impuls Interaktionstendenz (wie würden andere Personen auf diesen Persönlichkeitsanteil reagieren?)

IDCL-Kriterien für die histrionische Persönlichkeitsstörung Dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Auftreten oder über- triebener Ausdruck von Gefühlen Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere oder durch Ereignisse (Umstände) Oberflächliche und labile Affekte Sucht ständig nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen die Betroffenen im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen Unangemessen verführerisch in Erscheinung oder Verhalten Ist übermäßig damit beschäftigt, äußerlich attraktiv zu erscheinen Beachten Sie: Egozentrik, Selbstbezogenheit, dauerndes Verlangen nach Anerkennung, fehlende Bezugnahme auf andere, leichte Verletzbarkeit der Gefühle und andauerndes manipulatives Verhalten vervollständigen das klinische Bild, sind aber für eine Diagnose nicht erforderlich

Gliederung Ego-State-Therapie Definition Persönlichkeitsstörung Passiv-aggressive Störung Histrionische Störung (Narzisstische Störung)

Was antworten „Psycho“- Professoren auf die Frage: Was ist eine Persönlichkeitsstörung?    Der Paranoide: Das ist eine Fangfrage. Der Schizoide: Damit will ich nichts zu tun haben. Der Schizotype: Die wurden von einem UFO eingeschleppt. Der Antisoziale: Was zahlen Sie für die Antwort? Der Narzisstische: Haben Sie meine Veröffentlichungen darüber nicht gelesen? Der Histrionische: Darüber könnte ich Ihnen einen langen Vortrag halten. Der Borderliner: Die DBT sagt, das kann man so oder so sehen. Der Ängstlich-vermeidende Ich bin mir nicht ganz sicher, ob ich die 100 % korrekte Definition weiß Der Dependente: Also, DSM-IV definiert sie so... Der Zwanghafte: DSM-IV interessiert überhaupt nicht, bei uns gilt nur ICD-10.D Der Passiv-aggressive: Das ist eine gute Frage. Der Depressive: Was soll man sich mit Definitionen aufhalten, ändern kann man sie sowieso nicht.

Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung DSM IV ICD 10 Merkliche Abweichung in Denken, Affektivität, Beziehungsgestaltung oder Impulskontrolle von der Umgebung Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen Dieses Muster ist in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen unflexibel und tiefgreifend Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend Es führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder zu Beein-trächtigungen in sozialen, beruf-lichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen Die Störung führt zu deutlichen subjektiven Leiden, manchmal erst im späteren Verlauf. Die Störung ist meistens mit deutlichen Ein-schränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden

Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung DSM IV ICD 10 Das Muster ist stabil und langdauernd und sein Beginn kann zumindest bis zur Adoleszenz oder bis zum frühen Erwachsenenalter zurückverfolgt werden Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter Das Muster kann nicht besser als Manifestation oder Folgeerscheinung einer anderen psychischen Störung erklärt werden Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt

Der Weg zur Diagnose Beobachtung, Psychopathologie Klinische Erfahrung Symptome Beobachtung, Psychopathologie Anamnese Klinische Erfahrung Verdachtsdiagnose „aus dem Bauch raus“ Überprüfung mit ICD-10 und/oder DSM-IV Objektivität, Reliabilität Therapieschulenspezifische Erklärungs- (Ätiologie-)modelle (Konstrukt-) Validität Behandlungsdiagnose Vorhersage- Validität Spezifische Therapie Therapieerfolg + Therapieerfolg -

Verhaltensstil beobachtbar Persönlichkeitsstil theoretisches Konstrukt

1. Dimension: Existenz Schmerzvermeidung Wohlbefinden Persönlichkeitsstörung (Ich muss ..., sonst ist meine Existenz bedroht) Persönlichkeitsstil (Ich möchte) negative Verstärkung (ständige Angstvermeidung) positive Verstärkung

Gliederung Ego-State-Therapie Definition Persönlichkeitsstörung Passiv-aggressive Störung Histrionische Störung (Narzisstische Störung)

Die passiv-aggressive (negativistische) Störung (Ja, aber …-Störung)

Was ich brauch, das krieg ich nicht, was ich krieg, das brauch ich nicht.

