Manualisierte psychodynamische Therapie der Borderline-Störung -TFP- Referenten: Jochen Schwarz Oliver Winter

Themenüberblick Einführung in die Grundlagen der TFP Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Grundelemente der TFP Die einzelnen Phasen der TFP Besondere Schwierigkeiten im Therapieverlauf

Einführung in die Grundlagen der TFP Begriffserklärung und Prinzip: TFP = Transference Focussed Psychotherapy Prinzip: Überführen rigider und primitiver internalisierter Objektbeziehungen sowie abgespaltener Anteile in eine reifere, integriertere und flexiblere Form Dies geschieht in der Arbeit an der Übertragung und am Widerstand durch Deutung dieser Tendenzen  Integrierende Internalisierung abgespaltener Anteile

Einführung in die Grundlagen der TFP Grundprinzipien: Starke Betonung auf die Stabilität des Behandlungsrahmens Stark von verbaler Teilnahme geprägt Grundsätzliches Anerkennen und tolerierendes Aushalten „feindlicher“ Aspekte des Patienten Zunehmendes „Verunmöglichen“ selbst zerstörerischer Verhaltensweisen des Patienten durch Klärung und Konfrontation Verwenden von Deutungen, um dem Patienten Brücken zwischen seinen Gefühlen und Handlungen zu verdeutlichen Blockieren von „Acting-outs“ durch den Therapievertrag Starke Fokussierung auf Deutungen im „Hier und Jetzt“ Sorgfältiges Beobachten der Gegenübertragungsgefühle

Einführung in die Grundlagen der TFP Das Konzept der Spaltung: Abwehrfunktion: Partialisieren von affektiv nicht integrierbaren Objekt und Selbstrepräsentanzen Schwierigkeiten des Patienten sind unbewusste Wiederholungen von pathologischen, internalisierten Beziehungen aus der Vergangenheit (Wiederholungszwang)

Einführung in die Grundlagen der TFP Unterschied zu anderen Borderline-Therapien: Keine Vermittlung von „skills“ sondern Überführung des Patienten in ein höheres Strukturniveau Besserung und letztendliche Verhaltensänderung ergibt sich durch das Integrieren der abgespaltenen Partialobjektbeziehungen Grundsätzliche Ablehnung supportiver Techniken, da diese das Therapieziel gefährden

Einführung in die Grundlagen der TFP Anwendungsgebiete des TFP: Alle Persönlichkeitsstörungen, sobald eine Borderline-Persönlichkeit im weiteren Sinne vorliegt (Komorbidität) DSM-IV-Cluster-B-Störungen

Einführung in die Grundlagen der TFP Vorteile der FTP: Lern- und lehrbares Manual Regelmäßige Supervision, wobei die „Manualtreue“ anhand audiovisueller Materialien beurteilt wird (Kompetenzskala)

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Anamnese- und Diagnostik-Phase: Grundsätzlich: Partnerschaftliche Haltung, die dem Patienten gegenüber eine größtmögliche Transparenz einnimmt (vermeidet Misstrauen) Analyse der Vorgeschichte mit biographischen Eckdaten, wichtigen Ereignissen der Kindheit und Jugend sowie die Abfolge des Auftretens der Symptome und damit einhergehender Belastungssituationen Keine „intuitive“ Diagnostik sondern Betonung des eignungsdiagnostischen (für das Verfahren „geeignet“) Aspektes

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Phänomenologische Diagnostik: Beachten folgender Punkte: Komorbidität „Cluster“ der Borderline-Störung (affektiv, impulsiv, Identitätsdiffusion) Erfüllt der Patient fünf oder (deutlich) mehr DSM-IV-Kriterien? Affektiv=keine Affektkontrolle (Essen beim Chef-bäh) Impulsiv=Aggression Identitätsdiffusion=Grenze des Borderliners zu anderen (Gefühle: wer freut sich)

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Strukturelle Diagnostik: Struktur der Störung ergibt sich aus den Bereichen: Abwehr Qualität der Objektbeziehungen Realitätseinschätzung Stabilität der Identität Aspekte wie Aggression, Sexualität etc.

