Airway-Management kopf Björn Dartmann / Jens Wüsten Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie Herzzentrum Duisburg

Inhalt Definition Indikation & Ziele Methoden Praktische Übungen 08.04.2017

kopf Defintion Mit dem Begriff Airway-Management (alternativ Atemwegsmanagement, Atemwegssicherung) bezeichnet man in der Medizin alle Maßnahmen und Kenntnisse, die dazu dienen, einen Atemweg für die spontane Atmung oder eine externe Beatmung zu sichern, damit genügend Sauerstoff für einen ausreichenden Gasaustausch die Lunge erreicht, während eine Verlegung durch die Zunge oder die Einatmung (Aspiration) von Blut, Erbrochenem oder Fremdkörpern verhindert wird. Ein Atemwegsmanagement wird immer dann notwendig, wenn die Atemfunktion durch Unfall oder Krankheit bedrohlich gestört ist oder wenn die Eigenatmung durch Sedierung oder Narkose künstlich eingeschränkt wird. Insofern ist das Atemwegsmanagement Teil der Notfallmedizin, der Anästhesie und der Intensivmedizin. 08.04.2017

Indikationen zur Atemwegssicherung kopf Indikationen zur Atemwegssicherung Elektivindikation vs. Notfallindikation 08.04.2017

Indikation • Allgemeinanästhesie zur Elektiv-OP kopf Indikation • Allgemeinanästhesie zur Elektiv-OP • Hypnotika ... Opiate ... Muskelralaxantien Atemdepression ... Apnoe ... fehlende Schutzreflexe Beatmung und Sicherung der Atemwege • Notfall • drohende respiratorische Insuffizienz • akute respiratorische Globalinsuffizienz • Bewußtlosigkeit • Reanimation 08.04.2017

Ziele des Atemwegsmanagements kopf Ziele des Atemwegsmanagements • Oxygenierung • Ventilation • Aspirationsschutz • Vermeidung von Schäden Oberstes Ziel ist nicht die erfolgreiche Intubation sondern die Vermeidung einer Hypoxie! 08.04.2017

Methoden • Maskenbeatmung • Tricks und Hilfsmittel kopf Methoden Gering • Maskenbeatmung • Tricks und Hilfsmittel • Supraglottische Atemwegssicherungen • Larynxmaske, Laynxtubus • Endotracheale Intubation • Der Goldstandard Koniotomie „Ultima ratio“ Invasivität Hoch 08.04.2017

Erste grundsätzliche Massnahme ist das überprüfen der Atmung kopf Erste grundsätzliche Massnahme ist das überprüfen der Atmung und freimachen der Atemwege. Bei stabilen Kreislaufverhältnissen und aussreichender Spontanatmung kann der patient in die Stabile Seitenlage gebracht werden. Als einfache Hilfsmittel zum offen halten der Atemweg könne z.B. Güdel / Wendel-Tuben eingesetzt werden. 08.04.2017

Oropharyngealtubus nach Guedel kopf Oropharyngealtubus nach Guedel • Freihalten der Atemwege durch Anheben des Zungengrundes • Erleichterung der Maskenbeatmung • Beißschutz • Größe durch Ohrläppchen-Mundwinkel-Abstand zu groß gewählte Tuben könne Würgereiz auslösen 08.04.2017

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Nasopharyngealtubus nach Wendl • Überbrückung des Zungengrundes • gut toleriert • Epistaxis möglich 08.04.2017

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Maskenbeatmung Mittel der 1. Wahl zur Oxygenierung kopf Maskenbeatmung Mittel der 1. Wahl zur Oxygenierung - auch bei (teil)wachen Patienten möglich geringes Trauma für Kurznarkosen geeignet je nach Maske Nicht-invasive-Beatmung möglich Erhöhtes Aspirationsrisiko bindet 1 Person permanent Beatmung häufig schwierig, besonders für Ungeübte - keine Überbrückung glottischer oder subglottischer Engstellen 08.04.2017

Maskenbeatmung - C-Griff nach möglicjkeit immer einen Güdel verwenden Hohe Beatmungsdrücke vermeiden - sanft beatmen O²-Gabe über beutel wenn möglich ggf. 2. helfer zum halten der Maske 08.04.2017

Supraglottische Verfahren kopf Supraglottische Verfahren Larynxmaske einfache Anwendung geringes Trauma Routineanwendung bei nüchternen Patienten in Rückenlage - Notfallanwendung bei Beatmungs- und Intubationsproblemen geringer Aspirationsschutz keine Überbrückung glottischer oder subglottischer Engstellen nur geringer Beatmungsdruck möglich - stark „lageempfindlich“ 08.04.2017

