HPV-Impfung – Indikation und bisherige Erkenntnisse Ernst Rainer Weissenbacher Univ.-Prof., Hon.-Prof., Dr. med., Dr. med. habil., Dr. h.c. Klinikum der LMU München - Großhadern Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe München

Entwicklung der HPV Infektion und des Zervixkarzinoms Die zwei am häufigsten vorkommenden Krebsarten unter Frauen: 1. Brustkrebs 2. Zervixkarzinom und Darmkrebs 400.000 neue Fälle jedes Jahr

Genese des Zervixkarzinoms Alter Immundefizienz HPV-Typ Geburtenzahl Persist. HPV-Infektion HPV-Typ + Last Alter Immundefizienz Parität, OC CIN I, CIN II ? 10-40% 10-25% HPV-Infektion CIN III Integration von HPV-DNA Genetische Faktoren ? Promiskuität 10-80% > 7 Jahre Normales Epithel Karzinom Nach: K.U. Petry, C. Clavel, A. Szarewski, T.Iftner, P.Birembaut, J.Cuzick

Entwicklung der HPV Infektion und des Zervixkarzinoms Europa 33.000 Neuerkrankungen pro Jahr* 15.000 Frauen Todesfälle (2002)* Deutschland Ca. 6.500 Frauen mit der Diagnose** Zervixkarzinom pro Jahr 2.600 Todesfälle pro Jahr Als Ursache des Zervixkarzinoms gelten persistierende Infektionen mit HPV Viren vom Hochrisiko-Typ 16 und 18 u. a. *Ferla J et al. Globocan 2002. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base No. 5, version 2.0, Lyon. IARC Press, 2004. **Robert Koch-Institut/Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID) (Hrsg.): Krebs in Deutschland 2003-2004 - Häufigkeiten und Trends, 6. Aufl. 2008

Prävalenz von high-risk HPV bei CIN III (HCS II) % N= 167 CIN III Petry, Meijer 2001

Krankheiten durch HPV HPV-Typen 16 und 18 verursachen: 70% der Zervixkarzinome sowie der Fälle von AIS, CIN III, VIN II/III, VaIN II/III 50% der CIN II-Fälle HPV-Typen 6, 11, 16, 18 verursachen: 35-50% aller Fälle von CIN I, VIN I, VaIN I 90% der Kondylome (C.a.)

HPV Diagnostik Hybrid capture microplate assay (HC II) Polymerase Kettenreaktion =PCR Indikationen: Frauen im Rahmen des Krebsvorsorge-Screenings zusätzlich zur Zytologie 2. Patientinnen mit unklaren zytologischen Befunden zur Triage (Pap Gruppe IIW und III) 3. Patientinnen, mit leichtgradigen und mittelgradigen Praekanzerosen zur Einschätzung von Regression, Persistenz oder Progression (Pap Gruppe IIID) 4. Patientinnen nach Konisation wegen Dysplasien

HPV Diagnostik Der Nachweis von HR – HPV zur Erkennung von CIN oder Zervixkarzinom ist sensitiver als die zytologische Untersuchung Bei negativem HR – HPV Nachweis ist das Vorliegen von CIN oder Zervixkarzinom extrem selten Bei zytologisch unklaren Veränderungen ist die Triage mit Hilfe des HR – HPV Tests kosteneffizienter als eine Wiederholung der zytologischen Untersuchung

HPV Diagnostik Der HR – HPV Test zur Abklärung von PAP IIW oder III sowie zur Kontrolle nach Konisation erscheint sinnvoll und wird von der GKV bezahlt Die wissenschaftliche Datenlage rechtfertigt einen Einsatz des HR – HPV Tests im Rahmen des Screenings als individuelle Gesundheitsleistung. Die Kosteneffektivität des HPV – Nachweises wurde mit der Modellanalyse gezeigt

HPV Leitlinien für empfohlene Impfungen S2-Leitlinie zur „Prävention, Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitale“, Prof. Friese * 2008 S3- Leitlinie zur „Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien“, Prof. Groß, 2008 *Unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

HPV Impfung Prevention Infektion Eradikation prevent progression

HPV Impfung - CIN Ergebnisse von Phase III-Studien (tetravalenter Impfstoff) 96% Wirksamkeit gegen persistierende Infektion mit HPV Typen 6, 11, 16 und 18 bei jungen Frauen (Villa et al, British Journal of Cancer 2006) 100% (98%) Wirksamkeit gegen HPV-assoziirte Erkrankungen (CIN 1-3, Kondylome) bei per protocol-Gruppe, 98% (95%) bei Gesamtgruppe HPV-naiver Frauen (Garland et al, NEJM 2007; Future II, NEJM 2007) 55% (44%) Wirksamkeit bei Gesamtgruppe aller Frauen, auch mit bestehender HPV-Infektion vor Beginn der Impfung (Garland et al, NEJM 2007; Future II, NEJM 2007) Impfschutz hält derzeit fünf Jahre mit hohem Antikörpertiter an (Villa et al, British Journal of Cancer 2006)

HPV Impfung – VIN und VaIN Analyse dreier randomisierter klinischer Studien (tetravalenter Impfstoff): bei Frauen, die vor der Impfung HPV-naiv waren, 97% Wirksamkeit gegen HPV 16/18-assoziierte VIN 2/3 und VaIN 2/3 71% Wirksamkeit bei Gesamtstudienpopulation, d.h. auch Frauen mit bestehender HPV-Infektion vor der Impfung eingeschlossen 49% Wirksamkeit bei allen VIN 2/3 und VaIN 2/3, auch nicht HPV-assoziierte Lesionen eingeschlossen (Joura et al, The Lancet 2007)

HPV Impfung Der tetravalente HPV–Impfstoff (Gardasil®) hat die Zulassung der FDA am 08.06.2006 erhalten, die der EMEA (Europa) am 20.09.2006´. Gebärmutterhalskrebs (cc) Genitalwarzen (C. ac.) Adenokarzinom in Situ zervikalen, vulvären und vaginalen intraepithelialen Neoplasien des Grades 2/3 (CIN 2/3, VIN 2/3 und VaIN 2/3) zervikalen intraephitelialen Neoplasien Grad 1 (CIN 1)

HPV Impfung Impfempfehlung (STIKO, 23.03.2007) Mädchen von 12 bis 17 Jahre alt (vor dem ersten Geschlechtsverkehr) Virginität nicht Voraussetzung, negativer HPV-Test nicht erforderlich Impfung auch ausserhalb dieses Altersbereichs möglich Erzielte Antikörpertiter gegen HPV bei Jugendlichen (Jungen und Mädchen, 10-15 Jahre) höher als bei jungen Frauen (16-23 Jahre) (Block et al, 2006, Pediatrics 118(5))

HPV Impfung - Kosteneffektivität Hohe Anzahl von kontrollbedürftigen PAP- Befunden: (Studie: fast 10% aller Frauen eine Kontrolle in 5 Jahren) Kosten der Diagnostik/Therapie bei auffälligen Abstrichen Direkte Kosten pro Fall [EUR] Gesamtkosten pro Fall [EUR] Pap III 621 1063 Pap IIID 522 952 Pap IV 1943 3236 Kosten der Vorsorge durch zusätzliche Untersuchungen, Konisationen, Hysterektomien jährlich: > 200 Mio. EUR → mehr als Kosten der Impfung aller Mädchen eines Jahrgangs Aus: Petry, Hautarzt 6/2007

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