Peter Szurman Universitäts-Augenklinik Tübingen Riesenrisse Es gibt wohl kaum ein retinologischen Problemkomplex, der so von der schrittweisen Einführung mikrochirurgischer Hilfsmittel profitiert hat und dadurch von einer gefürchteten Erkrankung zu einem Routineeingriff gereift ist, wie Riesenrisse. Von fatalen Verläufen hin zu herausragender Erfolgsrate. Peter Szurman Universitäts-Augenklinik Tübingen

Definition Netzhautriss Formen Differenzialdiagnose  3 Uhrzeiten Entlang posteriorer Rand der GK-Basis Formen Idiopathisch (77%) Traumatisch (20%) Differenzialdiagnose Oradialyse Prinzipiell wie rhegmatogene Amotio, nur mit mehr PVR- Risiko ORA DIALYSE: Separation der Netzhaut entlang der Ora serrata zum nicht pigmentieren Ziliarkörperepithel Sz

Differenzialdiagnose Riesenriss Oradialyse Oradialyse: Separation der Netzhaut entlang der Ora serrata zum nicht pigmentieren Ziliarkörperepithel Sz

Differenzialdiagnose Riesenriss Oradialyse Ist die Unterscheidung relevant ? Oradialyse: Separation der Netzhaut entlang der Ora serrata zum nicht pigmentieren Ziliarkörperepithel Sz

Idiopathische Riesenrisse Schrumpfung der Glaskörperbasis häufig bds m/w 5:1 Mean age 32y Hohe Myopie (40% > 8dpt) Riesenrisse sind dagegen tatsächliche Risse Sz

Oradialyse Separation der Netzhaut entlang der Ora serrata zum nicht-pigmentierten Ziliarkörperepithel 3x häufiger als der Riesenriss Glaskörperabhebung selten Netzhautablösung mit langsamer Progredienz Ophthalmoskopisch konzentrische Demarkationslinien (Spontanheilung) Lokalisation ‚nasal oben‘, unilateral  spricht für stumpfes Trauma ‚temporal unten‘, bilateral  spontan Standardtherapie segmentaler meridionaler Buckel, weit anterior Sz

Idiopathische Riesenrisse Schrumpfung der Glaskörperbasis häufig bds m/w 5:1 Mean age 32y Hohe Myopie (40% > 8dpt) Assoziiert Gittrige Degenerationen Wagner-Stickler 9,7% Laser/Kryo-Narben Marfan-Syndrom 2,8% ROP 1,5% nach ARN-Syndrom nach vorderer Vitrektomie Assoziierte Pathologien Sz

Idiopathische Riesenrisse Traumatische Riesenrisse Ursache Idiopathische Riesenrisse versus Traumatische Riesenrisse Prinzipiell folgt die Chirurgie von Riesenrissen der gleichen Strategie wie die Chirurgie normaler rhegmatogener Netzhautablösungen, außer dass sich Zusätzlich die Problematik der Flap-Entrollung und Fixierung stellt. Und genau das war in den Zeiten vor PFCL das entscheidende Problem Sz

Traumatische Riesenrisse Antero-posteriore Kompression im Sinne eines Coup und Contre-Coup-Mechanismus Horizontale Expansion führt zur Avulsion der Glaskörperbasis Sz

Avulsion der Glaskörperbasis Sind verkompliziert mit Blutungen, einer RPE-Aussaat und einem hohen PVR-Risiko Sz

Behandlungsprinzipien Warum sind Riesenrisse nicht einfach nur „große Löcher“ ? Prinzipiell folgt die Chirurgie von Riesenrissen der gleichen Strategie wie die Chirurgie normaler rhegmatogener Netzhautablösungen, außer dass sich Zusätzlich die Problematik der Flap-Entrollung und Fixierung stellt. Und genau das war in den Zeiten vor PFCL das entscheidende Problem Sz

Strategische Erwägungen Eingerollter Rand Fixation PVR Bis zu 58% Große RPE-Fläche Kryo Alter Manipulation Blut Und eingerollten Rändern und einem hohen Risiko für PVR, die wenn sie einmal stattgehabt ist, relativ rasch zu einer geschlossenen Trichter-Situation führt, weil die Ränder weiter ausreissen und eine Windblütenamotio folgt. GRT macht PVR bis zu 58%, heutzutage realistisch 12-15%. Ursache: große RPE-Fläche, viel Kryo, jüngere Patienten, mehr Manipulation. Vor-Vitrektomie Ära differenzierte Behandlungsprinzipien: Größe und Lokalisation des Risses Position und Mobilität des posterioren Flaps Anzahl und Größe zusätzlicher Foramen Ausdehnung der NH-Ablösung Glaskörpersituation (geformt od. verflüssigt Sz

