Franz Fischl Universitätsfrauenkliniken Mainz/Wien Moderne Sterilitätsdiagnostik Schnell, zielgerichtet und sinnvoll Franz Fischl Universitätsfrauenkliniken Mainz/Wien

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Natürliche Konzeption und Entwicklung des Embryos unter physiologischen Bedingungen Wunsch aller Paare – Realität? FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

Schwangerschaftschance  6o% bis 70% aller Paare, die eine Schwangerschaft anstreben, erreichen dieses Ziel innerhalb eines Jahres  Bei einem jungen gesunden Paar, das nicht verhütet und zum richtigen Zeitpunkt Geschlechtsverkehr hat, liegt die Chance für eine Schwangerschaft bei 20% bis 25% pro Zyklus  Von fruchtbaren, gesunden Paaren, die ein Kind zeugen wollen, gelingt es im ersten Monat nur jedem dritten Paar Im Schnitt braucht ein gesundes fruchtbares Paar 4-5 Monate bis sich eine Schwangerschaft einstellt FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Alter - Primiparae Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden beträgt in Mitteleuropa bereits knapp 30 Jahre! Es steigt alle 3 Jahre um ein weiteres Jahr  daher in Verbindung mit der Schwangerschaftschance und dem Ausbleiben einer Schwangerschaft innerhalb eines Jahres mit der Abklärung des Paares beginnen !!  FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilität Definition Ungewollte Kinderlosigkeit bei regelmäßigem ungeschützten Verkehr über 1 Jahr Epidemiologie 12 - 15 % aller Paare in Mitteleuropa sind ungewollt kinderlos, davon bleiben 4-6% ungewollt kinderlos und etwa 30 % aller Frauen erleben eine mindestens 12- monatige Episode der Unfruchtbarkeit FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilität Psychosomatik: Kinderwunsch Psychosomatik: Sterilität Nicht allein triebimmanentes, instinktgesteuertes Bedürfnis  Ergebnis eines Reifungsprozesses in Abhängigkeit von:  der Persönlichkeitsentwicklung  soziokulturellen Prozessen  lebensgeschichtlichen Wandlungen  Reifungsschicksalen  Partnerbeziehung  Narzisstische Kränkung  Erschütterung des Selbstwertgefühls  Hilflosigkeit  Schuldgefühle  Paarprobleme  Trauer  Verzweiflung FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilität in Deutschland 2005 Tendenz steigend !  12-15 % aller Paare bleiben ungewollt kinderlos  250 000 Paare führen Sterilitätsdiagnostik durch  etwa 200 000 intrauterine Inseminationen IUI  etwa 65 000 - 70 000 IVF – ICSI – Therapien Quelle : AGGEF, 2002 Ursachen der Sterilität in % nach Lobo, 2002 FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

Standardisiertes Vorgehen bei Sterilitätsabklärung Sterilitätspatienten sind meistens gut vorinformiert Erstgespräch idealerweise als Paargespräch Einzelgespräche und Spezialgespräche später Ziel : Kennenlernen und Vertrauensbasis aufbauen Standardisierte Anamnese Fragebogen unter http : http://www.meinkinderwunsch.de FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

Erstgespräch als Paargespräch  Familien – und persönliche Anamnese  Bedeutung des Kinderwunsches  Alternativen – Problem des Scheiterns  Sexualanamnese „Wie häufig hätte es im letzten Jahr zu einer Befruchtung kommen können ?“  Fragen zur somatischen Seite  Sichten der Vorbefunde  Konkretes Festlegen des Vorgehens  frühe Arbeitshypothese  pragmatisches Vorgehen FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

Konkretes Festlegen des Vorgehens  Reihenfolge der differentialdiagnostischen Schritte je nach Wahrscheinlichkeit und Alter  die realistische Erfolgschance nennen  Aufwand und Belastung des Verfahrens diskutieren – ebenso  Problem des möglichen Misserfolges ansprechen  Paar muss diagnostische Vorgehen und Therapie akzeptieren können – (Lebenseinstellung, Ethik, Religion) – das Paar soll also seine Grenzen der Therapie aufstellen und nicht der Arzt FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