Ich will doch nur dein Bestes. Vermischung von Motiven

Patient hilflos Therapeut hilflos

Hilflosigkeit Problem: Der schwierige Patient Problemlösen Depression/ Resignation Irgendwas tun Aggression

Gliederung Ego-State-Therapie Definition Persönlichkeitsstörung Passiv-aggressive Störung Histrionische Störung (Narzisstische Störung)

Die histrionische Störung (Bayerisch: Hati-dati-wari-Störung)

Sicherheit Vertrauen Kindheit von außen von innen Erwachsener Angst Hilflosigkeit Panik „Mut“

Ich werde als Person nicht ernst (wahr-)genommen Hilflosigkeit keine Bedürfnisse spüren Resignation lauter „schreien“

Modell der doppelten Handlungsregulation (R. Sachsse) Motivebene Spielebene

Machen Sie sich erst einmal unbeliebt, dann werden Sie auch ernst genommen. Konrad Adenauer

Verhaltenstherapeutisches Vorgehen in der Therapie der histrionischen Störung Frühe begründete Verdachtsdiagnose Aufklärung über die Diagnose und Vermittlung eines plausiblen Erklärungsmodells Klärung der Behandlungsbedingungen (Verträge) Umgang mit evt. Suizidalität Umgang mit der Symptomatik (z.B. Panikattacken) Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten Umgang mit therapiestörendem Verhalten Umgang mit Konfrontationen Vereinbarungen zur Beendigung der (stationären) Therapie und Organisation der ambulanten Nachbehandlung Störungsspezifische Behandlung: Verhaltenstherapeutische Ego-State-Therapie

„aus dem Bauch heraus“ Welche „Interaktionsgefühle“ löst der Patient beim Team aus? Typische interaktionelle Gefühle, die durch bestimmte Persönlichkeitsstörungen ausgelöst werden Persönlichkeitsstörung Interaktionsgefühl Paranoide Vorsicht Schizoide keins Schizotypische „komisch“ Antisoziale Aggression Narzisstische angegriffen (z.T. Mitleid) Histrionische gelangweilt, genervt Borderline helfen wollen Zwanghafte mühsam Dependente sagen, wo´s lang geht Vermeidende „Vertrau mir“ Passiv-aggressive hilflos Depressive „Ich kann dir helfen“  

D Situation 1 Situation 2

Beschreibungsebenen für einen Ego-State Situation Gedanke Subjektive Ebene (Gefühl) Körper Ausdruck Verhaltenstendenz Interaktionstendenz

Eine Situation aktiviert parallel mehrere Ego-States Situation: Störender Schüler Der kompetente Lehrer Der, der für Disziplin sorgen kann Der Verständ-nisvolle Der, der den Lehr-plan durch-kriegen will Der Selbstfür-sorgliche

Der kompetente Lehrer Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Ich muss eine Entscheidung treffen, welches Ziel für mich im Vordergrund steht: Die Disziplin in der Klasse, das Durchpeitschen des Unterrichtsstoffs, das Verständnis für die Störer, meine eigene Befindlichkeit. Gefühl: Kompetenz Körper: Stärke Ausdruck: Emotional unbeteiligt, sachlich Verhaltenstendenz: Klares, eindeutiges Verhalten Interaktionstendenz: Die Störer stören noch mehr, da sie das coole Verhalten provoziert.

Der, der für Disziplin sorgen kann Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Bevor ich sinnvoll mit dem Stoff weitermachen kann, muss ich eine Maßnahme ergreifen, die die Störer zur Ruhe bringt. Was wäre angemessen? Gefühl: Sachliche Stärke (ohne sich persönlich angegriffen zu fühlen) Körper: Stärke Ausdruck: Kontrollierter Wutausdruck (d.h. der Patient sollte nicht persönlich wütend sein, er muss aber soviel Emotion zum Ausdruck bringen, dass die Schüler davon beeindruckt sind.) Verhaltenstendenz: Die Schüler energisch zurechtweisen. Interaktionstendenz: Schüler sind ruhig, aber sauer auf den Lehrer

Der Verständnisvolle Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Ich muss erstmal verstehen, warum die Schüler stören. Vielleicht haben sie ein persönliches Problem. Gefühl: Nachsicht, Empathie Körper: Weich Ausdruck: Nachfragend Verhaltenstendenz: Die Schüler fragen, warum sie stören Interaktionstendenz: Unklar, je nach dem. was gerade das Motiv der Schüler ist zu stören

Der, der den Lehrplan durchkriegen will Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Die Störer sind mir egal, ich wende mich halt an diejenigen mit dem Unterrichtsstoff, die nicht stören. Gefühl: Angespannt, unter Druck Körper: Versuch, die Störung zu ignorieren, was anstrengend ist. Ausdruck: Genervt Verhaltenstendenz: Lauter reden, ganz auf die Inhalte des Lehrstoffs konzentrieren, die Reaktionen der Schüler ignorieren Interaktionstendenz: Es fangen noch mehr Schüler an zu stören.