Strategische Erwägungen Entfalten Annähern an RPE Chorioretinale Adhäsion Prinzipiell folgt die Chirurgie von Riesenrissen der gleichen Strategie wie die Chirurgie normaler rhegmatogener Netzhautablösungen, außer dass sich Zusätzlich die Problematik der Flap-Entrollung und Fixierung stellt. Und genau das war in den Zeiten vor PFCL das entscheidende Problem Sz

Therapeutische Ansätze Vor-Vitrektomie - Ära Vor der Einführung von Perfluorcarbon wurden GRTs behandelt mit pneumatischer Retinopexie und eindellender Chirurgie, oder, später dann, mit ppV, Gas. Das Hauptproblem war die Repositionierung des posterioren Flaps, war inkonsistent und unvorhersehbar, gab Flap slippage. Sz

Therapeutische Ansätze (Vor-Vitrektomie Ära) Sandwich-Methode Sz

Therapeutische Ansätze (Vor-Vitrektomie Ära) Sz

„Entfaltungs“ - Technik waren das spannende Zeiten. Sehr mechanistische Strategien in Ermangelung einfacher Hilfsmittel Sz

„Entfaltungs“ - Technik Sandwich-Methode Sz

„Entfaltungs“ - Technik Zentrifuge der Essener Augenklinik Aus dem Archiv von Herrn Prof. Dr. Wessing Sz

„Entfaltungs“ - Technik Sz

Fixationstechnik Sz

Fixationstechnik Zurückschlagen, und auch das Aufbuckeln ohne Endotamponade ist nur bedingt dauerhaft wirksam, weil es zu einer Slippage kommt. Sz

„Fixierungs“- Technik Netzhautnähte Netzhaut-Inkarzeration Netzhautnägel Sz

„Fixierungs“- Technik Netzhautnähte Netzhaut-Inkarzeration Netzhautnägel Sz

„Fixierungs“- Technik Netzhautnähte Netzhaut-Inkarzeration Netzhautnägel Sz

„Fixierungs“- Technik Netzhautnähte Netzhaut-Inkarzeration Netzhautnägel Inkarzerationstechnik und Netzhautnägel hatten max. Erfolgsrate von 30% Erfolgsrate 30% Sz

Therapeutische Ansätze 1962 Silikonöl als hydraulische Tamponade 1971 Vitrektomie 70er Gase 1979 Silikonöl als Glaskörperersatz 1982 Perfluorcarbon Sz

Therapeutische Ansätze (Silikonöl) Es fehlte die Tamponade von innen Einführung von Silikonöl 1962 zunächst als hydraulische Tamponade stieg Erfolgsrate von 30 auf 60%. Problem persistierende GK-Traktion 1962 Cibis: Cibis began using silicone oil as a dissecting tool for proliferative vitreoretinopathy (PVR) detachments and also noted its tamponading effect. Er begann durch Injektion in den GK- Raum den hydraulischen Effekt von Silikonöl die Abtrennung fibrotischer Membranen und Anlage der Netzhaut nach transskleraler Drainage. Hydraulische Tamponade Sz

Therapeutische Ansätze 1962 Silikonöl als hydraulische Tamponade 1971 Vitrektomie 70er Gase 1979 Silikonöl als Glaskörperersatz 1982 Perfluorcarbon Sz

Therapeutische Ansätze (ppV - Silikonöl) Was fehlt noch- warum schlechter als heute, weil Entfaltung von oben nach unten Mit ppV alles besser, Traktionen wurden gelöst, Gase in den 70ern und Silikonöl 79 als Glaskörperersatz (Dauertamponade) deutliche Verbesserung von 30 auf 60%. Problem war Einfüllung der Tamponade von oben nach unten. Damit Slippage. 1962 Silikonöl als hydraulische Tamponade 1971 Vitrektomie cave Slippage Zivojnovic in Rotterdam und Haut in Paris 70er Gase 1979 Silikonöl als Glaskörperersatz Erfolgsrate 60% Sz