Diagnostisches Vorgehen Frauenarzt Androloge  Basaltemperatur  Hormonstatus mit TSH ggf. Tests  Genitalbefund - Sono  Mikrobiologie (u.a. Chlam.)  Tubenfaktor (HyCosy -US- Echovist – Laparaskopie )  Endometriumdiagnostik  Röteltiter  Hepatitis ABC Antigen, HIV I,II  äußere Untersuchung  Varikozelenausschluss  Sonographie  Spermiogramm 2 x  Infektionsparameter  Spermienfunktionstests  Hepatitis ABC Antigen HIV I, II Diagnosestellung FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Basisabklärung der Frau Ausführliche Anamnese bestehend aus:  Familienanamnese  Persönliche Anamnese  Zyklusanamnese  Schwangerschaftsanamnese  Sexualanamnese Alter, Gewicht, BMI, Nikotin, Alkohol, Medikamente Dauer des Kinderwunsches, bereits vorangegangene Abklärungen und Therapien , soziales Umfeld (Stress, berufliche Belastungen, Risikofaktoren) Gynäkolog. Routineuntesuchung bestehend aus: PAP, Sekret, vaginaler US, Brustuntersuchung FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Ultraschall in der Reproduktionsmedizin Sterilitätsdiagnostik Monitoring unter ovarieller Stimulationsbehandlung Transvaginale Follikelpunktion und Embryotransfer FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilitätsdiagnostik US Sonographische Beurteilung des inneren Genitale: Uterus Uterusbiometrie im Längsschnitt bei anteflecktiertem Uterus Corpus uteri mit Endometrium im Querschnitt FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilitätsdiagnostik US Sonographische Beurteilung des inneren Genitale: Endometrium Beurteilung in Abhängigkeit der Zyklusphase Endometriumbiometrie: doppelte Endometriumdicke (vordere und hintere Endometriumschicht im sagittalen Längsschnitt FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilitätsdiagnostik US Angeborene uterine Malformationen Uterus bicornis und subseptus: doppelter Endometrium-reflex im Querschnitt, je nach Ausdehnung des Septums bis in Richtung Cervix Uterus arcuatus im frontalen Längsschnitt (n. Merz 1997) Uterus bicornis. Uterusquerschnitt in Höhe der Uterushörner (n. Merz 1997) FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilitätsdiagnostik US Angeborene uterine Malformationen Uterus subseptus Häufig: Uterus bicornis, Uterus subseptus Prävalenz: 3% Uterus bicornis Werden als Sterilitätsursache diskutiert 3D: Uterus bicornis unicollis im uterinen Frontalschnitt mit Darstellung beider Endometriumstreifen (n. Merz 1997) Ursache für rez. Aborte? FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilitätsdiagnostik US Myome des Uterus: US-Diagnostik Prävalenz bis 40% bei Frauen > 35 a Intracavitär und submukös gelegene Myome: Ursache für Fertilitätsstörung?! Präoperativ exakte Lagebestimmung notwendig Vergrößerung des Uterus Unregelmäßige Organoberfläche Imprimierung des Endometriums Areale mit unterschiedlicher Echogenität Echoarmes intramurales Myom an der Uterusvorderwand (n. Merz 1997) FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilitätsdiagnostik US Endometriose als Sterilitätsursache Sonographie bringt häufig keinen richtungsweisenden Befund Verwachsungen und Endometrioseherde lassen sich sonographisch nicht darstellen. Ausnahme: Endometriosezysten! Endometriosezyste: glatt begrenzte RF mit homogen, echogenem Inhalt FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilitätsdiagnostik US Sonographische Beurteilung der Ovarien Ovarien: hyporeflektive ellipsoide Strukturen von 2-3 x 2 cm bds. des Uterus Follikel im Ovar: echofreie, runde Strukturen, mit unterschiedlichem Durchmesser in Abhängigkeit vom Zyklustag Größe der Ovarien ist abhängig vom Alter ! Ovarvolumen bei geschlechtsreifen Frauen und bei postmenopausalen Frauen in Abhängigkeit von der Parität bzw. dem Zeitraum seit der Menopause (Merz et al. 1996) FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilitätsdiagnostik US HysteroSalpingoKontrastSonographie (HSKS) Sonographische Beurteilung des Uterus und der Tubenpassage Indikation: Aufgrund des geringen Risikos geeignet bei Pat. ohne anamnest. Hinweis auf das Vorliegen einer eingeschränkten Tubenfunktion Kontraindikationen: Hereditäre Galaktosämie Schwangerschaft Infektionen Stärkere Blutungen Vorteile: Ambulante Durchführbarkeit Analgesie/Narkose nicht erforderlich Keine Strahlenbelastung Validität: Übereinstimmung der HSKS bezüglich vorhandener Tubenpassage in 80 – 90% mit Ergebnissen der Chromo-LSK FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilitätsdiagnostik US Hysterosalpingokontrastsonographie (HSKS) Durchführung: Nach Ausschluss eines vaginalen Infektes Durchführung zwischen 7. – 10. Zyklustag Aufklärung über evtl. Schmerzen Orientierender US: Position, intracavitäre Raumforderung, Fehlbildungen d. Uterus Intracavitäre Instillation von Echovist 200 mittels doppellumigem Ballonkatheter unter Ultraschallkontrolle Beurteilung der Tuben: sind Tuben offen - Strömung der KM im isthmischen Bereich, anschließend Ansammlung periovariell FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Sterilitätsdiagnostik US Hysterosalpingokontrastsonographie (HSKS) Pathologische Befunde: Persistierende Ansammlung von Kontrastmittel im Ovarbereich: V. a. Saktosalpinx mit peripher verschlossener Tube Submuköse Myome oder Septen des Kavums stellen sich nach Aufblähung der Gebärmutterhöhle mit physiol. Kochsalzlösung dar. FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Uterusseptum im Längsschnitt Endometriumpolyp

