Epidemiologie zum EHEC-HUS Ausbruch, Mai/Juni 2011, Deutschland Gérard Krause für die Abteilung Infektionsepidemiologie Robert Koch-Institut Abteilung für Infektionsepidemiologie Stand 17. Juni 2011

Gliederung Ablauf der ersten Tage Surveillance Epidemiologische Studien Daten zum EHEC/HUS-Ausbruch Zusammenfassung und erste Schlußfolgerungen

Ablauf der ersten Tage

Ablauf der ersten Tage I Do. 19.05: Anruf von Gesundheitsamt: Einladung durch Seuchenreferenten HH Information des RKI an BfR und BMG Fr. 20.05: 1. Team nach HH Lagebesprechung mit örtlichen Behörden, erste Patienteninterviews Sa. 21.05: Erste qualitative Hinweise auf Gemüse an örtliche Lebensmittelbehörde weitergeleitet 1. Fall-Kontroll-Studie Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Ablauf der ersten Tage II So. 22.05: Auswertung der 1. Fall-Kontroll-Studie Erste Europäische Frühwarnung EWRS+ Information an WHO Warnung an Landebehörden dpa-Interview Krause: Hinweis auf rohes Gemüse Mo. 23.05: Aktivierung des Lagezentrums Internet-Informationen Vorbereitung der 2. Fall-Kontroll-Studie Di. 24.05: Pressegespräch Erste offizielle IGV Meldung Start der 2. Fall-Kontroll-Studie

Ablauf der ersten Tage III Mi. 25.05: Identifizierung des Erregers durch RKI Interdisziplinäre Telefonkonferenz vom RKI organisiert Telekonferenz mit Gesundheitsbehörden der Länder Pressekonferenz des Ministers Pressekonferenz BfR + RKI: Ergebnisse der 2. Fall-Kontroll-Studie, Verzehrsempfehlung Do. 26.05: Internet Information auf Englisch Epidemiologisches Bulletin Eurosurveillance-Artikel … Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Surveillance

Surveillance Fortlaufende reguläre (Routine-) EHEC/HUS Surveillance Erfassung der nach IfSG übermittelten EHEC/HUS-Fälle, beschleunigt durch täglichen Datentransfer Aktive Surveillance (eigene Nachfrage) zur Anzahl der HUS-Fälle in Kooperation mit Kliniken und der Deutschen Nephrologischen Gesellschaft Zusätzliche EHEC/HUS Surveillance Aktive Surveillance (eigene Nachfrage) zu Neuaufnahmen mit blutigen Durchfällen in Notfallaufnahmen in Kliniken Labor-Surveillance zur Anzahl positiver EHEC-Befunde Abfrage der Behandlungskapazität der Kliniken Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Medizinische oder Nephrologische Abteilungen Internationale Ebene (WHO, ECDC) Nationale Ebene (weitere zuständige Behörden) berichten EHEC/HUS Robert Koch-Institut Berichten Patienten mit blutigem Durchfall Not- aufnahmen Berichten Kapazität für Behandlung von HUS-Fällen Medizinische oder Nephrologische Abteilungen Berichten EHEC O104:H4 Nachweis Ausgewählte Labore Validieren und elektronische Übermitteln der Daten Bundesland-Ebene Validieren, Eingeben und elektronisches Übermitteln der Daten Lokale Ebene Melden HUS (IfSG) Melden EHEC-Nachweis (IfSG) Ärzte Labore Klinische Informationen Labor-Informationen Routine System Epidemiologischer Informationsaustausch Neu implementiertes System 9

Surveillance blutiger Durchfälle in Notfallaufnahmen in vermehrt betroffenen Gebieten (Stand 16. Juni 2011) Prozentualer Anteil von Patienten mit blutigem Durchfall an allen Patienten in Notfallaufnahmen nach Altersgruppe und Geschlecht  erste Anzeichen eines Rückgangs? Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Epidemiologische Studien im Zeitverlauf (nach Datum des Beginns) Mehrere Kohortenstudien Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011 2. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten 1. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten 3. Explorative Befragungen 2. Explorative Befragungen 1. Explorative Befragungen 4. Fall-Kontroll-Studie 3. Fall-Kontroll-Studie 2. Fall-Kontroll-Studie 1. Fall-Kontroll-Studie Anruf von Gesundheitsamt Einladung von Seuchenreferenten HH Quelle: RKI-Homepage http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/EHEC/ehec__Studien-Frageboegen.html

