Gesundheitspolitik auf dem Prüfstand Jan Böcken Brücke zwischen den zentralen Begriffen dieser Tagung (Solidarität, Eigenverantwortung, Partizipation), also der Frage nach der zukünftigen Systemgestaltung Und dem Titel der Veranstaltung (Gesundheitspolitik auf dem Prüfstand), der eher eine Evaluation aktueller Politik suggeriert Ausweg: Wir beantworten die Frage, wie es um die Solidarität bei der Wirkung einzelner GMG-Instrumente bestellt ist Mittel dazu: der Bertelsmann Gesundheitsmonitor Berlin, 9. Dezember 2004

Was ist der Gesundheitsmonitor? Sie finden dazu einige Charts in Ihren unterlagen Methodenbericht auf unserer Website Heute keine Methodendiskussion, sondern ein Schwerpunkt auf den Inhalten. Ich werde einen winzig kleinen Einblick in das geben, was der Gesundheitsmonitor an Analyseschätzen bereit hält Aber: Kollegen von TNS und Infratest sind anwesend und wir stellen sich gern der Debatte in den Pausen 9. Dezember 2004

Zentrale Defizite aus Versichertensicht (kumuliert) Problemanalyse: Zentrale Defizite aus Versichertensicht (kumuliert) 76 % Heterogene Qualität Ärzte: 79% 76 % ungleiche Chance auf gute Versorgung 72 % Zuzahlungen zu Medikamenten zu hoch 67 % Zu hohe Beiträge Problemanalyse: Was sind die zentralen Defizite für die Versicherten? Anmerkung: eine Welle entspricht 1500 Befragten Dies ist eine kumulierte Darstellung Lesart der Grafik: 76% der Befragten stimmen der Vermutung zu, die Heterogenität der Qualität sei ein großes Problem (Welle 1 bis 7) 9. Dezember 2004

Zentrale Defizite aus Versichertensicht (Zeitvergleich) Prozent I/2004 heißt immer erste Welle 2004 (nicht Quartal) => Zunehmende Wahrnehmung einer Chancenungleichheit auf gute medizinische Versorgung 9. Dezember 2004

Was sind die zentralen Defizite für den Gesetzgeber? „… ist es das vorrangige Ziel des GMG, die Interessen der Patientinnen und Patienten an einer qualitätsgesicherten medizinischen Versorgung in den Mittelpunkt zu stellen…“ „Wesentliche Ansatzpunkte für die Modernisierung des Gesundheitssystems liegen in der Stärkung von Qualität, Wirtschaftlichkeit, solidarischem Wettbewerb und Transparenz.“ (Gesetzesbegründung GMG) 9. Dezember 2004

Welche Erfahrungen haben die Versicherten gemacht? Wie unabhängig sind die Erfahrungen von der Stellung im Solidarsystem? Welche Verbesserungen müssten aus Versichertenperspektive erfolgen? In den Bereichen… Transparenz Qualität Wirtschaftlichkeit Solidarität 9. Dezember 2004

1. Transparenz…? 9. Dezember 2004

Auswirkungen von Reformen „Fühlen Sie sich ausreichend informiert?“ 21 % ja 54 % teils/teils 25 % nein Gleichverteilung im Solidarsystem, über alle Gruppen (unabhängig von Einkommen, Alter, Gesundheitszustand etc.) fühlen sich alle mäßig informiert. (Welle 7) 9. Dezember 2004

Patientenberatung durch Verbraucherzentralen (sehr wichtige/wichtige Themen) Beratung bei selbst zu zahlenden med. Leistungen 92 % 88 % Übersicht zu Krankenkassen Verdacht auf Behandlungsfehler 87 % 75 % Wechselmöglichkeiten 62% Verträge Pflege, Altenheime Dies sind die Themen, die alle Befragten (ca. 3000) wichtig fanden. Sagt noch nichts über die Stellung der Verbraucherzentralen bei der Informationsvermittlung. Vertrauen in Institutionen bei Verteilung knapper Ressourcen: Versicherte selbst Patientenverbände Krankenkassen 2+3 stärkere Zustimmung bei chronisch Kranken als bei Normalbürger => Die Aufwertung der Verbraucherverbände durch das GMG wird von der Bevölkerung goutiert 53 % Übersicht zur PKV (Welle 6 + 7) 9. Dezember 2004

