Null Fehler - Zero Defects Deep ad Wide Dr. G. Fritz Impulsreferat Perfect Management Null Fehler - Zero Defects Deep ad Wide Dr. G. Fritz Unternehmen erwarten sich (mit Sicherheit auch Ihres), dass ihre Produktion oder die Erbringung ihrer Dienstleistung nicht behindert wird, und dass Mitarbeiter weniger mit der unproduktiven Behebung von Störungen (Ereignissen) und mehr mit wertschöpfenden Aufgaben beschäftigt sind. Sie suchen nach Möglichkeiten ihre Situation (weiter) zu verbessern? Das System perfect management hilft ihnen dabei, dieses Ziel zu erreichen. In der Betrachtung von „Verbesserungen“ sind Effektivität und Effizienz zu berücksichtigen. Wie? Durch gezielte Verbesserung ihrer „Organisation“ können sie die Anzahl der Störungen senken. Der menschliche Faktor – so wird postuliert – gehört zu den wichtigsten Ressourcen, die Unternehmen, also die Organisation, heute besitzen. Unternehmen sind auf Intelligenz, Kreativität und Zuverlässigkeit des Menschen angewiesen. Aber wie zuverlässig ist der Mensch? Eine Tatsache ist, dass Menschen in der Vergangenheit Fehler begangen haben und dass sie auch zukünftig Fehler begehen werden. Modernes Fehlermanagement allerdings sollte die Auswirkung der Fehler auf ein niedriges Niveau reduziert werden. www.deepandwide.at

Impuls Folienpräsentation zu Perfect Management Menschliche Fehler und deren Auswirkung Prozesse, und was wir glauben darüber zu wissen! Basis-Risiko-Faktoren Input- versus Output-Orientierung Natur des Auftretens von unerwünschten Auswirkungen Fallbeispiel Ereignisbaum Schweizer-Käse-Modell Die Methode Perfect Management Grenznutzen Stellenwert von Perfect Management Diskussion in Anlehnung an praktische Erfahrungen im Telekommunikationsbereich Resümee zu Erfahrungen mit Programmmanagement zu Kostenreduzierung Getroffener Berateransatz Stellenwert bzw. Bedeutung von … Prozessmanagement Six Sigma … Mitarbeiterschulung Perfect Management www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Impuls D D www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Fehler Von was sprechen wir? Auswirkungen von Fehlern Fehlerdefinition aus „Sicht der Qualität“ Ein Fehler ist ein Zustand, bei dem die geforderten Eigenschaften der Funktionen eines Objektes nicht erfüllt werden. Nichterfüllung einer Forderung Menschliche Fehler Von einem Fehler spricht man, wenn das erwünschte Ziel nicht erreicht wird und dafür kein Zufall verantwortlich ist Es wird eine klare Absicht verfolgt Menschliche Fehler und deren Auswirkung Ein Fehler wird dann wahrgenommen, wenn seine Auswirkung unübersehbar ist Auswirkungen von Fehlern Katastrophen Unfälle Regressansprüche Verärgerte Kunden … Produktionsunterbrechung Prozessversagen Unerwünschte Ereignisse Aus eigener Erfahrung jedes Menschen lässt sich leicht feststellen: Fehler passieren oftmals unbeabsichtigt oder aus Versehen, wie zu spät oder gar nicht erkannt wird, dass die ausgeführte Handlung nicht mehr mit der eigentlichen Absicht übereinstimmt. Viele Fehler passieren durch Vergessen, Auslassen oder Austauschen von Teilschritten in einem längeren Aufgabenkomplex. Andere Fehler werden in ‚guter‘ Absicht begangen, aufgrund mangelnder Wahrnehmung, Beurteilung und Einschätzung der aktuellen Situation. Doch: Das Problem ist von der Person trennen! Menschen versuchen sehr oft gewohnte Verhaltensmuster abzurufen oder zu verwenden, um ungewohnte oder neue Tätigkeiten zu erledigen Gerade in Produktionsbetrieben wurde die Fehlervermeidung durch die Qualitätssicherung respektive das Qualitätsmanagement in den Vordergrund gerückt. www.perfect-management.com Kosten Qualität Zeit www.deepandwide.at