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Spezielle diagnostische Aspekte: Suizidale Handlungen in der Vergangenheit Verstehen suizidaler Handlungen, Gedanken und Drohungen in ihrer Auslösedynamik Zentrales Ziel der Therapie ist das Verhindern von Suiziden, bis es zu einer Stabilisierung kommt Problematik der Unterscheidung einer phasenhaft verlaufenden Suizidalität von einer eher „charakterologischen“ Suizidalität

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Frühere Therapieerfahrungen Möglichkeit des Aufnehmens „kritischer Punkte“ in den Therapievertrag Möglichkeit der Kontaktaufnahme zu früheren Therapeuten Gefahr: „Entwertung“ früherer Therapeuten

Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Ressourcen und soziale Situation Wohnung, Arbeit etc. Interessen und Hobbies Besonderes Einbeziehen des Partners zu Anfang der Therapie (u.U. als „Verbündeten“ des Therapeuten), um Spaltungen aufzuheben

Grundelemente der TFP Kanäle des therapeutischen Zugangs Behandlungsziele Techniken der TFP Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der TFP-Behandlung

Kanäle des therapeutischen Zugangs Drei Möglichkeiten, die dem Therapeuten einen intellektuellen und einfühlenden Zugang zum Patienten ermöglichen: Verbale Kommunikation Nonverbale Kommunikation (Handlung und Affekte des Patienten) Gegenübertragungsgefühle des Therapeuten

Behandlungsziele der TFP 1. Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen 2. Ziel: Beobachten und Deuten der Rollenwechsel des Patienten 3.Ziel: Beobachten und Deuten von Verbindungen zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden 4. Ziel: Integrieren abgespaltener Teilobjekte Ziele sind aufeinander aufbauend und begleiten die gesamte Therapie als eine Art „innere Richtschnur“

1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen Erster Schritt: Erfahren und Tolerieren von Konfusion Zustand der Verwirrung: Patient sucht Hilfe, begegnet dem Therapeuten aber bösartig und undurchsichtig. Konfusion beinhaltet wichtige Informationen Zeigt Stärke des Therapeuten auf

1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen Zweiter Schritt: Identifizieren der dominanten Objektbeziehungen Identifizieren der „typischen Rollen“ des Patienten (Theaterstück) Beobachtung „innerer Zustände“ des Patienten zum besseren Rollenverständnis Generelle Beobachtung der Bereiche, in denen Einigkeit bzw. keine Einigkeit erzielt wird

1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen Dritter Schritt: Benennen der Rollen Wichtig ist hier: Einen Moment zu wählen, in dem die Rolle noch aktiviert ist, der damit einhergehende Hauptaffektsturm aber schon abgeklungen ist. Eine omnipotent wirkende Art sollte bei der Rollenbenennung vermieden werden Keine Tatsachenmitteilung, sondern Hypothesenmitteilung

1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen Vierter Schritt: Beachten der Reaktion des Patienten Beobachten der Assoziationen und Veränderungen in der Therapeut-Patient-Interaktion Eine genau getroffene Charakterisierung der Objektbeziehung kann zu einer Verstärkung oder einem schlagartigen „Wechsel“ führen.

2.Ziel: Beobachten und Deuten der Rollenwechsel des Patienten Unbewusste, oszillierende Selbst- und Objektrepräsentanzen des Patienten auf sich selbst und den Therapeuten sollen identifiziert und analysiert werden

3. Ziel: Beobachten und Deuten von Verbindungen zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden Entstehung von intrapsychischen Konflikten durch sich abwehrende Objektbeziehungsdyaden

4.Ziel: Integrieren abgespaltener Teilobjekte Integration der dissoziierten positiven und negativen Sichtweisen von sich und anderen Personen Erkenntnis eines integrativen Konzeptes von sich selbst und Anderen Verständnis der Ursachen bzgl. der Spaltung

Techniken der TFP Anwendung der psychoanalytischen Grundprinzipien von Klärung Konfrontation Deutung

Klärung Besseres Verständnis durch erfragen der subjektiven Wahrnehmung des Patienten Klärung signalisiert Interesse am Patienten Klärung dient auch dazu, der Konfusion des Patienten strukturierend zu begegnen

Konfrontation Bewusste und unbewusste Aspekte werden dem Patienten verdeutlicht, indem wenig verbundene Inhalte des Patienten, durch Konfrontation zusammengefügt werden

Deutung Deutungen erfolgen im Hier-und-Jetzt und beziehen sich hauptsächlich auf die Therapeuten-Patienten-Beziehung Bewusstmachung von noch unbewusst wirkenden Objektbeziehungen Folgende Aspekte müssen bei der Deutung beachtet werden: Klarheit Schnelligkeit Treffsicherheit und Tiefe Ebenen der Deutung

