Arbeitsstelle Rehabilitations- und Präventionsforschung (RPF) Universität Hamburg Leitung: Prof. Dr. Peter Runde Boberger Qualitätsscore Reha-Motivation und Reha-Selbstmanagement Präsentation 19. Jahrestagung der DMGP, Oktober 2006 Reinhard Giese, Claudia Kaphengst, Peter Runde Universität Hamburg • Arbeitsstelle für Rehabilitations- und Präventionsforschung Sedanstraße 19 • 20146 Hamburg • Telefon 040 / 42838-3627 • Fax 040 / 42838-3627 E-Mail Sek@sozialwiss.uni-hamburg.de • www.sozialwiss.uni-hamburg.de/Isoz/Reha/index.html

Reha-Motivation und Reha-Selbstmanagement als BobScore Parameter These 1: Regelmäßige, aktive und sich selbst einbringende Teilnahme während der stationären Rehabilitation hat nicht nur einen maßgeblichen Einfluss auf den Rehabilitationserfolg (z.B. die Wiedererlangung eines hohen funktionalen Status), sondern auch auf eine erfolgreiche gesellschaftliche Reintegration. Regelmäßige und aktive Teilnahme (TTM-Stadienskala) Gesellschaftliche Funktionaler Status Reintegration (SCIM-Skala) (Wohnen, Arbeiten, Soziale Sich selbst einbringende Teilnahme Kontakte, Autonutzung) (RPF- Selbstmanagementskala) These 2: Das Interesse an Reha-Aktivitäten und an ihrer Aufrechterhaltung beruht auf unterschiedlichen motivationalen Faktoren, deren Stellenwert sich mit der Zeit verändern und auf die eine Reha-Klinik größtenteils Einfluss nehmen kann.

„Reha-Mitwirkung im Prozess“ Das Transtheoretische Modell (TTM) Allgemeines zum Transtheoretischen Modell (TTM): Das Transtheoretische Modell wurde 1983 in den USA von den Psychologen J.O. Prochaska und C.G. DiClemente entwickelt und mittlerweile in zahlreichen Studien - insbesondere zum Gesundheitsverhalten - eingesetzt. Für die Studie „Boberger Qualitätsscore“ erfolgte eine Anpassung von der Arbeitsstelle für Rehabilitations- und Präventionsforschung. Kernaussage des Modells: Verhaltensänderung bzw. Lernen neuer Verhaltensweisen wird als ein Prozess verstanden, der sich durch das aktive zeitliche Durchlaufen unterschiedlicher, aufeinander aufbauender Stufen beschreiben lässt. In der Studie ist TTM ein Bobachtungsinstrument für das Reha-Team, das Entwicklungen und Veränderungen der Rehabilitanden hinsichtlich der Reha-Mitwirkung beschreiben soll.

Reha-Mitwirkung im Prozess: Stadien des TTM-Modells berücksichtigt für Aktivitäten zu: Selbstversorgung, Mobilität, Autonutzung, Wohnen und Erwerbstätigkeit Absichtslosigkeit (Keine bewusste Auseinandersetzung, keine Intention für Reha-Aktivitäten) Absichtsbildung (Bewusste Auseinandersetzung ohne konkrete Handlungen) Vorbereitung (Motivation für Reha-Aktivitäten und erstes Ausprobieren) Handlung (Beteiligt sich aktiv an der Reha) Aufrechterhaltung (Reha-Teilnahme auch über längere Zeit stabil)

Stadien des TTM-Modells: Beispiel Teilnahme an Reha-Aktivitäten zur Mobilität (Angaben in %; Unterschied Signifikanzniveau: p<=0,001) Teilnahme Mobilität Beginn der Reha (n=74) Nach 1 Monat (n=75) Nach 3 Monaten Ent-lassung Absichtslosigkeit 25,7 6,7 4,0 2,7 Absichtsbildung 31,1 22,7 Vorbereitung 29,7 20,0 17,3 5,3 Handlung 13,5 46,7 42,7 26,7 Aufrechterhaltung 0,0 33,3 62,7 Gesamt 100,0

Stadien des TTM-Modells: Beispiel Teilnahme an Reha-Aktivitäten zur Erwerbstätigkeit (n=34 – nur diejenigen, die zu Beginn der Reha angeben berufstätig oder sonstig erwerbstätig zu sein; Angaben in %; Unterschied Signifikanzniveau: p<=0,001) Teilnahme Erwerbstätigkeit Beginn der Reha Nach 1 Monat Nach 3 Monaten Ent-lassung Absichtslosigkeit 47,1 20,6 11,8 2,9 Absichtsbildung 26,5 38,2 14,7 Vorbereitung 29,4 17,6 Handlung 8,8 23,5 Aufrechterhaltung 32,4 Rentenempfänger 0,0 5,9 Gesamt 100,0