2. Qualität…? Wir betrachten die Gatekeeper-Funktion bzw.die Hausarztzentrierte Versorgung separat von der Praxisgebühr neue Maßnahmen der QS seit dem GMG Zukunftsaussichten 9. Dezember 2004

Facharztkontakte Prozent => Die Rolle des Hausarztes als Gatekeeper wird stabiler 9. Dezember 2004

Hausarztzentrierte Versorgung 13 % 4 % Fest bei HA eingeschrieben 9 % 12 % Haben Sie dabei den Hausarzt gewechselt? 0 % 6 % 4 % Hat sich Ihr Beitragssatz reduziert? 0 % Achtung: Sehr hohe Werte, könnte ein Mißverständnis der Frage sein 13% bei Chroniker bezieht sich auf die Gruppe der Chroniker, nicht 13 % von allen. Die Chroniker sind abs. 271 (von ges. 1210, also ca. 23%), ja gesagt haben von den Chronikern abs. 36 (von allen Befragten haben 109 zugestimmt, die Chroniker sind also davon ca. 33%) Die 12 %, die den HA gewechselt haben, beziehen sich wieder auf alle Chroniker (dh hier 29 von insgesamt 271 Chronikern haben den HA gewechselt) Überdurchschnittlich viele Chroniker entscheiden sich für HA-Modell Kaum Anreiz für Einkommensstarke 4% (nur GKV-Versicherte, Welle 7) 9. Dezember 2004

Maßnahmen zur Qualitätssicherung (Stimme völlig zu/stimme zu) 85% „Ärzte TÜV“ 86 % 76% KK sollen über Qualität von Ärzte/KH informieren 77 % 68 % Qualitätsranglisten für Ärzte und Krankenhäuser 71% 59 % Leitlinienüberwachung durch nat. Qualitätsinstitut 62% 29 % Keine Maßnahmen notwendig Anmerkung: KK = Krankenkasse KH = Krankenhaus Keine Differenzierung nach Gesundheitszustand Das Ranking ist im Zeitverlauf seit 2 Jahren stabil Interessant ist hier zusätzlich die ärztliche Perspektive: => Ärzte unterstützen Kombination von Erfahrung und Leitlinien (80%) => 65% der Ärzte verstehen verpflichtende Fortbildung primär als Kontrolle (Details aus Buch verbal (Gruppenpraxen, wer zahlt…) 27 % (Welle 4 bis 7) 9. Dezember 2004

Einschätzung der Qualitätsentwicklung in den nächsten 5 Jahren Prozent => Stark negative Grundhaltung der Bevölkerung => Keine Selektion nach Gesundheitszustand Bevölkerung ist offen für Reformen 9. Dezember 2004

3. Wirtschaftlichkeit…? Was meint Wirtschaftlichkeit im Gesetz Sehr effektive und effiziente Leistungserbringung oder Sehr wenig Mitteleinsatz für gegebenen Output??? Wirtschaftlichkeit ist schwer von Versicherten abzufragen Wir stellen Erfahrungen in 2 Bereichen dar: Praxisgebühr Wirkung Beipackzettel auf Medikamenteneinnahme 9. Dezember 2004

Einfluss der Praxisgebühr auf Hausarztkontakte (letzter Anlass) Prozent Praxisgebühr hat stärkste Steuerungswirkung bei leichten Erkrankungen, nur leichter Rückgang der Chroniker Stärkster Effekt (leichte Akute) im Alter 40-49 (Rückgang um 17% Punkte von 44% auf 27%) 9. Dezember 2004