Therapeutische Ansätze 1895 Deutschmann: He injected rabbit vitreous into the vitreous of a human to successfully treat retinal detachment. 1911 Ohm: Intraocular air was first used for treatment of retinal detachment. 1938 Rosengren: He revived its use in 1938. 50er Gonin: The use of intraocular air and gas for retinal reattachment declined with the advent of Gonin's discovery that scleral buckling or indentation beneath the retinal break resulted in a high success rate for retinal reattachment. 1969 Balazs Use of hyaluronic acid as a vitreous substitute was first proposed by Balazs in 1960. 1962 Cibis: Cibis began using silicone oil as a dissecting tool for proliferative vitreoretinopathy (PVR) detachments and also noted its tamponading effect. Er begann durch Injektion in den GK-Raum den hydraulischen Effekt von Silikonöl die Abtrennung fibrotischer Membranen und Anlage der Netzhaut nach transskleraler Drainage. 1971 Machemer: Further development of silicone oil was delayed by the advent of vitrectomy surgery for direct attack on the traction forces of PVR. As use of the vitrectomy procedure increased, aqueous substitutes for infusion during lengthy vitrectomy were developed. 1977 Scott: Nach dem frühzeitigen Tod von Cibis wurde seine Arbeit von Scott in Cambridge fortgeführt. 1979 Haut: Es wurden beide Techniken durch Haut in Paris miteinander verschmolzen. 70er Schepens: In den USA dagegen führten frühzeitige Berichte über eine Silikonölretinopathie v.a. aus der Studiengruppe um Schepens führten zur Rücknahme der FDA- Zulassung (Mitte der 70er). 1973 Norton Erstmals längere Tamponade durch sulfur hexafluoride (SF6) 1973 Vygantas C3F8 70er: Eine ganze Reihen von Long-acting gases for ocular tamponade after vitrectomy were developed in the 1970s (v.a. durch Lincoff) 80er Zivojnovic: In den frühen 80ern haben wir es v.a. Zivojnovic in Rotterdam zu verdanken, dass durch die konsequente Verbesserung der mikrochirurgischen Techniken Silikonöl in Europa etabliert wurde. 1992 SOSG: Inzwischen steigt auch die Akzeptanz in den USA. Der Silicone Oil Study Report hat klare Indikationen für die Verwendung von Siliconöl vorgegeben, bei denen es überlegen ist. 1982 Haidt: Erstmalige Beschreibung von Perfluorcarbon als Gk-Ersatz 80er: Heavier-than-water immiscible perfluorocarbon liquids were investigated for tamponade of inferior retinal tears and reattachment of the retina, especially for giant retinal tears. 1996 Meinert: Semifluorierte Alkane wurden patentiert 2001: Semiflourinated alkanes were developed that were heavier than water and immiscible but possessed a lesser specific gravity than the perflourocarbons, which allowed mechanical rotation of the partially flattened retina without gross mechanical damage to the retina. Sz

PFCL / Silikonöl Erst alles besser 1987 durch PFCL, Entfaltung von unten 1971 Vitrektomie Zivojnovic in Rotterdam und Haut in Paris 70er Gase 1979 Silikonöl als Glaskörperersatz 1987 Perfluorcarbon durch Stanley Chang (1982 bereits in Kaninchen) Sz