Zugsunglück Ursache Der ICE 1 war ursprünglich mit Vollrädern, so genannten Monobloc-Rädern, ausgestattet worden. Auf der Suche nach Abhilfe kam man auf die Idee, die Federung der Fahrgestelle durch gummigefederte Einringräder zu verbessern, wie diese bereits im wesentlich langsameren Nahverkehr erfolgreich im Einsatz waren. Am Mittwoch, dem 3. Juni 1998, befindet sich der ICE 884 "Wilhelm Conrad Röntgen" mit ca. 200 km/h auf der Fahrt von München nach Hamburg in Höhe des Ortes Eschede. Ein defekter Radreifen an einem Rad der dritten Achse des ersten Wagens bricht etwa 2 km vor Eschede. Bei der nächsten Weiche, am Beginn des Ortes Eschede, entgleist der Zug um 10:59 und reißt vom Triebkopf ab, der weitgehend unbeschädigt bleibt, automatisch gebremst wird und bis zum Bahnhof Eschede weiterrollt. Der dritte Wagen stößt gegen die Pfeiler einer Brücke, der Zusammenstoß hebt den vierten Wagen weit aus der Spur, dieser stößt ebenfalls gegen die Brücke und bringt diese zum Zusammenbruch, dadurch werden drei Bahnarbeiter in den Tod gerissen, die sich unter der Brücke in vermeintliche Sicherheit begaben. Die Brücke bricht über der zweiten Hälfte des fünften Wagens zusammen und zermalmt diese. Die folgenden Waggons schieben sich im Zickzack zusammen. Wagen 6, 7, der Servicewagen, der Speisewagen, sowie die drei Wagen 10 bis 12 der ersten Klasse werden schwer beschädigt, der hintere Triebkopf entgleist ebenfalls und fährt auf den Trümmerberg auf. Bewohner von Häusern nahe der Bahnstrecke treffen, durch den Lärm alarmiert, kurz nach dem Unfall an der Unglücksstelle ein und leisten Hilfe. Um 11:02 Uhr setzt die Polizei in Eschede einen Notruf ab. Um 11:07 Uhr wird Großalarm ausgelöst. Mehr als 1.000 Helfer von Feuerwehr, Technisches Hilfswerk, Polizei und Bundeswehr sowie 37 Unfallchirurgen, die auf einem Kongress im nahen Hannover versammelt waren, kommen an diesem Tag zum Einsatz. www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Fehlverhalten - Fehlhandlungen Latente Fehler Die negativen Konsequenzen dieser Fehler sind für lange Zeit unerkannt im „System“ verborgen Aktive Fehler Auswirkungen dieser Fehler werden sofort sichtbar Patzer („Slip“) Schnitzer („Lapse“) Fehler regelbasiert („Mistakes“) Fehler wissensbasiert („Mistakes“) Regelübertretungen („Violation“) Eine mögliche und meines Erachtens sinnvolle Klassifizierung in Zusammenhang mit „Unerwünschten Ereignissen“ ist in aktive Fehler, deren Auswirkungen unmittelbar spürbar sind, und latente Fehler, die lange Zeit im System verborgen sein können und erst dann sichtbar werden, wenn sie in Verbindung mit anderen Faktoren (Reaktionsketten, die wir noch kennen lernen werden) die „Systemabwehr“ durchbrechen vorzunehmen. Auf der fähigkeitsbasierten Ebene arbeitet der Mensch mit vorprogrammierten Anweisungen (Qualifikation und Ausbildung haben ihm die Fähigkeit gegeben, seine Aufgabe (Funktion) zu beherrschen), die der Mensch abgespeichert hat. Fehlleistungen auf dieser Ebene sind Schnitzer und Patzer (auf dem Weg zum Ziel) – sind Gedächtnis und Unaufmerksamkeit zuzuschreiben. Schnitzer und Patzer sind Arten von Fehlhandlunge, die sich aus einem Misserfolg im Stadium der Ausführung einer Handlungsfolge ergeben – ungeachtet der Frage, ob der Plan dem sie folgen, angemessen war, um das gesetzte Ziel zu erreichen. Sowie Fehler – im Stadium der Zielbestimmung (regelbasierte und wissensbasierte Fehler) Regelbasierung - vereinfacht: die falsche Anwendung ‚guter‘ Regeln (gute bekannte Regeln, fälschlicherweise auf ein neues Problem anzuwenden) und die Anwendung ‚schlechter‘ Regeln (bestimmte Gesichtspunkte werden vom Problemlöser nicht verstanden) Unter Wissensbasierung ist nicht der simplifizierte Wissensbegriff (explizites) Wissen zu verstehen, sondern die Fähigkeit auf das vielschichtige, vernetzte und mehrdimensionale Gewebe von Kenntnissen und Erfahrungen (implizites Wissen, das in jedem sozialem System existiert) zuzugreifen, um situative oder temporäre Problemlösungen zu generieren. Es ist inkorporiertes Wissen, das in Entscheidungen oder Handlungen von Organisationsmitglieder unreflektiert, aber dennoch mit schlafwandlerischer Sicherheit angezogen wird. Vergleich mit einem Schachspiel – es existieren genaue formalen Regeln für das Spiel, dennoch können die Prinzipien, denen eine einzelne Partie folgt, nicht aus diesen Regeln vollständig verstanden werden. nach J. Reason www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Unsichere Handlungen unaufmerksam Aufmerksamkeit unbeabsichtigt vergesslich Gedächtnis fehlerhaft Verhaltensroutinen Problemlösungsstrategien Wissen Fehlhandlung  --- Auslöser (?)   Problemfeld Slip, Ausrutscher, Patzer (unbeabsichtigt) fähigkeitsbasiert Im Ausführungsstadium Fehlerhafte Ausführung der Anweisung Unaufmerksamkeit Ablenkung, Unterlassung, Vertauschung, falsche Abfolge, zur falschen Zeit Lapse, Schnitzer (unbeabsichtigt) Im Ausführungsstadiom  Vergesslichkeit Geplante Schritte auslassen, Status vergessen, Absicht vergessen   Mistake, Fehler, Wahl der falschen Regel (beabsichtigt) regelbasiert Anwendung einer bewährten Regel, obwohl in diesem Fall nicht geeignet Meist Form von starken aber falschen Routinen Verhaltensroutinen Falsche Anwendung ‚guter Regeln‘ Anwendung ‚falscher Regeln‘ Mistake, Fehler, falsche Überlegung (beabsichtigt) wissensbasiert   Unwissenheit oder Unkenntnis   Violation, Verstoß, Sabotage  (beabsichtigt) Nicht berücksichtigt  Violation, Verstoß, Ausnahmsweise (beabsichtigt)  Motivitaler Berich Violation, Verstoß, Gewohnheits-übertretung (beabsichtigt)  Motivitaler Bereich beabsichtigt Verstoß Motivationaler Bereich nach J. Reason www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Prozesse - und was wir glauben darüber zu wissen Menschliche Aktivitäten „nach Vorschrift“ entsprechend der formellen Prozessanalyse Formelle Prozesse Erkennbar durch Prozessanalysen (Audit) Ergebnis, Leistung was wirklich herauskommt Informelle Strukturen Abläufe Menschliche Aktivitäten nicht „nach Vorschrift“ Was durch eine (Prozess)Analyse nicht erkannt wird und www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Komplexes System Die Organisation von Unternehmen, wie zum Beispiel … Ihr Unternehmen … www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Basis – Risiko - Faktoren Kommunikation Organisation & Kultur Instandhaltung Sauberkeit Und Ordnung Prozess & Betriebsmittel Sicherheits- vorkehrungen … Ihr Unternehmen … Die Organisation Zustand der Betriebsmittel Dokumentation Provokante Arbeitsumwelt Es scheint so, als wären für viele Fehler auch oder gar hauptsächlich organisatorische Rahmenbedingungen verantwortlich. z.B. Anlagen stehen nicht als unabhängige Systeme auf der grünen Wiese. Sie sind eingebettet in ein gesellschaftliches System, unser Umfeld, in eine Organisation und bilden mit ihrer Betriebsführung, den Mitarbeitern und der Technik weitere Subsysteme. Alle Ebenen haben Einfluss auf die Verhinderung aber auch Förderung des Auftretens unerwünschter Ereignisse. Solche