(Haus-)arztkontakte bei leichter akuter Erkrankung aufgeschoben Prozent (Welle 6 + 7) 9. Dezember 2004

(Haus-)arztkontakte bei leichter akuter Erkrankung vermieden Prozent => Praxisgebühr hat keine (negative) selektive Steuerungswirkung nach Einkommen (Welle 6 + 7) 9. Dezember 2004

Information auf Beipackzettel 60% verständlich 68% 64% nützlich 59% 35% verwirrend 25% 48% beängstigend 32% Wir sehen die stark überproportionale Verunsicherung bei chronisch Kranken => Diese Gruppe hat aber einen besonders hohen Medikamentenkonsum => 37% haben das Medikament nach Lesen nicht genommen => 35% haben die Behandlung vorzeitig abgebrochen => 48% haben den Arzt nicht über den Abbruch informiert (Welle 6) 9. Dezember 2004

Bewertung gesundheitspolitischer Reformoptionen Zustimmung zu… 55% Kürzung der Vergütung Ärzte, Apotheker, Pharmaindustrie 57% 26% Teilweise eigene Bezahlung med. Leistungen 35% 15% Anhebung der Versicherten-beiträge in der GKV 12% 4% Allg. Kürzung med. Leistungen 7% 4% Kürzung med. Leistungen für über 75 Jährige 6% Was wollen die Versicherten? => über die Verteilung knapper Leistungen sollen v.a. die Patienten (41%) entscheiden => Strukturreformen, die nur die Einnahmen ausweiten, werden abgelehnt => Leistungskürzungen und Zuzahlungen werden besonders von Älteren abgelehnt (Welle 5-7) 9. Dezember 2004

4. Gesellschaftlicher Zusammenhalt…? 9. Dezember 2004

Solidarischer Kassenwettbewerb? alle krank gesund EK < 1000 € EK > 3000 € Hier geht es darum, wer generell schon einmal seine Krankenkasse gewechselt hat. (nur GKV-Kassenmitglieder, Welle 6; zusätzlich gewichtet nach Kassenart und Altersverteilung innerhalb Kassenart!) Gründe für Nicht Wechsel im Anhang, verbal ausführen!! => Nicht-Wechsler sind älter, weniger gut gebildet und häufiger chronisch krank. Auch der Rentneranteil ist höher. (nur GKV-Mitglieder, Welle 6) 9. Dezember 2004

Neue solidarische Versorgungsformen? DMP Bonus für Maßnahmen der Gesundheitsförderung Kostenerstattung Selbstbehalt Sind die neuen Versorgungsformen ein Ausweg aus der Solidaritätsfalle? => Interesse an Selbstbehalt ist einkommensabhängig 6,3 % Arme haben Interesse an Selbstbehalt, 11,6 % Reiche 12,7 % Freiwillige haben Interesse an Selbstbehalt, gegen 8,6% der Pflichtmitglieder Interesse der freiwillig Versicherten ist erheblich größer als bei Pflichtversicherten d.h. Selbstbehalte sind ein Mittel, Einkommensstarke in der GKV zu halten Alles andere streut kräftig, kein eindeutiger Trend z.B. Interesse Kostenerstattung: 27,5 % Arme, 15,8 % Reiche Interesse Beitragsrückerstattung: 25,3 % Arme, 18,4 % Reiche => Aufklärungsarbeit (der Kassen, VZen) ist nötig Beitragsrückerstattung (nur GKV-Versicherte, Welle 7) 9. Dezember 2004

Solidarische Zuzahlungen Solidarische Zuzahlungen? Es ist für mich (sehr) schwierig, die Zuzahlungen zu rezeptpflichtigen Medikamenten zu erbringen reich 8 % 5 %. krank gesund 66 % 46 % Grafik an einem Quadranten erläutern Eindeutige soziale Selektion erkennbar, trotz Härtefallregelung aber: keine Verschlimmerung über die Jahre, eher Stabilisierung arm (Welle 1-7) 9. Dezember 2004