PFCL / Silikonöl Sz

PFCL / Silikonöl Sz

PFCL / Silikonöl Sz

PFCL / Silikonöl Erfolgsrate 95% Sz

Ränder reißen leicht ein bei ppV, ggf. früh PFCL. Sz

Modernes Management Sz Gas/Öl: Mit der Einführung des PFCL und Weitwinkelsystems wird eine hohe Erfolgsrate mit finaler Wiederanlagerate von 95% erzielt. Öl oder C3F8 Gas kaum Unterschied. Ungefähr die Hälfte hat PVR, die andere Hälfte nicht. Wenn PVR 0-B success=99%, PVR C success = 95%. Allerdings ist die Rate der Re-Operationen immer noch hoch mit 30-45%. Finale Erfolgsrate variiert also kaum zwischen PVR + oder-, aber dafür die Revisionsrate. Deshalb bei PVR Silikonöl. Unter Luft kann Slippage leichter passieren (wenn noch Traktion vorhanden). Plombe: Zusätzlich limbusparallele Plombe ist kontrovers bei GRT ohne PVR, die meisten machen aber Buckel/Cerclage, wenn auch anteriore PVR (niedrig und breit). Entlastet die GK- Basis (nicht den posterioren Flaprand!!). Stark anziehen macht radiäre Falten, slippage Lentektomie: bei anteriorer PVR ist Lentektomie nötig um Zugang zum anterioren Vitreus und der GK-Basis zu bekommen. Dann kriegen die ohnehin alle Öl, dann auch Phako vorher ok. Kryo/Endolaser: Obwohl immer noch widersprüchliche Studien, bleibt Kryo ein Risikofaktor für PVR, deshalb Endolaser bevorzugt, nur an den Rändern kryo Partnerauge: Sz

Kontroversen Gas/Öl Plombe/Cerclage Kryo/Endolaser Lentektomie Partnerauge Gas/Öl: Mit der Einführung des PFCL und Weitwinkelsystems wird eine hohe Erfolgsrate mit finaler Wiederanlagerate von 95% erzielt. Öl oder C3F8 Gas kaum Unterschied. Ungefähr die Hälfte hat PVR, die andere Hälfte nicht. Wenn PVR 0-B success=99%, PVR C success = 95%. Allerdings ist die Rate der Re-Operationen immer noch hoch mit 30-45%. Finale Erfolgsrate variiert also kaum zwischen PVR + oder-, aber dafür die Revisionsrate. Deshalb bei PVR Silikonöl. Unter Luft kann Slippage leichter passieren (wenn noch Traktion vorhanden). Plombe: Zusätzlich limbusparallele Plombe ist kontrovers bei GRT ohne PVR, die meisten machen aber Buckel/Cerclage, wenn auch anteriore PVR (niedrig und breit). Entlastet die GK- Basis (nicht den posterioren Flaprand!!). Stark anziehen macht radiäre Falten, slippage Lentektomie: bei anteriorer PVR ist Lentektomie nötig um Zugang zum anterioren Vitreus und der GK-Basis zu bekommen. Dann kriegen die ohnehin alle Öl, dann auch Phako vorher ok. Kryo/Endolaser: Obwohl immer noch widersprüchliche Studien, bleibt Kryo ein Risikofaktor für PVR, deshalb Endolaser bevorzugt, nur an den Rändern kryo Partnerauge: Sz

Unkomplizierte Situation Kontroversen Gas/Öl Plombe/Cerclage Kryo/Endolaser Lentektomie Partnerauge PVR +/- Gastamponade Unkomplizierte Situation + Keine PVR Idiopathisch Obere Zirkumferenz Gas/Öl: Man muss es klar sagen. Mit der Einführung des PFCL und Weitwinkelsystems wird eine hohe Erfolgsrate mit finaler Wiederanlagerate von 95% erzielt. Und Öl oder C3F8 Gas unterscheiden sich dabei nach den wenigen Studien nicht signifikant. Dennoch in Europa viel Öl, in USA viel Gas. Ungefähr die Hälfte hat PVR, die andere Hälfte nicht. Wenn PVR 0-B success=99%, PVR C success = 95%. Allerdings ist die Rate der Re-Operationen immer noch hoch mit 30-45%. Finale Erfolgsrate variiert also kaum zwischen PVR + oder-, aber dafür die Revisionsrate. Deshalb bei PVR Silikonöl. Unter Luft kann Slippage leichter passieren (wenn noch Traktion vorhanden). Finale Erfolgsrate 95% Re-Operationsrate abhängig von PVR (30-45%) Sz

Kontroversen Gas/Öl Plombe/Cerclage Kryo/Endolaser Lentektomie Partnerauge Plombe: Zusätzlich limbusparallele Plombe ist kontrovers bei GRT ohne PVR, die meisten machen aber Buckel/Cerclage, wenn auch anteriore PVR (niedrig und breit). Entlastet die GK-Basis (nicht den posterioren Flaprand!!). Stark anziehen macht radiäre Falten, slippage Sz