Deutung Aspekt Treffsicherheit und Tiefe Folgende Prinzipien der Deutungsarbeit müssen berücksichtigt werden: Ökonomisches Prinzip: Deutungen stehen mit dem zentralen Affekt der jeweiligen Therapiestunde in Verbindung Dynamisches Prinzip: Fokussierung intrapsychischer konflikthafter Kräfte und deren Niederschlag in den Objektbeziehungsdyaden Strukturelles Prinzip: Berücksichtigung der Strukturen von Es, Ich und Über-Ich bei der Abwehr und Triebseite

Deutung Deuten kann auf drei Ebenen erfolgen: Deutung kreist um die Ebene des „Ausagierens“ oder der primitiven Abwehrmechanismen => Wahrnehmung von inneren Erfahrungen wird vermieden Deuten einer offensichtlichen und aktivierten Objektbeziehung Deutung von Objektbeziehungen, die durch die gegenwärtig aktivierte Objektbeziehung gestützt werden

Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der TFP-Behandlung Hierarchisches Vorgehen Auswahl eines Hauptthemas in jeder Therapiestunde. Schutz des Behandlungsrahmens und Setzen von Grenzen Bewahren der technischen Neutralität und der begründeten Ausnahmen davon

Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der TFP-Behandlung Ausgehen von der Grundlage gemeinsam geteilter Realitätseinschätzungen bei den Interventionen Analysieren der positiven und negativen Aspekte der Übertragung Systematisches Vorgehen bei Analyse und Deutung Beibehaltung einer fortdauernden Aufmerksamkeit für die Vorgänge der Gegenübertragung

Die einzelnen Phasen der TFP Kontraktphase: Dauer: ca. 2 - 4 Stunden Kein einfaches „aufoktryieren“ der Bedingungen Abklären folgender Punkte: Start der Therapie erst nach Abschluss des Kontraktes Vorhersehbare Bedrohungen für die Therapie Unterscheidung zwischen echtem Notfall und chronischer Suizidalität Verantwortungsbereiche von Therapeut und Patient Regeln bzgl. Telefonanrufen

Die einzelnen Phasen der TFP Kontraktphase – Allgemeiner Teil: Pünktlichkeit, Regelmäßigkeit, Finanzierung Kein Erwarten konkreter Hilfe oder Ratschläge Verpflichtung des Patienten, alles offen mitzuteilen, was ihn in der Stunde beschäftigt Notwendigkeit des Einsatzes audiovisueller Techniken Eigene Verantwortungsbereiche des Therapeuten

Die einzelnen Phasen der TFP Kontraktphase - Spezifischer Teil Besprechen von Schwierigkeiten, die in der Therapie auftauchen können Unter Umständen sukzessives Erneuern des Vertrages bei Symptomatiken mit selbstverstärkendem Charakter bzw. sekundärem Gewinn Selbstverstärkendes Verhalten=„neue Tricks“, Unpünktlichkeit wirkt gegen Ende Stärker auf den Therapeuten

Die einzelnen Phasen der TFP Eingangsphase der Behandlung: Hierarchische Betrachtung der für den Patienten typischen Problembereiche, die ihren Ausdruck auch auf der Übertragungsebene finden Potenzielle Schwierigkeiten: Sekundärproblematik sozialer Beeinträchtigungen „Unterminieren“ der Therapie durch den Therapeuten selbst Ambivalenzen des Patienten Unehrlichkeit des Patienten

Die einzelnen Phasen der TFP Mittelphase der Behandlung: Weiteres Analysieren der Übertragungsbeziehungen Häufiger Wechsel zu subtileren „Acting-out“ Formen bzw. „Acting-in“ Veränderung der Übertragung von mehr unreifen zu „mäßiger unreifen/reifen“ Übertragungsformen Bearbeiten von Konflikten, die um primitiven Hass kreisen Acting in=Verhandelbarkeit eines Acting outs in der Therapie

Die einzelnen Phasen der TFP Schlussphase der Behandlung: Annähern der Behandlung an eine klassisch psychoanalytisch orientierte Therapie bzw. münden in eine solche Kein Zwang zur Psychoanalyse, wenn das Ziel (Überführung in ein höheres Funktionsniveau) erreicht wurde

Besondere Schwierigkeiten im Therapieverlauf Suizidalität und Selbstverletzung Telefonieren mit dem Therapeuten Umgang mit Vertragsbrüchen Somatisierungstendenzen Sexuelle Übertragungen Dissoziative Tendenzen Kontakt mit anderen Therapeuten Trivialisierungen in der Therapie Ferienabwesenheit Medikation Fokussierung auf das Trauma

Danke für Eure Aufmerksamkeit