Reha-Selbstmanagement-Haltung im Prozess Die RPF-Skala zum Reha-Selbstmanagement Allgemeines: Selbstmanagement gilt in der modernen Compliance-Forschung als zentrale Verhaltensdimension für nachhaltigen Therapie bzw. Rehabilitationserfolg. Die Skala „Reha-Selbstmanagement“ wurde von der RPF entwickelt.* Ebenso wie beim TTM ist es ein Beobachtungsinstrument für das Reha-Team. Es geht um Fähigkeiten und Haltungen zum Selbstmanagement, nicht um eine Festschreibung von Personeneigenschaften. Selbstmanagementfähigkeiten können erlernt werden. Für eine erfolgreiche Re-Integration von Rehabilitanden mit Querschnittlähmung werden Selbstmanagementfähigkeiten als sehr wichtig angesehen. *) Grundlagen des Selbstmanagement-Konzepts finden sich u.a. bei Kanfer und Petermann (Kanfer, F.H.; Reinecker, H. und Schmelzer,D.: Selbstmanagement-Therapie. 3. Auflage, Springer-Verlag. Berlin und Heidelberg 2000; Petermann, F.: Compliance und Selbstmanagement. Verlag Hogrefe .Göttingen 1998).

Selbstmanagement-Haltung im Prozess: Stadien der RPF-Skala berücksichtigt für Aktivitäten zu: Selbstversorgung, Mobilität, Autonutzung, Wohnen und Erwerbstätigkeit Passiv rezeptive Haltung (keine Eigeninitiative, keine / unvollständige Aufgabenerfüllung) Anweisungen befolgende Haltung (gestellte Aufgaben werden erfüllt, aber ansonsten passive Rolle) Sich selbst einbringende Haltung (aktive Mitgestaltung, Hinterfragen) Selbstmanagement Haltung (Streben nach selbstständiger Aufgaben- erfüllung, Fähigkeit zur Problemlösung und Kritik)

Stadien des RPF-Modells: Beispiel Selbstmanagementhaltung bei Aktivitäten zur Mobilität (n=75; Angaben in %; Unterschied Signifikanzniveau: p<=0,001) Selbstmanagementhaltung Mobilität Beginn der Reha Nach 1 Monat Nach 3 Monaten Ent-lassung Passiv-rezeptive Haltung 33,3 9,3 4,0 2,7 Anweisungen befolgende Haltung 29,3 17,3 10,7 Sich selbst einbringende Haltung 28,0 34,7 22,7 Selbstmanagement-Haltung 5,3 26,7 56,0 64,0 Gesamt 100,0

Einfluss Reha-Mitwirkung und Reha-Selbstmanagement-Haltung auf den funktionalen Status am Ende der Rehabilitation Regelmäßige und aktive Teilnahme (TTM-Stadienskala) p<=0,001 r=0,6 Gesellschaftliche Funktionaler Status (E) Reintegration p<=0,001 (SCIM-Skala) (Wohnen, Arbeiten, Soziale r=0,8 Kontakte, Autonutzung) n.s. Sich selbst einbringende Teilnahme (RPF- Selbstmanagementskala) Anmerkung: Es handelt sich hier um die Berechnung partieller Korrelationen. D.h. der Zusammenhang zwischen mehreren Faktoren wird gleichzeitig betrachtet. Die Abbildung macht deutlich, dass erwartungsgemäß ein starker Zusammenhang zwischen Compliance und Teilnahme gegeben ist, während der Status der Reha-Teilnahme entscheidenen Einfluss auf den funktionalen Status nimmt. Die Compliance wirkt hier als „Verstärker“ für diesen Einfluss.