Routine-Surveillance EHEC/HUS Week of Notification 28 Su 27 Sa 26 Fr 25 Th 24 We 23 Tu 22 Mo 3. Week after Notification 21 Su 20 Sa 19 Fr 18 Th 17 We 16 Th 15 Mo 2. Week after Notification 14 Su 13 Sa 12 Fr 11 Th 10 We 9 Tu 8 Mo 1. Week after Notification 7 Su 6 Sa 5 Fr 4 Th 3 We 2 Tu 1 Mo Robert Koch-Institute active HUS surveillance (1st/month) State Health Department passive surveillance All German Clinics for Paediatric Nephrology County Health Department Medical Doctor (HUS) Laboratory (EHEC) Time of Data Transfer according to the law Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011 12 12

Epidemiologische Studien

Fall-Kontroll-Studien 1. Fall-Kontroll-Studie (14 Patienten, 16 Kontrollen) in Hamburg zur Identifizierung möglicher Risikofaktoren auf Basis der explorativen Befragung. 2. Fall-Kontroll-Studie (25 Patienten aus Hamburg und 96 Kontrollen gepaart nach Altersgruppe, Geschlecht und Wohnort), veröffentlicht am 26. Mai 2011 3. Fall-Kontroll-Studie (46 neue Fälle aus Lübeck, Hamburg, Bremen und einer Kontrollgruppe von 2100 Gesunden aus Norddeutschland, die im Rahmen einer Verbraucherbefragung nach ihren Verzehrsgewohnheiten befragt wurden), veröffentlicht am 3. Juni 2011 4. Fall-Kontroll-Studie (etwa 20 neue Fälle aus Bremerhaven, Lübeck und Cuxhaven und 60 gesunden Kontrollen mit entsprechendem Alter, Geschlecht und Wohnort) Ist bereits aktualisiert!! Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Kohorten-Studien 1. Gastronomiebetrieb A (22 Mitarbeiter, davon 6 Erkrankte), keine Assoziation. 2. Dänische Reisegruppe (21 Personen, 7 Erkrankte), keine Assoziation 3. Reisegruppe Gastronomiebetrieb B (38 Personen, 9 Erkrankte), keine Assoziation 4. Schwedische Reisegruppe (30 Personen, 12 Erkrankte), keine Assoziation 5. Verein A, Gastronomiebetrieb C (104 Personen, 11 Erkrankte), keine Assoziation 6. Rezeptbasierte Multikohortenstudie (168 Personen, 31 Erkrankte): Sprossen als einziger Risikofaktor Ist bereits aktualisiert!! Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Die Sprossenfrage In der vierten Fall-Kontroll-Studie (FKS) hatten 18/26 Fälle (69%) und 73/80 Kontrollen (91%) den Sprossenverzehr verneint. Unter den "Nein-Sagern" wurden 7 (39%) der 18 Fälle und 37 (51%) der 73 Kontrollen nachbefragt. Von den 7 „Nein-sagenden“ Fällen, haben 4 auf Nachfrage angegeben, doch Sprossen im angenommenen Zeitraum verzehrt zu haben. Alle 37 „Nein-sagenden“ Kontrollen sind bei ihrer Meinung geblieben. Unter erneut befragten Fällen, die zu einem früheren Zeitpunkt exploriert wurden (also nicht Teil der FKS-4 sind) 5 (62%) von 8 „Nein-Sagern“ zu „Ja“ gewechselt (95% CI: 24-91%) Keine der Kontrollen von „Nein-Sagern“ zu „Ja“ gewechselt Abfrage von Kontrollen nach Sprossen in der ersten FKS ob eine signifikante Assoziation identifiziert worden wäre ist unklar hätte trotzdem nur einen kleinen Teil der Fälle erklärt Und hätte deswegen vermutlich keine Evidenz für eine Festlegung auf Sprossen generiert (WHO 2008: Foodborne disease outbreaks : guidelines for investigation and control ISBN 978 92 4 154722 2) Nicht die Frage nach Sprossen durch das RKI ist versäumt worden, sondern die Sprossenkonsum ist von Patienten falsch erinnert worden Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Clusteruntersuchungen des RKI 41 Cluster vom RKI zusammen mit Task Force EHEC identifiziert Niedersachsen Schleswig-Holstein Mecklenburg-Vorpommern Hamburg Hessen Nordrhein-Westfahlen Ausgangspunkt für Lebensmittelrückverfolgung Ist bereits aktualisiert!! Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Behördenübergreifende Zusammenarbeit zur Identifikation von Vehikeln und Erregerquelle Abbildungsquelle unbekannt (liegt unter G:\Abt3\Allgemein\HUS-Ausbruch_2011-05\Vorträge\Präsentation1 BVEL.ppt)