Einflussfaktoren (Basis-Risiko.Faktoren) reagieren auf menschliche Fehler – Fehler der Entscheidungsträger und System-Designer. Qualifikation Zielkonflikte nach Van Vuuren www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Risikoprofil eines Unternehmens www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Pro-aktive Methoden Input-Orientierung Qualitätsmanagement Prozessmanagement FMEA Six Sigma Kontinuierlicher Verbesserungsprozess … Vorbeugende Instandhaltung Bemühungen, die Technik weiter aufzurüsten führen nur noch minimal zu Verbesserungen, es wird sogar behauptet, daß der Grenznutzen der technischen Verbesserung erreicht ist. www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Input ? www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Input ? www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Input Output www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Input Output www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Chronisches und sporadisches Auftreten unerwünschter Ereignisse Auswirkungen von Fehlern (unerwünschte Ereignisse) treten meist sporadisch auf und nicht, wie oft irrtümlich angenommen chronisch Ausgelöst werden sie durch Kettenreaktionen, an denen meist menschliche Fehler beteiligt sind Meist wirken mehrere verschieden Reaktionsketten gleichzeitig, jede Reaktionskette wird durch einen Basis-Risiko-Faktor ausgelöst nach Grothus www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Chronisches und sporadisches Auftreten unerwünschter Ereignisse (an „Schwachstellen“) sporadisch („Pannen“, Zwischenfälle“, fast alle Unfälle) an derselben Stelle, mit den gleichen Symptome, regelmäßig an verschiedenen Stellen, mit verschiedenen Symptomen, völlig unregelmäßig treten auf durch einen Fehler der dauernd wirkt, meist technischer Natur ist, und nicht durch einen einzigen Fehler, der nur momentan wirkt, sondern ausgelöst durch mehrere verschiedene – meist dauernde – Ursachen, die u.U. nur gelegentlich gleichzeitig wirken, oft auch nicht-technischer Natur sind sind zu bekämpfen durch Beseitigung dieser Ursachen, und des Fehlers der nur an dieser Stelle wirkt www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Zugsunglück Ursache Der ICE 1 war ursprünglich mit Vollrädern, so genannten Monobloc-Rädern, ausgestattet worden. Auf der Suche nach Abhilfe kam man auf die Idee, die Federung der Fahrgestelle durch gummigefederte Einringräder zu verbessern, wie diese bereits im wesentlich langsameren Nahverkehr erfolgreich im Einsatz waren. Am Mittwoch, dem 3. Juni 1998, befindet sich der ICE 884 "Wilhelm Conrad Röntgen" mit ca. 200 km/h auf der Fahrt von München nach Hamburg in Höhe des Ortes Eschede. Ein defekter Radreifen an einem Rad der dritten Achse des ersten Wagens bricht etwa 2 km vor Eschede. Bei der nächsten Weiche, am Beginn des Ortes Eschede, entgleist der Zug um 10:59 und reißt vom Triebkopf ab, der weitgehend unbeschädigt bleibt, automatisch gebremst wird und bis zum Bahnhof Eschede weiterrollt. Der dritte Wagen stößt gegen die Pfeiler einer Brücke, der Zusammenstoß hebt den vierten Wagen weit aus der Spur, dieser stößt ebenfalls gegen die Brücke und bringt diese zum Zusammenbruch, dadurch werden drei Bahnarbeiter in den Tod gerissen, die sich unter der Brücke in vermeintliche Sicherheit begaben. Die Brücke bricht über der zweiten Hälfte des fünften Wagens zusammen und zermalmt diese. Die folgenden Waggons schieben sich im Zickzack zusammen. Wagen 6, 7, der Servicewagen, der Speisewagen, sowie die drei Wagen 10 bis 12 der ersten Klasse werden