Kinderwunschbehandlung: Was muß jeder Facharzt wissen ? Prof. Dr. Christoph Keck Gynäkologische Endokrinologie & Reproduktionsmedizin

Agenda Epidemiologie/Demographie Diagnostik Diagnostik bei der Frau Diagnostik beim Mann Ursachen der Kinderlosigkeit Therapie Insemination IVF/ICSI Was bringt die Zukunft ?

Alterspezische Fertilitätsrate – Demographische Entwicklung Bezeichnet die Zahl der von Frauen einer bestimmten Altersgruppe lebend geborenen Kinder bezogen auf tausend Frauen in der Altersgruppe.

Eltern und Kinderlose in der 25- bis 59-jährigen Bevölkerung mit Kindern 70% ohne Kindern 30% Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 7094/7097/7098

Warum frühere Kinderwünsche unerfüllt geblieben sind? Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige, die sich früher (weitere) Kinder gewünscht haben Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 7094/7097/7098

Die meisten betroffenen Frauen konsultieren einen Arzt Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige, die sich aktuell ein (weiteres) Kind wünschen und schon mind. 1 Jahr vergeblich versuchen, schwanger zu werden. Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5217

Sehr viele betroffene Frauen nehmen keine reproduktions-medizinische Hilfe in Anspruch, weil sie hoffen, dass es auch so klappen wird. Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige Frauen mit aktuellem Kinderwunsch, die schon mind. 1 Jahr vergeblich versuchen, schwanger zu werden und bisher noch keine reproduktionsmedizinische Hilfe in Anspruch genommen haben. Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5217

Ab welchem Alter wird es für eine Frau schwieriger, schwanger zu werden? Basis: Bevölkerung ab 16 Jahre Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 10005, Mai/Juni 2007

Ovarielle Reserve – „biologische Uhr“ Human Reproduction Update, 2007

FAZIT Der Frauenarzt hat die Aufgabe, Frauen (Paare) mit unerfülltem Kinderwunsch rechtzeitig zu identifizieren, um sie ggf. einer gezielten Behandlung zuzuleiten

Basisdiagnostik Bei der Frau Anamnese gyn. Untersuchung/Ultraschall Hormonstatus zu Beginn des Zyklus (1.-4. Tag) Ausschluß organischer Störungen (Endometriose/Myome etc) Zyklusmonitoring/Ovulationsnachweis (Prüfung der Eileiterfunktion)

Basisdiagnostik Beim Mann Anamnese (Infektionen, Medikamente etc.) Ausschluß organischer Ursachen (Varikozele/Fehlanlagen/Hypogonadismus) Ejakulatuntersuchung (Hormonstatus) (apparative Diagnostik)

Ejakulatuntersuchung Untersuchung nach WHO-Kriterien Konz: > 20 Mio/ml Motilität: > 25% progressiv Morphologie: > 30% normal (Tygerberg: > 13% normal) Ausschluß einer Samenwegsinfektion

Häufigkeitsverteilung der Ursachen der Kinderlosigkeit In 40% auf weiblicher Seite Störung der Eizellreifung/der Gelbkörperfunktion Tubenfunktionsstörung In 40% auf männlicher Seite Idiopathisch (60-80%) Z.n. Deszensusstörung Infektion Tumor In 20% bei beiden Partnern

Im Land der „Mythen und Märchen….“ „Ihre Samenqualität ist eingeschränkt weil: Sie zu viel Streß haben Sie zu enge Unterwäsche tragen Sie zu häufig heiß baden Sie zu häufig in die Sauna gehen Sie zu viel Fahrrad fahren Ihre Sitzheizung zu heiß eingestellt ist….“

Reproduktionsmedizinische Techniken IUI (Intrauterine Insemination) AID (Artificial Insemination with Donor Sperm) IVF (In-vitro Fertilisation) ICSI (Intra-Cytoplasmatische Spermien- Injektion) TESE (Testikuläre Spermien-Extraktion) Kryo (Kryokonservierung) AHA (Assisted Hatching) SUZI (Sub-Zonale Insemination) GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer) MESA (Mikro-Epididymale Spermien-Aspiration)

Intrauterine Insemination (IUI) Indikation: Idiopathische Sterilität Endokrine Faktoren Immunologische Sterilität Andrologischer Faktor Vordiagnostik Tubenfunktion Ejakulatqualität

Intrauterine Insemination (IUI) Behandlungsoptionen: Ovarielle Stimulation (CC/FSH/hMG) Zyklusüberwachung (US/BTK) Ovulationsinduktion (+/- hCG) Spermienpräparation (Swim-up/Waschen) Insemination (Einfach-/Doppelinsemination) Lutealphase (+/- Progesteron)

Behandlungplan: Clomifen-Stimulation US/BE US/BE US/BE IUI hCG Zyklustag 1 5 9 10 12 14

Low-dose Gonadotropinstimulation Vorteile: kurze Stimulationsdauer, praktisch immer Follikelentwicklung Nachteile: häufig multifollikuläre Entwicklung, hohes OHSS-Risiko

Intrauterinen Insemination (IUI) Spermienpräparation Suspension der Spermien in Kulturmedium Insemination von 200-300 µl