Reha-Motivation und Reha-Selbstmanagement im RPF-Handlungsmodell Kommunikationskontext (Bestand an:..) Werte/ Reha-Erfahrung/ Einstellungen Erwartungen/Vertrauen Vertrauen in eigene Fähigkeiten Kognitive/Kommunikative Wertungskriterien Reha-Wissen zur Reha in Reha-Klinik/Unterstützer (Selbstwirksamkeitserwartungen) Fähigkeiten Framing: Situationsdefinitionen zur Reha (z.B. Risikowahrnehmung/Hoffnungslosigkeit) Rückwirkungseffekte (z.B. Erfahrungen) Compliance / Selbstmanagementhaltung Erreichter: Funktionaler Status Lebensqualitäts-status Wissensstatus Selbstmanagement-status Motivationsstatus Motivations-kontext (Bestand an latent gegebenen Motivationsquellen) Leitbildmotivation Bedürfnismotivation / Emotion Zwangsmotivation Intention für Reha Interesselosigkeit Interesse / Absicht Ambivalenz Umsetzungsmotivation für Reha/Entscheidung Teilnahme Normvorgaben folgend Wahlrational nutzenmaximierend: affektuell Reha-Verhalten im Verlauf Keine Teilnahme / Abbruch Ausprobieren / Versuche Aktive Teilnahme Aufrechterhaltung stationär Aufrechterhaltung nachstationär Erreichter Reintegrationsstatus (Wohnen, Arbeit, Auto fahren, soziale Kontakte) Situatives Ereignis (Querschnittlähmung) Situativ vorliegende Bedingungen zu Beginn / im Rehaverlauf Rückwirkungseffekte (z.B. Rückgang körperl. Restriktionen) Restriktions- / Möglichkeitenkontext (Bestand an...) Soziale Kontrolle Finanzielle Soziale Ressourcen Körperliche Restriktionen/Behinderung Reha-Infrastruktur/ Verfügbare Reha- (normative Restriktionen) Ressourcen (social support) (Lähmungsbefund/Krankheiten) Angebote/Vorgaben Handlungsmittel

Reha-Motivation und Reha-Selbstmanagement im RPF-Handlungsmodell Kommunikationskontext (Bestand an:..) Werte/ Reha-Erfahrung/ Einstellungen Erwartungen/Vertrauen Vertrauen in eigene Fähigkeiten Kognitive/Kommunikative Wertungskriterien Reha-Wissen zur Reha in Reha-Klinik/Unterstützer (Selbstwirksamkeitserwartungen) Fähigkeiten Framing: Situationsdefinitionen zur Reha (z.B. Risikowahrnehmung/Hoffnungslosigkeit) Rückwirkungseffekte (z.B. Erfahrungen) Compliance / Selbstmanagementhaltung Erreichter: Funktionaler Status Lebensqualitäts-status Wissensstatus Selbstmanagement-status Motivationsstatus Motivations-kontext (Bestand an latent gegebenen Motivationsquellen) Leitbildmotivation Bedürfnismotivation / Emotion Zwangsmotivation Intention für Reha Interesselosigkeit Interesse / Absicht Ambivalenz Umsetzungsmotivation für Reha/Entscheidung Teilnahme Normvorgaben folgend Wahlrational nutzenmaximierend: affektuell Reha-Verhalten im Verlauf Keine Teilnahme / Abbruch Ausprobieren / Versuche Aktive Teilnahme Aufrechterhaltung stationär Aufrechterhaltung nachstationär Erreichter Reintegrationsstatus (Wohnen, Arbeit, Auto fahren, soziale Kontakte) Situatives Ereignis (Querschnittlähmung) Situativ vorliegende Bedingungen zu Beginn / im Rehaverlauf Rückwirkungseffekte (z.B. Rückgang körperl. Restriktionen) Restriktions- / Möglichkeitenkontext (Bestand an...) Soziale Kontrolle Finanzielle Soziale Ressourcen Körperliche Restriktionen/Behinderung Reha-Infrastruktur/ Verfügbare Reha- (normative Restriktionen) Ressourcen (social support) (Lähmungsbefund/Krankheiten) Angebote/Vorgaben Handlungsmittel

Motivationsquellen für Reha-Teilnahme Ansporn für die Teilnahme an Reha-Aktivitäten im Reha-Verlauf (Skala 1 – stimme voll zu – bis 5 – stimme nicht zu; Zustimmung – Skalenwerte 1 und 2 – in %; Unterschied Signifikanzniveau: n.s.)

Motivationsrelevante Faktoren: Ergebniserwartung Erwartungen an eine Wiedergenesung im Reha-Verlauf (Angaben in %; Unterschied Signifikanzniveau: n.s.) Erwartungshaltungen Beginn der Reha (n=73) Nach 1 Monat (n=74) Nach 3 Monaten Entlassung (n=75) Voll einsatzfähig 13,7 14,9 5,5 8,0 Größtenteils einsatzfähig 57,5 47,3 54,8 53,3 Aktivitäten deutlich eingeschränkt 26,0 37,8 38,4 36,0 Keine Verbesserung 1,4 0,0 2,7 Wird eher schlechter Gesamt 100,0 (n.s.) Ergebniserwartung Teilnahmestatus E (TTM)