Der Selbstfürsorgliche Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Ich muss erstmal dafür sorgen, dass es mir selbst gut geht Gefühl: Positives Selbstwertgefühl Körper: Wahrnehmende Anspannung Ausdruck: Gelassen Verhaltenstendenz: Mit allen Schülern das Problem besprechen, dass keine Inhalte vermittelt werden können, solange die Störung besteht, und mit ihnen gemeinsam nach Lösungen suchen. Interaktionstendenz: Sämtliche Schüler fühlen sich ernst genommen.

Die, die alles unter Kontrolle haben muss

Situation Hilflosigkeit, Überforderung Gedanke Ich muss mich zusammenreißen, es irgendwie hinkriegen (erzeugt wieder Hilflosigkeit) Gefühle Panik Körperliche Ebene Migräne Ausdrucksverhalten Augen auf Halbmast Verhaltenstendenz Nicht mehr anwesend sein Interaktionstendenz Emotionaler Rückzug, blinder Aktionismus

Die, die Verantwortung teilen kann (sich selbst schützt)

Situation Hilflosigkeit, Überforderung Gedanke Ich habe ein Problem; ich brauche Hilfe; ich kann mich selbst schützen; es wäre schön, Hilfe zu erhalten (Bsp. Umzug) Gefühle Achtsamkeit, „achtsame Angst“ (vermitteln können, dass man Angst hat) Körperliche Ebene Leichte Anspannung, dicke Haut Ausdrucksverhalten Hinschauen, in Kontakt sein (will er/sie helfen?) Verhaltenstendenz Rechtzeitig um Hilfe bitten Interaktionstendenz Emotionale Unterstützung

Die 9-jährige

Situation Vater von Diana Gedanke Ich kann das nicht Gefühle Hilflosigkeit, Lähmung, Schrecken, Überforderung Körperliche Ebene Mauer, Anspannung, Erkältung Ausdrucksverhalten Weinen, Zurückgeschreckt Verhaltenstendenz Abwenden, um emotionalen Ausdruck zu vermeiden Interaktionstendenz Mitgefühl, Entsetzen, Hilflosigkeit

Die, die nicht SEIN darf (nicht ich sein darf)

Situation Ich will etwas von jemandem, ich beanspruche meinen Platz Gedanke Es gibt mich nicht – außer als Helfer (Opfer) Gefühle Verloren sein, hilflose Wut Körperliche Ebene Atmung eng, ganz oben, halte still Ausdrucksverhalten Blutleer Verhaltenstendenz Weglaufen Interaktionstendenz Neben meinen Platz, überschreiten meine Grenzen „Du hast keinen Anspruch!“

Die Getriggerte

Situation Trigger, Telefon, Schreien Gedanke Katastrophe Gefühle Existenzangst Körperliche Ebene Völlige Verkrampfung, Totstellreflex (Hase – Fuchs) Ausdrucksverhalten Starre Verhaltenstendenz Übersensibel Interaktionstendenz Beschützen, trösten

Die Hilflose

Situation Keiner hilft mir, weil ich allein bin Gedanke Ich habe keine Wahl Gefühle Einsamkeit, Leere, Verzweiflung Körperliche Ebene Trauerkloß Ausdrucksverhalten heulen Verhaltenstendenz Leute suchen Interaktionstendenz Unterstützung

Das Täterintrojekt

Situation Unvorhergesehen, unkontrollierbar Gedanke Ich habs Dir doch gleich gesagt Gefühle Schuldgefühl (klügerer Gedanke: zuständig??) Körperliche Ebene Schein-Stärke Ausdrucksverhalten Faust, das-macht-mir-nix-aus Verhaltenstendenz Selbstschädigendes Verhalten Interaktionstendenz Entschuldige Dich dafür, dass Du da bist