schwer beschädigt, der hintere Triebkopf entgleist ebenfalls und fährt auf den Trümmerberg auf. Bewohner von Häusern nahe der Bahnstrecke treffen, durch den Lärm alarmiert, kurz nach dem Unfall an der Unglücksstelle ein und leisten Hilfe. Um 11:02 Uhr setzt die Polizei in Eschede einen Notruf ab. Um 11:07 Uhr wird Großalarm ausgelöst. Mehr als 1.000 Helfer von Feuerwehr, Technisches Hilfswerk, Polizei und Bundeswehr sowie 37 Unfallchirurgen, die auf einem Kongress im nahen Hannover versammelt waren, kommen an diesem Tag zum Einsatz. www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Re-aktive Methode Output-Orientierung sich um die de facto auftretenden unerwünschten Ereignisse, mit Perfect Management Null Fehler Zero Defects kümmern www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Zug entgleist D: „Prozess und Betriebsmittel“ F: „Zielkonflikt“ E: Die zunächst eingesetzten Monobloc-Laufräder liefen unruhig. Es wurde dennoch nicht das Fahrwerk geändert, sondern auf Laufräder mit Radreifen und Gummibereifung umgestellt J: „Zustand der Betriebsmittel“ - System mit dem die Prüfkriterien beurteilt werden wird nicht aktualisiert G: Die Inspektion hatte an dem später gebrochenen Laufrad Unrundheit festgestellt und toleriert I: Die Inspektion hatte an dem später gebrochenen Laufrad Verschleiß festgestellt und toleriert H: „Zustand der Betriebsmittel“ – System mit dem die Prüfkriterien beurteilt wurden wird nicht aktualisiert C: Um Entwicklungskosten und -zeit zu sparen, wurde die alte ungeeignete Fahrwerkskonstruktion beibehalten F: „Zielkonflikt“ – Billigere und terminlich schneller zu realisierende Lösung wurde der sicheren vorgezogen L: „Instandhaltung“ – Kommunikation zwischen den das Betriebsmittel überwachenden und den es instand setzenden Organisationseinheiten funktioniert nicht K: Das Zugpersonal hatte wiederholt den unruhigen Lauf des später entgleisten Waggons gemeldet, was aber nicht zur Kenntnis genommen wurde A: Unfall: ICE entgleist, 101 Tote B: Laufräder sind nicht massiv, sondern mit Radreifen und Gummibelag D: „Prozess und Betriebsmittel“ – Berücksicht nicht hinreichend die Hochgeschwindigkeit D: „Prozess und Betriebsmittel“ D C B F: „Zielkonflikt“ F E Entgleisung H: „Zustand der Betriebsmittel“ H G A J: „Zustand der Betriebsmittel“ Analysiert man Störfälle so wird man in den allermeisten Fällen am Ende der Ursachenketten einen Menschen finden. Man spricht von menschlichen Versagen. Bemühungen Systeme (Technisch, organisatorisch) weiter „aufzurüsten“ führen nur mehr minimal zu Verbesserungen. Es wird der „Grenznutzen“ der technischen oder organisatorischen „Verbesserung“ erreicht. Der Ereignisbaum repräsentiert Prozessschritte – in Form von Ereignisketten. Diese Ketten werden vom „System“ gebildet. Erst wenn alle Ketten „feuern“ kommt es zum unerwünschten Ereignis. J I L: „Instandhaltung“ L K www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Schweizer-Käse-Modell Schutzsysteme Handlungen Arbeitsbedingungen Wechselwirkung Operatives Management Entscheidungsträger Auswirkungen von Fehlern sind nur dann bemerkbar, wenn die Sicherheitslücken verschiedener Sicherungsinstanzen zur Deckung kommen Im betrieblichen Ablauf sind auf verschiedenen Ebenen Sicherheitsbarrieren aufgebaut, die unerwünschte Ereignisse verhindern sollen. Diese Abwehrmechanismen unterbrechen diese „negativen Entwicklungen“. Der Pfeil repräsentiert die Laufbahn eines unerwünschten Ereignisses. Aus diesem Zusammenhang wird es auch klar, dass man auch „Beinaheauswirkungen“ untersuchen sollte. Die