Weitere epidemiologische Studien Studien zur Erfassung der Ausscheidungsdauer und Haushaltsübertragungen zur Einschätzung der Bedeutung einer Mensch-zu-Mensch-Übertragung Online-Befragung zur Erhebung von Verzehrsgewohnheiten der Bevölkerung seit dem 26. Juni 2011 Sero-epidemiologische Studien Repräsentative deutschlandweite Online-Befragungen zur Krankheitslasterfassung Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Epidemiologische Studien im Zeitverlauf (nach Datum des Beginns) Mehrere Kohortenstudien Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011 2. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten 1. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten 3. Explorative Befragungen 2. Explorative Befragungen 1. Explorative Befragungen 4. Fall-Kontroll-Studie 3. Fall-Kontroll-Studie 2. Fall-Kontroll-Studie 1. Fall-Kontroll-Studie Anruf von Gesundheitsamt Einladung von Seuchenreferenten HH Quelle: RKI-Homepage http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/EHEC/ehec__Studien-Frageboegen.html

Surveillance blutiger Durchfälle in Notfallaufnahmen in vermehrt betroffenen Gebieten (Stand 16. Juni 2011) Prozentualer Anteil von Patienten mit blutigem Durchfall an allen Patienten in Notfallaufnahmen nach Altersgruppe und Geschlecht  erste Anzeichen eines Rückgangs? Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Daten zum EHEC/HUS-Ausbruch

Übermittelte HUS-Inzidenz nach Alter und Geschlecht (Stand 17 Übermittelte HUS-Inzidenz nach Alter und Geschlecht (Stand 17. Juni 2011) Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Übermittelte HUS-Inzidenz nach Alter und Geschlecht (Stand 17 Übermittelte HUS-Inzidenz nach Alter und Geschlecht (Stand 17. Juni 2011) Quelle: Frank C, Werber D, Cramer JP et al. NEJM 2011

Epidemiologische Kurve der EHEC- und HUS-Fälle mit bekanntem Erkrankungsbeginn (Stand 17. Juni 2011) Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011 Insgesamt 2.684 EHEC und 810 HUS-Fälle (Datenstand 17.06.2011 15:00)

Epidemiologische Kurve nach Zeitpunkten (geglättet nach Wochenende und Feiertag) Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Zeitverzug beim Meldeweg für HUS, vor und nach dem 20.Mai 2011 Ab 20. Mai 2011 Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Zeitverzug beim Meldeweg für EHEC, vor und nach dem 20.Mai 2011 Ab 20. Mai 2011 Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

HUS-Inzidenz (Fälle/100.000 Einwohner) nach Expositions- und nach Meldekreis (Stand 17. Juni 2011) Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Epidemische Kurve nach Zeitpunkten im Meldevollzug

Zusammenfassung und Schlußfolgerung

Deutschland, 2011: EHEC o104:H4 durch kontaminierte Sprossen > 3250 EHEC Nachweise, > 850 HUS Todesfälle: 17 EHEC + 32 HUS Dauer: Ende 1. Maiwoche 2011 bis letzte Juniwoche? Entdeckt: 18. Mai 2011 Nachmittags wurde Ga informiert Erkennen des Ausbruchs bis Identifizierung der Ursache: Ca. 3 Wochen 25. 5. Warnung vor Tomaten, Gurken und Salat 10. 6. Warnung vor Sprossen

Ähnliche/vergleichbare Ausbrüche Japan, 1996 EHEC O157 (Rettichsprossen) USA, 2006 (Spinat) USA, 2008 S. Saintpaul (Chilischoten) Deutschland, 2011 EHEC O104 (Sprossen) Anzahl der Fälle ~12.000 ~210 ~1.500 >3.500 Todesfälle 3-11 3 2 >38 Zeitraum der ersten Erkrankung bis zur Erkennung des Ausbruchs >7 Wochen ~3 Wochen ~4 Wochen ~2 Wochen Zeitraum von der bis zur Identifikation der Infektionsquelle >4 Wochen ~5 Tage ~7 Wochen Dauer des Ausbruchs ~12 Wochen ~6 Wochen ~16 Wochen >6 Wochen

Erste Vorschläge aus der aktuellen Erfahrung Ressortübergreifende Koordination und Kommunikation Innerhalb des Gesundheitsressorts Surveillance Einbindung der Ärzteschaft, bzgl. Meldeaktivität Moderne Informationstechnologie Erreger-Feintypisierung (Diagnostik in primär versorgenden Laboren) Mortalitäts-Surveillance Intervention Personelle Kapazität des ÖGD Infektionsepidemiologische Taskforce Erfassung der Versorgungskapazität durch die Bundesländer Kommunikation Risikokommunikation (Bund-Länder) Sachgerechter Informationsaustausch (einschl. Fachgesellschaften etc.) Forschungsbedarf

Danksagung Krankenhäuser Gesundheitsämter und Landesstellen Lebensmittel- und Veterinärbehörden Konsiliarlabor und Referenzlabor Andere Abteilungen des RKI