Solidaritätsverständnis private Absicherung solidarische Grundsicherung solid. Kranken-versicherung Solidarische Grundsicherung bedeutet, dass nur spezielle Risiken wie Sportunfälle und zusätzliche Leistungen wie Akupunktur durch private Zusatzversicherungen bezahlt werden. Die Absicherung des Krankheitsrisikos soll gemeinsam von allen erfolgen. Deutliche Unterschiede nach Gesundheit und Einkommen (Entsolidarisierung bei Gesunden und Reichen) (Welle 7) 9. Dezember 2004

Solidaritätsverständnis Prozent Die volle solidarische Absicherung (Modell Hängematte) hat stetig an Zustimmung verloren => Die Bürger sind offen für inkrementelle Reform des Systems 9. Dezember 2004

Umbau Finanzierung Wenn Sie mehr bezahlen müssen, welcher Versorgungsbereich sollte verbessert werden? Chronisch Kranke Alte Menschen Familien 81,7 % der Reichen wollen die ärmeren mit unterstützen; etwas wenig, aber immerhin! Ansonsten auch normal, die jeweils negativ Betroffenen (junge, Singles, Gesunde) stimmen etwas weniger zu Arme Menschen (Welle 7, ohne mitvers. Familienangehörige) 9. Dezember 2004

Wie viel Euro würden Sie monatlich mehr als heute aufwenden? Bis 20€ >20 bis 50 € >50 bis 100 € >100 bis 150 € >150 € Sollte aus heutigen Mitteln finanziert werden (Welle 7, ohne mitvers. Familienangehörige) 9. Dezember 2004

Fazit Einige Instrumente des GMG (z.B. Praxisgebühr) funktionieren, viele sind unzureichend kommuniziert Einzelne Instrumente (z.B. Zuzahlungen zu Medikamenten) führen zu einer selektiven Betroffenheit einzelner sozialer Gruppen Trotzdem wird das Solidarsystem grundsätzlich unterstützt, die Bevölkerung ist offen gegenüber einzelnen Elementen der Eigenverantwortung Es besteht eine hohe Reformbereitschaft der Bevölkerung Dir Reformbereitschaft besteht auch, wenn es (finanziell) weh tut Die Hälfte der Bevölkerung möchte Versorgung aus bestehenden Mitteln verbessern Zu 1) Praxisgebühr, Gatekeeper Modell, evtl. Neue Selbstbehalte haben funktioniert, Kostenerstattung ist noch schlecht kommuniziert Aber: Für viele Optionen ist der Gesundheitsmonitor nicht das passende Evaluationsinstrument (Wirkung verpflichtender ärztliche Fortbildung, Leitlinien, Reformen stationärer Bereich) bzw. einige Reformen sind noch nicht implementiert (integrierte Versorgung, medizinische Versorgungszentren etc.) Zu 4) z.T. ist die Reformbereitschaft der Versicherten so hoch wegen der negativen Zukunftseinschätzung Zu 6) Nicht Reform der Finanzierung steht im Vordergrund, sondern Rationalisierung und Effizienzsteigerung bei der Leistungserbringung => Dies (Effektivitäts- und Effizienzsteigerung) ist ja auch eine Hauptaufgabe des Gemeinsamen Bundsausschuss und ich bin gespannt, wie Herrn Hess diese Forderung der Versicherten institutionell absichert 9. Dezember 2004

Fragen, Wünsche, Hoffnungen?! Jan Böcken

Back up 9. Dezember 2004

Aufbau des Gesundheitsmonitors Internationale Daten Versicherte Ärzte Versicherte Versicherte Ärzte Strukturdaten Winter Sommer Winter 9. Dezember 2004

