die bevölkerungsbezogene Perspektive Prof. Dr. med. Stephan Weiland Prävention: die bevölkerungsbezogene Perspektive Prof. Dr. med. Stephan Weiland Abteilung Epidemiologie Universität Ulm

Prävention Primär Sekundär Tertiär (Beseitigung von Risikofaktoren) (Früherkennung und -therapie) (Reduktion von Komplikationen) Krankheitsfrei Frühzeichen Symptome Klinischer Verlauf

Maximale Lebenserwartung von Frauen seit 1840 bis zur Gegenwart. Oeppen, Vaupel. Science 2002;296:1029-30

Veränderungen der höchsten Lebenserwartung bei Frauen Source: Oeppen und Vaupel. Broken Limits of Life Expectancy: Science, 2002; 5570: 1029-31.

Lebenserwartung bei Geburt von Männern in Europa:1991 und 1998 Quelle: WHO – European health for all database (HFA-DB) – www.who.dk/hfadb * 1997 years EU average Europe Germany 77.0 74.6

Dimensionen präventiven Handelns (nach Perrez) Spezifität spezifische vs. unspezifische Prävention personenorientierte vs. systemorientierte Prävent. Populationsprävention vs. Risikogruppenprävention Interventionsebene Zielgruppe

I.1 Spezifische Prävention Zielen auf die Senkung der Inzidenz bestimmter Erkrankungen Risikofaktoren müssen bekannt sein (Risikofaktorenmodell) Voraussetzung sind meist epidemiologische Untersuchungen Attributable Risiken sind ein Maß für das präventive Potential

I.1 Spezifische Prävention Diabetes Prevention Programm Research Group: NEJM 2002;346:393-403

I.2 Gesundheitsförderung Richtet sich nicht auf ein bestimmtes Krankheitsbild (unspezifisch) Salutogenetische Perspektive („was erhält den Menschen gesund?“)

I.2 Gesundheitsförderung Gesundheitsförderung integriert: Kompetenzförderung (Empowerment, Partizipation) Verhaltensbeeinflussung (individuell und kollektiv) Beeinflussung gesundheitsrelevanter Rahmenbedingungen

II.1 Verhaltensprävention versucht das Verhalten des Einzelnen zu beeinflussen (personenorientiert) II.2 Verhältnisprävention - versucht gesundheitsdienliche Verhältnisse in der natürlichen und sozialen Umwelt und in der Arbeitsumwelt zu schaffen (systemorientiert)

II.1 Verhaltensprävention Beispiele Rauchpräventionsprogramme an Schulen Schulung von Mitarbeitern an gefährlichen Arbeitsplätzen Nutzung von Kondomen (zum Schutz von Prostituierten in Entwicklungs- oder Schwellenländern)

II.2 Verhältnisprävention Beispiele Verbot von Zigarettenautomaten (in Deutschland mehr als 800.000 Automaten) Entwicklung „sicherer“ Arbeitsplätze mit für die Gesundheit ungefährlichen Maschinen finanzielle Unabhängigkeit von Frauen in Entwicklungs- oder Schwellenländern Wohlstand Bildung Soziale Gerechtigkeit

II.2 Verhältnisprävention McKeown, 1976

Verhaltens- oder Verhältnisprävention?

Bevölkerungs-Strategie der Prävention versus Hochrisiko-Strategie der Prävention Beispiel: Koronare Herzkrankheit

Beispiel: Koronare Herzkrankheit Warum "Prävention vor Therapie" ? KHK ist häufige Todesursache im mittleren Lebensalter (“vorzeitig”) Die zugrunde liegende Atherosklerose entwickelt sich langsam und ist lange symptomfrei (“chronisch”) Lebensführung und Lebensumstände haben einen starken Einfluß (“modifizierbar”) 2 2

Systolischer Blutdruck und Risiko für KHK-Tod SBD (mmHg) < 110 110 - 119 120 - 129 130 - 139 140 - 149 150 - 159 160 - 169 170 - 179 >= 180 N (%) 21 379 6.1 66 080 19.0 98 384 28.4 79 308 22.8 44 388 12.8 21 477 6.2 9 308 2.7 4 013 1.2 3 191 0.9 326 051 100.0 KHK- pro Tote 104 PJ 197 9.8 712 11.1 1349 12.9 1587 17.0 1328 22.8 938 30.5 470 34.0 286 47.6 283 57.2 7 150 18.9 RR 1.0 1.12 1.32 1.76 2.35 3.14 3.41 4.30 5.85 Stamler et al. JAMA 1993: Männer 35 -59 Jahre, MRFIT-Studie, 11.6 Jahre Follow-Up)