Motivationsrelevante Faktoren: Vertrauen in eigene Fähigkeiten Vertrauen in eigene Fähigkeit auch mit einem Rollstuhl Alltagssituationen meistern zu können im Reha-Verlauf (Skala 1 – sehr großes Selbstvertrauen – bis 5 – sehr wenig Selbstvertrauen; Angaben in %; Unterschied Signifikanzniveau: n.s.) Selbstvertrauen mit einem Rollstuhl Alltagssituationen meistern können Beginn der Reha (n=74) Nach 1 Monat (n=73) Nach 3 Monaten (n=72) Entlassung Sehr großes Selbstvertrauen 40,5 34,2 26,4 24,7 Großes Selbstvertrauen 27,0 28,8 37,5 37,0 Teils / teils 20,3 27,4 22,2 19,2 Wenig Selbstvertrauen 6,8 8,2 5,6 13,7 Sehr wenig Selbstvertrauen 5,4 1,4 8,3 5,5 Gesamt 100,0 (E: p<=0,05) Selbstvertrauen Rollstuhlnutzung Teilnahmestatus E (TTM)

Motivationsrelevante Faktoren: Vertrauen in eigene Fähigkeiten Vertrauen in eigene Fähigkeit einen Beruf ausüben zu können im Reha-Verlauf (n=34 – nur für bei Beginn der Reha Berufstätige/Sonstig Erwerbstätige; Skala 1 – sehr großes Selbstvertrauen – bis 5 – sehr wenig Selbstvertrauen; Angaben in %; Unterschied Signifikanzniveau: n.s.) Selbstvertrauen einen Beruf ausüben zu können Beginn der Reha Nach 1 Monat Nach 3 Monaten Entlassung Sehr großes Selbstvertrauen 38,2 32,4 29,4 Großes Selbstvertrauen 23,5 17,6 26,5 Teils / teils 35,3 Wenig Selbstvertrauen 8,8 11,8 5,9 Sehr wenig Selbstvertrauen 2,9 Gesamt 100,0 (A: p<=0,05) Selbstvertrauen Beruf ausüben Teilnahmestatus E (TTM)

Motivationsrelevante Faktoren: Soziale Unterstützung Anzahl der unterstützenden Personen im Reha-Verlauf (n=75; Angaben in %; Unterschied Signifikanzniveau: n.s.) Anzahl der unterstützenden Personen Beginn der Reha Nach 1 Monat Nach 3 Monaten Entlassung Keine unterstützende Person 6,7 8,0 9,3 Eine unterstützende Person 12,0 13,3 Zwei unterstützende Personen 25,3 22,7 30,7 24,0 Mehr als zwei unterstützende Personen 56,0 50,7 60,0 Gesamt 100,0 (n.s.) Soziale Unterstützung Teilnahmestatus E (TTM)

Motivationsrelevante Faktoren: Schwere der Behinderung / Lähmungsbefund Aufnahme-Lähmungsbefund (n=74; Angaben in %) Lähmungsbefund Bei Aufnahme Tetraplegie 16,2 Paraplegie 21,6 Tetraparese 33,8 Paraparese 28,4 Gesamt 100,0 (n.s.) Aufnahme-Lähmungsbefund Teilnahmestatus (TTM)

Motivationsrelevante Faktoren: Erfahrungen mit der Reha-Klinik Erfahrungen mit dem Aufenthalt in der Reha-Klinik im Reha-Verlauf (Angaben in %; Unterschied Signifikanzniveau: n.s.) Aufenthalt in der Reha-Klinik Nach 1 Monat (n=74) Nach 3 Monaten Entlassung (n=75) Eher positive Erfahrungen gemacht 71,6 79,7 78,7 Teils / teils 28,4 18,9 21,3 Eher negative Erfahrungen gemacht 0,0 1,4 Gesamt 100,0 (p<=0,001) Erfahrungen Reha-Klinik Teilnahmestatus E (TTM)

Fazit Neben der Compliance (Selbstmanagement-Haltung) nehmen Selbstwirksamkeitserwartungen und Reha-Erfahrungen Einfluss auf die Reha-Mitwirkung. (Vorläufiges Ergebnis) Lähmungsbefund und soziodemografische Merkmale zeigen keinen Einfluss auf die Reha-Mitwirkung. Es gibt bei den Patienten intrinsische Motivationsquellen zu Beginn der Reha, die „genutzt“ werden können. Reha-Mitwirkung nach TTM zeigt den erwarteten Einfluss auf die Erfolge bezüglich des funktionalen Status und ermöglicht (in Verbindung mit der Selbstmanagement-Skala) frühzeitige Interventionen unter motivationalen Gesichtspunkten. Inwieweit die beiden Bob-Score Parameter (Reha-Mitwirkung und Reha-Selbstmanagement) wichtige Indikatoren für eine erfolgreiche gesellschaftliche Reintegration sind, kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht geklärt werden.