Reproduktionsmedizinische Techniken AKF: 55 Zentren

Schwangerschaftsrate IUI/OI AKF % /Zyklus N= 6950 2119

Schwangerschaftsrate – Spermienkonzentration AKF % /Zyklus

Schwangerschaftsraten in Abhängigkeit von der Spermienmotilität (WHO A+B) n=3721

Schwangerschaftsrate +/- Stimulation AKF % /Zyklus

Schangerschaftsrate – altersabhängig AKF % /Zyklus

Schwangerschaftsrate – kumulativ AKF % /Zyklus

Intrauterine Insemination – Fazit: Behandlungsmethode für das „junge“ unfruchtbare Paar ohne wesentliche Einschränkung der Fortpflanzungsfunktion Sollte mit einer Stimulationstherapie (Clomifen-Tabletten, oder FSH-Spritzen) verbunden werden Eingeschränkte Erfolgschancen (max. 20%) Anzahl der Behandlungen sollte begrenzt werden (max. 4 x )

„Klassische“ Reagenzglasbefruchtung = In-vitro-Fertilisation (IVF) Befruchtung der Eizellen außerhalb des Körpers Erstmals 1978 erfolgreich beim Menschen angewandt (B. Edwards/P. Steptoe) Erstes Kind: Louise Brown Inzwischen weltweit mehr als 2,5 Mio Kinder geboren

IVF: Behandlungsschritte Vorzyklus (Pille/Downregulation) Ovarielle Stimulation Ovulationsinduktion (hCG-Gabe) Eizellentnahme In-vitro Fertilisation Embryotransfer Lutealphasen-Support

IVF-Behandlungsschritte: Long-Protokoll Eizellentnahme Embryotransfer * = US/BE * * * * FSH-Spritzen P4 Spritzen/Nasenspray 2-3 Tage Pille 2-3 Wochen 12-14 Tage Blutung

Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF) Reifung von 5-10 Follikeln/Oocyten Monitoring durch Ultraschall und Hormonstatus (E2/LH/P4) Ovulationsinduktion (hCG) Eizell-Punktion

Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF) Eizellgewinnung unter Ultraschallkontrolle transvaginal Isolierung von Eizellen und Kultivierung in speziellem Medium Zugabe von Spermien

Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF) Beurteilung der Befruchtung ca. 21-22 Stunden später Bewertung der Eizellqualität Weitere Kultur über 1-2 Tage

Behandlungsschritte: In-vitro Fertilisation (IVF) Nach 2-3 Tagen Kultur: Vier- oder Acht-Zell-Embryo Embryotransfer unter Ultraschallkontolle Lutealphasen-Support (Progesteron +/- Estrogen)

In-vitro Fertilisation (IVF) - Erfolgsraten

IVF oder ICSI – eine Frage der Spermienqualität

Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI) Einspritzen von Samenzellen direkt in die Eizellen hinein Erstmals 1992 erfolgreich beim Menschen angewandt (Brüssel) Inzwischen macht ICSI 50-60% aller Behandlungen im Bereich der Fortpflanzungsmedizin aus

ICSI: Behandlungsschritte Vorzyklus (Pille/Downregulation) Ovarielle Stimulation Ovulationsinduktion (hCG-Gabe) Eizellentnahme Intracytoplasmatische Injektion Embryotransfer Lutealphasen-Support

Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI) Arbeiten unter konstanten Umgebungsbedingungen (Temperatur/Luftfeuchtigkeit/pos. Luftdruck)

Durchführung der ICSI

ICSI - Erfolgsraten

Schwangerschaftsraten PAN-Institut 7/2005-7/2007

Schwangerschaftsraten PAN-Institut

Was bringt die Zukunft ? Molekulargenetische Diagnostik PKD Prätherapeutische Patientenklassifikation Non-invasive Verfahren zur Optimierung des Behandlungserfolges Zona-Beurteilung

Polkörper Biopsie Die Entnahme erfolgt nach dem Öffnen der Zona pellucida mittels Laser über eine stumpfe Glaskapillare.

Fluoreszenz-In-Situ-Hybridisierung FISH Polkörper mit unauffälligen Chromosomen: 13 (rot), 16 (blau), 18 (pink), 21 (grün) 22 (gelb); damit wird die Eizelle als gesund beurteilt.

ICSI-Guard: Lasergestützte Beurteilung der Zona pellucida

Zusammenfassung In Deutschland sind ca. 15% der Paare ungewollt kinderlos Die Ursachen liegen in 40% auf weiblicher, in 40% auf männlicher Seite Die häufigsten Probleme auf weiblicher Seite sind Eizellreifungsstörungen/Tubenfaktor Beim Mann liegt meist (60-80%) eine „idiopathische Störung“ vor

Zusammenfassung Zu den wichtigsten Verfahren der Reproduktionsmedizin gehören IUI IVF ICSI Die Schwangerschaftsraten sind vor allem vom Alter der Frau abhängig

Zusammenfassung Die Insemination (IUI) wird bei jungen Paaren, guter Samenqualität und beidseits durchgängigen Eileitern angewandt“ Die IVF wird vor allem bei Eileiterverschluß und leicht bis mäßig verminderter Samenqualität angewandt Die ICSI-Behandlung wird bei hochgradiger Verminderung der Samenqualität angewandt

Zusammenfassung Die deutschlandweit durchschnittlich erzielten Erfolgsraten für die IUI liegen bei 10-12%, für die IVF/ICSI bei 25-30% pro Zyklus Neue Entwicklungen: molekulargenetische Diagnostik PKD Non-invasive Methoden zur Prognoseabschätzung

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