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Laparoskopie Indikation altersabhängig großzügig stellen  Tubendurchgängigkeit überprüfen Lokalisation des Tubenverschlusses Adhäsionen - Endometriose  Entnahme von mikrobiologischen Abstrichen in 30 % relevante Befunde ohne anamnestische Hinweise  Möglichkeit der gleichzeitigen Therapie – Adhäsiolyse, Koagulieren der Endometrioseherde etc. Komplikationsrate etwa 1% (1/3 Darmverletzung - 2/3 Blutungen aus Bauchwand) Mortalität 1,8 auf 100 000 (Kupka 1995) FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Hysteroskopie HSK zusammen mit Laparoskopie  in 85 % findet sich ein Normalbefund  in 10 % finden sich kongenitale Fehlbildungen wie Uterus subseptus, Uterus unicornis, etc.  in 2 % finden sich submuköse Myome  in 2 % finden sich Polypen  in 1% finden sich Synechien Hucke 1995 FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Basisabklärung des Mannes  als internationaler Standard für die Durchführung eines Spermiogramms gelten die Richtlinien der WHO  durchschnittlich hat sich eine sexuelle Karenz von 3 – 5 Tage als am Günstigsten erwiesen  eine Beurteilung der Fertilität basiert auf Grund der normalen Schwankungsbreite der Parameter auf mindestens 2 Ejakulatuntersuchungen bezogen, die 4 - 8 Wochen auseinanderliegen sollten FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Spermiogramm des Partners nach WHO Farbe grau-weiß-gelblich Geruch kastanienblütenartig pH-Wert 7,0 bis 7,8 (Merk-Indikatorpapier) Konsistenz zähflüssig-flockig (Verflüssigung in 15-30 Min.) Volumen 2,0 bis 6,0 ml Spermiendichte Dichte 20 -120 Mill./ml Motilität Beweglichkeit gesamt (Grad a+b)  50% schnell progressive Beweglichkeit  25% path. Formen  70% FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

Welche Rolle spielt die Spermiendichte (WHO) ? 1950 60 Mill./ ml 1980 40 Mill./ ml 1987 20 Mill./ ml FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006

FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 Optimale Sterilitätsabklärung ist der schnellste Weg zum Kinderwunsch d.h. über  Qualifizierte Beratung  Optimale Abklärung  Optimale Therapie Hallo, ich bin Euer Wunschkind FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006