Verhaltenstherapeutisches Vorgehen in der Therapie der histrionischen Störung Frühe begründete Verdachtsdiagnose Aufklärung über die Diagnose und Vermittlung eines plausiblen Erklärungsmodells Klärung der Behandlungsbedingungen (Verträge) Umgang mit evt. Suizidalität Umgang mit der Symptomatik (z.B. Panikattacken) Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten Umgang mit therapiestörendem Verhalten Umgang mit Konfrontationen Vereinbarungen zur Beendigung der (stationären) Therapie und Organisation der ambulanten Nachbehandlung Störungsspezifische Behandlung: Verhaltenstherapeutische Ego-State-Therapie

Fremde Bekannte Freunde Partner Selbst P 65

Fremde Bekannte Freunde P Partner Selbst 66

Unterschiede histrionisch: gesehen werden es jedem recht machen möchte wahrgenommen werden gesehen werden es jedem recht machen versteckter Egoismus (ich will doch nur dein Bestes) evtl. monotone Stimme gesellig Angst vor Alleinsein genaue Erwartungen „Vertrauen“ suggestibel Fähnchen im Wind sensibel (auch Medikamente betreffend rez. depressive Störung narzisstisch: möchte wertgeschätzt werden gut sein (Leistung, Erfolg) rücksichtslos offener Egoismus dramatisch Einzelgänger gerne allein hohe Erwartungen an andere Misstrauen eher stur verfolgt Ziele unsensibel bipolare Störung

Gemeinsamkeiten: egozentrisch Somatisierung leicht kränkbar Angst vor Kritik zwanghaft, ansprüchlich emotional instabil (Wutausbrüche) Störung der Impulskontrolle (Fehldiagnose emotional instabile Störung) LFT: Low frustration tolerance (Wünsche/Bedürfnisse müssen sofort erfüllt werden) Ungeduld Abhängig von anderen (Bewunderung – Aufmerksamkeit) legen Wert auf Äußerlichkeiten (Kleidung) grenzüberschreitend Probleme, enge emotionale Beziehungen einzugehen und zu halten (Partnerwechsel) viele „Freunde“, wenige echte Freunde ständig auf der Suche nach den Idealen (Beruf, Partner etc.) intolerant (andere müssen sich genauso verhalten, wie man es sich vorstellt) in Partnerschaften ständiges Gefühl, zu wenig zu bekommen durch (stationäre) Therapie wird die Störung aufrecht erhalten

Situation Gedanke Gefühle Körperliche Ebene Ausdrucksverhalten Name Der Zurückgelassene Situation Mutter ist ausgezogen Gedanke Ich bin immer alleine Gefühle Traurigkeit Körperliche Ebene Kann nicht ohne Unterstützung gehen, klein Ausdrucksverhalten In sich gekehrt, jammrig Verhaltenstendenz Kindliches Hilfesuchen Interaktionstendenz Rückzug, Stell Dich nicht so an

Situation Gedanke Gefühle Körperliche Ebene Ausdrucksverhalten Name Der Beziehungssuchende Situation Noch nie Beziehung gehabt Gedanke Ich bin nicht liebenswert Gefühle Einsamkeit, Sehnsucht Körperliche Ebene schwer Ausdrucksverhalten zugewandt Verhaltenstendenz Signalisiert Bedürftigkeit Interaktionstendenz Rückzug

Situation Gedanke Gefühle Körperliche Ebene Ausdrucksverhalten Name Der Sehnsüchtige Situation Allein sein Gedanke „Ich will Liebe und Geborgenheit“ „Ich will gesehen werden.“ Gefühle Beklemmung, Wut, Verzweiflung, Hoffnung Körperliche Ebene Ziehen in der Brust, Druck, Schmerz Ausdrucksverhalten Hundeblick Verhaltenstendenz Klammern, nicht gehen wollen Interaktionstendenz Rückzug, Ablehnung

Situation Gedanke Gefühle Körperliche Ebene Ausdrucksverhalten Name Der Beziehungsfähige Situation Begegnung Gedanke „Ich bin liebenswert“ Gefühle Gelassenheit, Selbstwirksamkeit Körperliche Ebene Entspannung, Körperpflege Ausdrucksverhalten Lebendige Mimik und Gestik (lächeln), offen, zugewandt Verhaltenstendenz Humorvoll, Einfühlungsvermögen, Leichtigkeit, Selbständigkeit Interaktionstendenz Echter Kontakt