30 25 20 15 10 5 Prävalenz der SBD-Kategorie (%) 10 20 30 40 50 60 KHK-Todesfälle pro 10.000 Personenjahre <110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180 Systolischer Blutdruck

Systolischer Blutdruck und Risiko für KHK-Tod SBD (mmHg) < 110 110 - 119 120 - 129 130 - 139 140 - 149 150 - 159 160 - 169 170 - 179 >= 180 N (%) 21 379 6.1 66 080 19.0 98 384 28.4 79 308 22.8 44 388 12.8 21 477 6.2 9 308 2.7 4 013 1.2 3 191 0.9 326 051 100.0 KHK- pro Tote 104 PJ 197 9.8 712 11.1 1349 12.9 1587 17.0 1328 22.8 938 30.5 470 34.0 286 47.6 283 57.2 7 150 18.9 RR 1.0 1.12 1.32 1.76 2.35 3.14 3.41 4.30 5.85 Exzess-Tote (%) - 77 1.3 319 9.9 669 20.7 755 23.4 631 19.5 328 10.1 221 6.8 232 7.2 3232 Stamler et al. JAMA 1993: Männer 35 -59 Jahre, MRFIT-Studie, 11.6 Jahre Follow-Up)

(zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) 77 319 669 755 631 328 221 232 Σ = 3232 30 25 20 15 10 5 Prävalenz der SBD-Kategorie (%) <110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180 Systolischer Blutdruck 40 50 60 KHK-Todesfälle pro 10.000 Personenjahre

(zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) Prävalenz der SBD-Kategorie (%) 30 25 20 15 10 5 <110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180 Systolischer Blutdruck - Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) 77 319 669 755 631 328 221 232 Σ = 3232 10 20 30 40 50 60 KHK-Todesfälle pro 10.000 Personenjahre 77 319 669 755 739 113 140 - Σ = 2812

Hochrisikogruppen-Strategie der KHK-Prävention z. B Hochrisikogruppen-Strategie der KHK-Prävention z.B. Hypertonietherapie, Lipidsenker,etc. Vorteile: Nachteile: - Intervention einsichtig - rein palliativ (temporär) - subjektive Motivation - Früherkennung aufwendig - ärztliche Motivation - Prädiktion mäßig - günstige Kosten/Nutzen-Relation - Langzeit-Compliance - günstige Risiko/Nutzen-Relation - psychologisch inadäquat

(zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) Prävalenz der SBD-Kategorie (%) 30 25 20 15 10 5 <110 -120 -130 -140 -150 -160 -170 -180 >180 Systolischer Blutdruck - Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) 77 319 669 755 631 328 221 232 Σ = 3232 10 20 30 40 50 60 KHK-Todesfälle pro 10.000 Personenjahre 148 285 371 324 224 113 140 Σ = 1605

Bevölkerungs-Strategie der KHK-Prävention z. B Bevölkerungs-Strategie der KHK-Prävention z.B. Ernährung, körperliche Aktivität, Nahrungssupplementierung, Tabakkarenz,etc. Vorteile: Nachteile: - radikal - Nutzen für Individuum gering - Potential für Bevölkerung hoch - subjektive Motivation gering - psychologisch adäquat - ärztliche Motivation gering - Risiko/Nutzen-Relation unklar

Verteilung von physiologischen Faktoren in verschiedenen Bevölkerungen % z.B. Hypertonie, Übergewicht etc. 30 25 20 Bevölkerungsweite Prävention Frequencies 15 10 5 5 10 15 20

Blutdruck und Alter Hypertonie % 25 - 34 35 - 44 Frequencies 45 - 54 30 25 25 - 34 20 35 - 44 45 - 54 Frequencies 15 55 - 64 10 65 - 74 5 80 120 160 200 SBD (mmHg) 5 10 15 20

The contrasting distributions of serum cholesterol in South Japan and Eastern Finland 100 200 300 400 500 20 40 60 80 South Japan Eastern Finland Relative Frequency (%) Total Serum Cholesterol (mg/100 ml) Source: Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford University Press; 1992

Risk of coronary heart disease (CHD) in low-risk groups in the Nurses’ Health Study 1980–1994 Source: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22

Das “Paradoxon der Prävention” “Maßnahmen mit großem Nutzen auf der Bevölkerungsebene bieten dem Individuum im allgemeinen wenig” denn “Eine große Anzahl von Personen mit geringem Risiko erzeugt mehr Krankheitsfälle in der Bevölkerung als eine kleine Anzahl mit hohem Risiko.”