Abwehrmechanismen sind in jeder „Ebene“ zu finden. Man spricht dann davon, dass es wieder einmal gut gegangen ist, und geht zum Tagesgeschäft über. Leider haben alle Sicherheitsbarrieren Schlupflöcher und Lücken. Diese können aktiv und kurzfristig entstehen oder latent vorliegen. Um zuschlagen zu können, müssen also die Auswirkungen von Fehlern alle Ebenen – die ja, wie bereits erwähnt, Sicherheitsbarrieren beinhalten – überwinden. Es muss eine „tragische“ Konstellation bestehen, in der alle Abwehrmechanismen sich überschneidende Lücken (Schweizer-Käse-Modell“) oder eben Schwachstellen aufweisen. Und wird hat das Sprichwort – ein Unglück kommt selten allein – klar. Alle Ebenen haben somit Einfluss auf die Verhinderung aber auch Förderung eines unerwünschten Ereignisses. www.perfect-management.com nach J. Reason, H. Grothus www.deepandwide.at

Vorfälle Ereignisbaum www.perfect-management.com Wirkung* Vorerhebung Wirkung*   WER WAS Ursache Wurzel HU Kraft Objekt Ereignis IHL AN.B AN.b.01 AN … PL Dulden der Dunkelheit UM.A UM.b.01 OR dulden Dunkelheit es war dunkel AN.D AN.b.06 IM.B IM.b.01 DO QP.D QP.b.05 QP …. v v v v v Wirkung v v v v v v v v W* v v v HU Wirkung* AN DO UM KO OR QP SI SO IM ZK ZU Hauptursachen (HU), Ursachen und Wurzeln AN.B AN.b.01 U Wirkung W HU De facto repräsentieren die Vorfälle die unsicheren Prozessschritte, die schlussendlich in Kombination ihre Auswirkung finden – hier in Form eines „Unfalls“ Vorfälle Ereignisbaum www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Grenznutzen von „Systemen“ Bemühungen Systeme noch weiter „aufzurüsten“ führen nur noch minimal zu Verbesserungen, die sich für das Unternehmen nicht mehr „rechnen“ Kosten-Nutzen Gewöhnungseffekte Der Grenznutzern der organisatorischen, technischen Verbesserung ist somit erreicht Was heißt nun: „es wird der ‚Grenznutzen‘ der technischen oder organisatorischen ‚Verbesserung‘ erreicht.?“ Ist man in einer solchen Sackgasse angekommen, dann ist es ratsam einen Methodenwechsel vorzunehmen, um noch weitgehende Verbesserungen zu erreichen – aber was? Ein solcher Methodenwechsel könnte unter dem Aspekt, dass das gesamte System als sozio-technisches System zu betrachten ist angeregt werden, und sich den Menschen „vorzunehmen“. Menschen lassen sich allerdings nicht klar beschreiben und berechnen geschweige denn in ISO, DIN oder ÖNORMN fassen, auch wenn dies versucht wird. Weiche Faktoren sind es die diese System u.a. auszeichnen. www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Stellenwert von „Systemen“ Eventuell besondere Wirksamkeit im Zeitraum der Implementierung, zeigen u. a. Qualitätsmanagement Prozessmanagement Six Sigma Wirksam über den Zeitraum der Anwendung Perfect Management Prozessschulungen Situative Wirksamkeit bei ungewohnten (neuen) Aufgaben Checks unmittelbar vor dem Beginn zu Arbeiten, die außer der „Norm“ sind Kommunikation Instruktionen Was ist Routine? gehört zu meiner täglichen Arbeit! Automatismus mechanische Ausführung Was sind ungewohnte Arbeiten? Besondere Arbeiten – einige wenige mal im Jahr Einmalige Tätigkeiten Sofort-Maßnahmen www.perfect-management.com www.deepandwide.at

Basis-Risiko-Faktoren (Ursachen) AN: Prozess, im Arbeitsverfahren … DO: tatsächlich angewandte Arbeits- verfahren, Arbeitsanweisungen QP: Qualifikation der Personen SI: Sicherheitsvorkehrungen ZU: Zustand der Anlagen … IM: Instandhaltung … Wirkung* ZK: Zielkonflikt SO: Sauberkeit, Ordnung KO: Kommunikation OR: Organisation und Kultur UM: Arbeitsumwelt www.perfect-management.com www.deepandwide.at