Kontroversen Gas/Öl Plombe/Cerclage Kryo/Endolaser Lentektomie Partnerauge Kryo/Endolaser: Obwohl immer noch widersprüchliche Studien, bleibt Kryo ein Risikofaktor für PVR, deshalb Endolaser bevorzugt, nur an den Rändern kryo GRT macht mehr PVR, man dachte, dass auch durch exzessive Kryo in den alten Zeiten bedingt, aber selbst in der PFCL-Zeit ist die PVR-Rate höher, einfach durch die Größe der exponierten Fläche, vermutlich Kryo nicht so wichtig. Dennoch Endolaser ist bevorzugt zur Erzeugung einer chorioretinalen Adhäsion, um Kryo einzusparen. Sinnvoll ist aber, die Ränder mit Kryo abzudichten. Sz

Kontroversen Gas/Öl Plombe/Cerclage Kryo/Endolaser Lentektomie Partnerauge Kryo/Endolaser: Obwohl immer noch widersprüchliche Studien, bleibt Kryo ein Risikofaktor für PVR, deshalb Endolaser bevorzugt, nur an den Rändern kryo GRT macht mehr PVR, man dachte, dass auch durch exzessive Kryo in den alten Zeiten bedingt, aber selbst in der PFCL-Zeit ist die PVR-Rate höher, einfach durch die Größe der exponierten Fläche, vermutlich Kryo nicht so wichtig. Dennoch Endolaser ist bevorzugt zur Erzeugung einer chorioretinalen Adhäsion, um Kryo einzusparen. Sinnvoll ist aber, die Ränder mit Kryo abzudichten. Sz

Kontroversen Gas/Öl Plombe/Cerclage Kryo/Endolaser Lentektomie Partnerauge Lentektomie: bei anteriorer PVR ist Lentektomie nötig um Zugang zum anterioren Vitreus und der GK-Basis zu bekommen. Dann kriegen die ohnehin alle Öl, dann auch Phako vorher ok. Sz

Kontroversen Gas/Öl Plombe/Cerclage Kryo/Endolaser Lentektomie Partnerauge Type of Retinal Break Initial Examination End of Follow-up No. of Eyes (%) Retinal detachment with retinal tears, holes, breaks, or dialysis 37 (11.6) 57 (17.8) Giant retinal tears 29 (9) 53 (16.5) Retinal tears without detachment 26 (8) 40 (12.5) Retinal holes without detachment 22 (6.8) 38 (11.8) Retinal dialysis without detachment 2 (0.6) 4 (1.2) Total 116 (36) 192 (60) Partnerauge: (Freeman HM: Fellow eye of non-traumatic giant retinal breaks. In Lewis H, Ryan SJ (eds): Medical and Surgical Retina: Advances, Controversies and Management, pp 222-225. St. Louis, CV Mosby, 1994) Sz

Prophylaxe Cerclage Zirkuläre Kryoapplikation Lasercerclage Laser Spikes Sz

Prophylaxe Cerclage Zirkuläre Kryoapplikation Lasercerclage Laser Spikes Sz

Prophylaxe Cerclage Zirkuläre Kryoapplikation Lasercerclage Laser Spikes Sz

Take home Oradialyse versus Riesenriss Idiopathisch versus Traumatisch Intraoperative Besonderheiten PVR ja oder nein Partnerauge Sz

x Sz

Chirurgisches Vorgehen Problem vielschichtiger, da von anderen Komponenten wie z.B. PVR Stadium abhängig) Ambresin et al. Management of Giant Retnal Tears with Vitrectomy, Internal Tamponade, and Peripheral 360° Retinal Photocoagulation. Retina. 23:622, 2003 Sz

Bindegewebserkrankungen Marfan Syndrom autosomal dominant schlaffe Muskulatur schwache Gelenke Aortenaneurysma Arachnodaktylie Großwuchs Linsensubluxation Myopie Frühzeitige Glaskörperverflüssigung zentrale Glaskörperbasis Wagner-Stickler Syndrom autosomal dominant Marfanoider oder Weil-Marchesani-artiger Habitus flache Epiphyse breite Metaphyse spondyloepiphyseale Dysplasie hohe Myopie frühzeitige Glaskörperverflüssigung Gitter Degenerationen Sz

PFCL / Silikonöl Sz

Riesenriss versus Oradialyse ORA DIALYSE: Separation der Netzhaut entlang der Ora serrata zum nicht pigmentieren Ziliarkörperepithel Sz

„Entfaltungs“ – Technik Alternativ Sz