Methode Versichertenbefragung Ärztebefragung Grundgesamtheit Bevölkerung zwischen 18 und 79 Jahren Niedergelassene Ärzte Methode Schriftlich Telefonisch Stichprobengröße 2x1500 pro Jahr 500 pro Jahr Schichtung der Stichprobe 2/3 Westdeutsche 1/3 Ostdeutsche im ersten Jahr; jetzt repräsentativ 1/2 Primärärzte (Allgemein- ärzte, hausärztliche Internisten, Kinder- und Frauenärzte) 1/2 Fachärzte (alle Facharzt- gruppen über 1000 Mitglieder außer Anästhesisten) Stichprobe Nach Alter, Geschlecht und Wohnort geschichtete Stichprobe aus dem Access Panel von TNS Infratest Nach Facharztgruppe quotierte Stichprobe 9. Dezember 2004

Befragungswellen Welle 1 Nov./Dez 2001 Welle 2 März/April 2002 Welle 3 Okt./Nov. 2002 Welle 4 März/April 2003 Welle 5 Okt./Nov. 2003 Welle 6 März/April 2004 Welle 7 Okt./Nov. 2004 Welle 8 Welle 9 Welle 10 Welle 11 Welle 12 Der Methodenbericht und alle Fragebogen finden sich auf der Website der Bertelsmann Stiftung: http://www.bertelsmann-stiftung.de/de/4194_6741.jsp 9. Dezember 2004

Patientenquittung 58 % 42 % 8 % 92 % 65 % 35 % 55 % 45 % Habe Quittung erhalten 42 % 8 % Quittung war verständlich 92 % Ich gehe jetzt seltener zum Arzt, um Kosten zu vermeiden 65 % 35 % 55 % Habe einen besseren Einblick in die Behandlungskosten bekommen 45 % (nur GKV-Versicherte, Welle 7) 9. Dezember 2004

Zuzahlungen freiverkäufliche Mittel, die voll selbst zu bezahlen sind Durchschnitt letzte 3 Monate in Euro (Welle 2-7, Welle 1 nicht vergleichbar, da auf 12 Monate bezogen) Welle 2-7 9. Dezember 2004

Maßnahmen zur Qualitätssicherung II (Stimme völlig zu/stimme zu) (Welle 4 bis 7) 9. Dezember 2004

Gründe für Nicht-Wechsel (nur GKV-Kassenmitglieder, Welle 6; zusätzlich gewichtet nach Kassenart und Altersverteilung innerhalb Kassenart!) Habe mich an meine Kasse gewöhnt Meine Kasse bietet das Gefühl von Sicherheit War schon immer bei dieser Kasse Man kann nie wissen, ob neue Kasse schlechter ist Ich habe gehört, dass andere bei Wechsel Schwierigkeiten hatten => nur 57 % der Nichtwechsler wissen, dass die Dauer der Mitgliedschaft keinen Einfluss auf den Leistungsumfang hat => Nur 37% wissen, dass bei einem Wechsel kein Beiträge verloren gehen und etwas über die Hälfte kennen den Kontrahierungszwang => Zielgruppenspezifische Information ist nötig 9. Dezember 2004

Einrichtungen, die von Patienten bei einem Verdacht auf fehlerhafte ärztliche Behandlung 9. Dezember 2004

Kenntnis von neuen Versorgungsformen 20% 24% 32% DMP 21% 71% Bonus für Maßnahmen der Gesundheitsförderung 50% 61% 64% 30% 31% Kostenerstattung 22% 26% 31% 16% Selbstbehalt 17% 22% 41% Beitragsrückerstattung 32% 34% (nur GKV-Versicherte, Welle 7) 9. Dezember 2004

Solidarität mit wem? Vollkommen/überwiegend gerecht gesund zu krank jung zu alt Alleinstehend zu Familie reich zu arm 81,7 % der Reichen wollen die ärmeren mit unterstützen; etwas wenig, aber immerhin! Ansonsten auch normal, die jeweils negativ Betroffenen (junge, Singles, Gesunde) stimmen etwas weniger zu (Welle 7) 9. Dezember 2004