1.1 Multifaktorielle gemeindebezogene Interventionsstudien Inhalte: breitgefächertes Angebot zu gesundheitsfördernden Verhaltensweisen (Ernährung, Bewegung, Rauchen, …) Bsp: North Karelia Project (Finnland); Stanford Three-City Study; Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie Probleme: großer Aufwand, lange Laufzeit, geeignete Kontrollgruppe, „Kontamination“ der Kontrollgruppe

Beispiel: 2. Erkrankungen durch Mangel an Vitaminen und Spurenelementen Fluoridierung des Trinkwassers (Schweiz) oder Fluor in Tabletten (Kleinkinder) oder in Zahnpasta Jodierung des Trinkwassers (Schweiz) oder des Speisesalzes Folsäure-Substitution von Grundnahrungsmitteln (z.B. Mehl in USA, Kanada) Substitution oder Anreicherung von Lebensmitteln mit Eisen, Zink und Vit. A in Ländern mit hoher (perinataler) Mortalität (Empfehlung der WHO)

1.4 Rauchen Impact of the Massachusetts tobacco control programme Inhalte: 1. Massenmedienkampagne (TV, Radio, Zeitschriften) 2. Raucherentwöhnung (Kurse, Telefonberatung, Informationsmaterial) 3. Unterstützung regionaler Initiativen Biener et al. BMJ 2000;321:351-354

3.1 AIDS-Kampagne der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

Adult prevalence Quelle: WHO 15,0-39,0% 0,5-1,0% not available 5,0-15,0% 0,1-0,5% 1,0-5,0% 0,0-0,1% Quelle: WHO

3.2 bevölkerungsbezogene Interventionen zur Bekämpfung der HIV-Epidemie in Afrika Kostenlose (freiwillige) Tests und Beratung Schulung von einzelnen Prostituierten/Homosexuellen, die als Multiplikatoren dienen „Social marketing“ von Kondomen Aufklärung durch … Massenmedienkampagnen (TV, Radio, Printmedien) Schulbasierte Programme Behandlung von Geschlechtskrankheiten Verhinderung einer vertikalen Übertragung (Mutter/Kind) ABC campaign (abstinence, monogamy „be faithful“, condom use) Antiretrovirale Therapie „3 by 5“ (WHO-Ziel) Quelle: World Health Report 2002 und 2003

Einfluss der Substitution von Beta Carotene und Vitamin A auf das Auftreten von Lungenkarzinomen (2 randomisierte Studien zur Primärprävention) 18,000 Raucher, Exraucher, Asbestarbeiter 29,000 Raucher * *Carotene and Vitamin A NEJM 1994; 330:1029-1035 Omenn et al. NEJM 1996; 334:1150-1155

Umsetzung der Ergebnisse von Beobach-tungsstudien in Handlungsempfehlungen Ergebnisse von Beobachtungsstudien sollten nicht unkritisch in Empfehlungen umgesetzt werden. Problem: keine zufällige Expositionszuordnung in Beobachtungsstudien Viele Interventionsstudien haben nicht die erwarteten positiven, teilweise sogar negative Ergebnisse gezeigt ! Wenn möglich sollte die Wirksamkeit von Empfehlungen in Interventionsstudien nachgewiesen sein.

Krankheitsprävention in Bevölkerungen Gesundheit und Krankheit in Bevölkerungen sind variable Größen, die sich ständig und teilweise sehr rasch verändern. Sie sind sehr stark durch Verhalten und Lebensbedingungen bestimmt. Viele der wichtigen Risikofaktoren sind bekannt und sind potentiell modifizierbar. Erfolgreiche Prävention erfordert die gemeinsame Anstrengung aller am Gesundheitssystem Beteiligten Den Ärztinnen und Ärzten kommt dabei ein große Bedeutung zu