Franz Fischl Universitätsfrauenklinik Mainz/Wien Moderne Abklärung der Kinderwunschpaare Grundlagen der modernen Betreuung steriler Paare in der Sterilitätssprechstunde Franz Fischl Universitätsfrauenklinik Mainz/Wien FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Schwangerschaftschance  6o% bis 70% aller Paare, die eine Schwangerschaft anstreben, erreichen dieses Ziel innerhalb eines Jahres  Bei einem jungen gesunden Paar, das nicht verhütet und zum richtigen Zeitpunkt Geschlechtsverkehr hat, liegt die Chance für eine Schwangerschaft bei 20% bis 25% pro Zyklus  Von fruchtbaren, gesunden Paaren, die ein Kind zeugen wollen, gelingt es im ersten Monat nur jedem dritten Paar Im Schnitt braucht ein gesundes fruchtbares Paar 4-5 Monate bis sich eine Schwangerschaft einstellt FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Alter - Primiparae Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden beträgt in Mitteleuropa bereits knapp 30 Jahre! Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden in Europa ist weiter im Ansteigen: alle 3 Jahre um ein Jahr  daher in Verbindung mit der Schwangerschaftschance und dem Ausbleiben einer Schwangerschaft innerhalb eines Jahres mit der Abklärung des Paares beginnen !!  FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Sterilität Definition Ungewollte Kinderlosigkeit bei regelmäßigem ungeschützten Verkehr über 1 Jahr Epidemiologie 12 - 15 % aller Paare in Mitteleuropa sind ungewollt kinderlos, davon bleiben 4-6% ungewollt kinderlos und etwa 30 % aller Frauen erleben eine mindestens 12- monatige Episode der Unfruchtbarkeit FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Sterilität Psychosomatik: Kinderwunsch Psychosomatik: Sterilität Nicht allein triebimmanentes, instinktgesteuertes Bedürfnis  Ergebnis eines Reifungsprozesses Abhängigkeit von: – der Persönlichkeitsentwicklung – soziokulturellen Prozessen – lebensgeschichtlichen Wandlungen – Reifungsschicksalen – Partnerbeziehung  Narzisstische Kränkung  Erschütterung des Selbstwertgefühls  Hilflosigkeit  Schuldgefühle  Paarprobleme  Trauer  Verzweiflung FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Sterilität in Deutschland 2005 Tendenz steigend !  12-15 % aller Paare bleiben ungewollt kinderlos  250 000 Paare führen Sterilitätsdiagnostik durch  etwa 200 000 intrauterine Inseminationen  etwa 65 000 -70 000 IVF – ICSI – Therapien Quelle : AGGEF, 2002 Ursachen der Sterilität in % nach Lobo, 2002 Paar Frau FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Standardisiertes Vorgehen bei Sterilitätsabklärung Sterilitätspatienten sind meistens gut vorinformiert Erstgespräch idealerweise als Paargespräch Einzelgespräche und Spezialgespräche später Ziel : Kennenlernen und Vertrauensbasis aufbauen Standardisierte Anamnese Fragebogen unter http : http://www.meinkinderwunsch.de FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Erstgespräch als Paargespräch  Familien – und persönliche Anamnese  Bedeutung des Kinderwunsches  Alternativen – Problem des Scheiterns  Sexualanamnese „Wie häufig hätte es im letzten Jahr zu einer Befruchtung kommen können ?“  Fragen zur somatischen Seite  Sichten der Vorbefunde  Konkretes Festlegen des Vorgehens  frühe Arbeitshypothese  pragmatisches Vorgehen FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Konkretes Festlegen des Vorgehens  Reihenfolge der differentialdiagnostischen Schritte je nach Wahrscheinlichkeit und Alter  die realistische Erfolgschance nennen  Aufwand und Belastung des Verfahrens diskutieren – ebenso  Problem des möglichen Misserfolges ansprechen  Paar muss diagnostische Vorgehen und Therapie akzeptieren können – (Lebenseinstellung, Ethik, Religion) – das Paar soll also seine Grenzen der Therapie aufstellen und nicht der Arzt FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Diagnostisches Vorgehen Frauenarzt Androloge  Basaltemperatur  Hormonstatus mit TSH ggf. Tests  Genitalbefund - Sono  Mikrobiologie (u.a. Chlam.)  Tubenfaktor (HyCosy -US- Echovist – Laparaskopie )  Endometriumdiagnostik  Röteltiter  äußere Untersuchung  Varikozelenausschluss  Sonographie  Spermiogramm 2 x  Infektionsparameter  Spermienfunktionstests Diagnosestellung FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Basisabklärung der Frau Ausführliche Anamnese bestehend aus: Familienanamnese  Persönliche Anamnese  Zyklusanamnese  Schwangerschaftsanamnese  Sexualanamnese Alter, Gewicht, BMI, Nikotin, Alkohol, Medikamente Dauer des Kinderwunsches, bereits vorangegangene Abklärungen und Therapien , soziales Umfeld (Stress, berufliche Belastungen, Risikofaktoren) Gynäkolog. Routineuntesuchung bestehend aus: PAP, Sekret, vaginaler US, Brustuntersuchung FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Laparoskopie Indikation altersabhängig großzügig stellen  Tubendurchgängigkeit überprüfen Lokalisation des Tubenverschlusses Adhäsionen - Endometriose  Entnahme von mikrobiologischen Abstrichen in 30 % relevante Befunde ohne anamnestische Hinweise  Möglichkeit der gleichzeitigen Therapie – Adhäsiolyse, Koagulieren der Endometrioseherde etc. Komplikationsrate etwa 1% (1/3 Darmverletzung - 2/3 Blutungen aus Bauchwand) Mortalität 1,8 auf 100 000 (Kupka 1995) FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Hysteroskopie HSK zusammen mit Laparoskopie  in 85 % findet sich ein Normalbefund  in 10 % finden sich kongenitale Fehlbildungen wie Uterus subseptus, Uterus unicornis, etc.  in 2 % finden sich submuköse Myome  in 2 % finden sich Polypen  in 1% finden sich Synechien Hucke 1995 FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Basisabklärung des Mannes  als internationaler Standard für die Durchführung eines Spermiogramms gelten die Richtlinien der WHO  durchschnittlich hat sich eine sexuelle Karenz von 3 – 5 Tage als am Günstigsten erwiesen  eine Beurteilung der Fertilität basiert auf Grund der normalen Schwankungsbreite der Parameter auf mindestens 2 Ejakulatuntersuchungen bezogen, die 4 - 8 Wochen auseinanderliegen sollten FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Spermiogramm des Partners nach WHO Farbe grau-weiß-gelblich Geruch kastanienblütenartig pH-Wert 7,0 bis 7,8 (Merk-Indikatorpapier) Konsistenz zähflüssig-flockig (Verflüssigung in 15-30 Min.) Volumen 2,0 bis 6,0 ml Spermiendichte Dichte 20 -120 Mill./ml Motilität Beweglichkeit gesamt (Grad a+b)  50% schnell progressive Beweglichkeit  25% path. Formen  70% FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Welche Rolle spielt die Spermiendichte (WHO) ? 1950 60 Mill./ ml 1980 40 Mill./ ml 1987 20 Mill./ ml FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Therapieoptionen Je älter um so schneller invasiv vorgehen!! FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 A R T – Artificial Reproductive Techniques Rechtzeitig auf ART übergehen ovarielle Hyperstimulation für IUI - Intrauterine Insemination IVF - konventionelle in vitro Fertilisation ICSI - intrazytoplasmatischer Spermien Transfer TESE- Testikuläre Spermatozoenextraktion MESE-Mikrochirurgische epididymale Spermatozoenaspiration Kryoverfahren FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 Moderne Möglichkeiten der Assistierten Reproduktion IUI (AIH, AID) IVF - ICSI MESA - TESE ET „klassischer Embryotransfer“ Blastocystentransfer Assisted Hatching Moderne Stimulationstherapien rFSH/rLH GnRH- Agonisten/LH-Antagonisten Alle diese Therapien sind in ihrem Erfolg begrenzt besonders in Relation zum Reproduktionsalter ! FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Falls Erfolg – in welchem Zyklus ? mehr als 4 Versuche sind selten sinnvoll ! FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Gesetzliche „Rahmenbedingungen“  Deutschland Embryonenschutzgesetz ESchG, seit 1990 Österreich Fortpflanzungsmedizingesetz FMedG 92  D Aktuelle Situation bis 12/2003  D Auswirkungen des GMG´s (Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz, Jänner 2004 A IVF-Fonds-Gesetz (BGBl. I Nr.180/1999) – Novellierung 2005 (Indikationserweiterung Endometriose, PCOS) FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Embryonenschutzgesetz  IVF nur zu Fortpflanzungszwecken  Ausschluss von Fremdnutzung  Transfer von maximal 3 Embryonen  Keine überzähligen Embryonen  Keine gespaltene Mutterschaft  Strafen nur für Mediziner - bis zu 3 Jahren FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Embryonenschutzgesetz  § 3 Verbot der Geschlechtswahl  § 4 Verbot der posthumen Fertilisierung  § 5 Verbot der Keimbahnveränderung  § 6 Verbot des Klonens  § 7 Verbot der Hybridbildung FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Situation seit dem 1.1.2004 „GMG“  Behandlungszyklen müssen nach Kostenvoranschlag genehmigt werden Übernahme der Kosten nur zu 50% für maximal 3 Zyklen Enge Ausschlusskriterien Lebensalter Frauen : 25 bis 40 Jahre Lebensalter Männer : 25 bis 50 Jahre Familienstand : Verheiratet FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

Auswirkungen GMG nach Thaele 16. 9. 2004 Hamburg  Aktueller Einbruch der Behandlungszahlen um etwa 50 % bei höherem Verwaltungsaufwand  Patienten holen Kostenvoranschläge in verschiedenen Zentren ein  Patienten „handeln“ um Preise und Rabatte  Eigenimport von FSH/HCG durch Patienten  Verschiebung der IVF ins höhere Alter  höhere Risikobereitschaft durch Transfer von 3 Embryonen  Preisdiskussion - Preisvergleich stört das Arzt- Patientenverhältnis FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06

FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06 „ Sterilitätspatientinnen haben keine Lobby“ Sterilität und Sterilitätstherapien sind noch immer Tabuthemen Unsere Aufgabe: Optimale Hilfe bei Kinderwunsch d.h.  Qualifizierte Beratung  Optimale Abklärung  Optimale Therapie FIS-KIWU Abklärung Mauritius 06