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Anwendung: Patient ausreichend präoxygenieren Reklinaton des Kopfes Mund mit Kreuzgriff öffnen Larynxmaske mit der andereren Hand wie einen Stift fassen Vorsichtig am harten Gaumen entlang einführen Bis zum „federnden Wiederstand“ einführen Larynxmaske blocken Vorsichtige Beatmung ggf. nachblocken Fixieren der Maske 08.04.2017

Supraglottische Verfahren kopf Supraglottische Verfahren Larynxtubus einfache Anwendung „blindes“ Einführen geringes Trauma Notfallanwendung bei Beatmungs- und Intubationsproblemen guter Aspirationsschutz - hoher Beatmungsdruck möglich - keine Überbrückung glottischer oder subglottischer Engstellen 08.04.2017

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Patient präoxygenieren Leichte Reklamation des Kopfes Mund mit Kreuzgriff öffnen Larynxtubus mit der andereren Hand wie einen Stift fassen Vorsichtig am harten Gaumen entlang bis zur dicken Markierung einführen Beide Ballons ( Je nach Modell 1 oder 2 Cuffleitungen ) blocken Vorsichtige Beatmung ggf. nachblocken Fixieren der Maske 08.04.2017

Endotracheale Intubation kopf Endotracheale Intubation bester Aspirationsschutz Überbrückung der Glottisebene alle Beatmungsformen und hohe Drücke möglich Lageunabhängig für alle Patienten und Eingriffe geeignet Große Erfahrung notwendig Gefahr für Zähne und Kehlkopf einseitige Intubation - Fehlintubation 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Anatomie Topographische Einteilung obere Atemwege: Nasenhöhle, Pharynx, Larynx, untere Atemwege: Trachea und Bronchialsystem der Lunge Funktionelle Einteilung luftleitende Abschnitte: Nasenhöhle, Kehlkopf, Trachea, Bronchien, Bronchiolen, Bronchioli terminalis, gasaustauschende Abschnitte: Bronchioli alveolares, Alveolen Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv kopf Definition Bei der endotrachealen Intubation wird ein Endotrachealtubus durch Mund (orotracheal) oder Nase (nasotracheal) zwischen den Stimmlippen des Kehlkopfes (Larynx) hindurch in die Luftröhre (Trachea) eingebracht. Durch die Abdichtung mittels eines Ballons (Cuff) werden die Atemwege vor dem Eindringen von Sekreten (Aspiration) geschützt und eine externe Beatmung ermöglicht. Die Intubation gilt heute als Standardmethode der Atemwegssicherung. Sie wird in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin bei Patienten in Narkose, bei Bewusstlosigkeit oder akuten Störungen der Atmung eingesetzt. Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Kontrandikationen zur Indikationen zur Intubation Maschinelle Beatmung Freihalten der Atemwege (Notfallsituation) Absaugen von Tracheobronchialsekret Narkose mit kontrollierter Beatmung z.B.: bei Operationen in Bauch-, Rücken- und Seitenlage, Operationen im Halsbereich oder an den Luftwegen Narkose bei nicht nüchternen Patienten Kontrandikationen zur Intubation Offene Schädelbasisfrakturen (Kontraindikation nasale Intubation) Gesichtsschädelfrakturen (Kontraindikation nasale Intubation) Eitrige Sinusitiden und gestörte Blutgerinnung (Ausnahme: Notfallintubation) Verletzungen im Halsbereich (z.B. Kehlkopfzerreißung, Trachealruptur) Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Material Benötigtes Material: Larygoskop mit passendem Spatel Xylocaingel Tubus ggf. mit Führungsdraht Absaugeinheit mit Kathetern Blockerspritze (10ml) ggf. Güdeltubus als Beißschutz Magillzange Sedierung, (Muskelrelaxierung, Analgetika) Fixiermaterial Stethoskop Für Zwischenfälle sollte das Notfallequipment schnell greifbar sein Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Vorgehen Die endotracheale Intubation geschieht in der Regel durch direkte Laryngoskopie (konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich nur bei komatösen, allgemeinanästhetisierten oder stark sedierten Patienten mit Lokalanästhesie anwenden. Dabei sollte der Patient in die Jackson-Position gebracht werden, also mit hochgelegtem Kopf und überstrecktem Nacken. Wichtig für die erfolgreiche Intubation sind eine ruhige Vorgehensweise, eine geeignete Arbeitshöhe, gute Sicht mittels des Laryngoskopes, effiziente Absaugmöglichkeit, die ausreichende Ruhigstellung des Patienten, ein Führungsstab im Tubus und geschultes Personal. Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Vorbereitung des Patienten Aufklärung des Patienten über Vorgehensweise Anamnesegespräch (nüchterner Patient?) Präoxygenierung (100% O2 / 3-5 Minuten) Inspektion der Mundhöhle auf lose Zähne und Zahnprothesen Sedierung nach AO Lagerung Wichtig: Für eine ruhige Atmosphäre sorgen, beruhigend auf den Patienten einwirken, ihm Sicherheit geben, keine unnötige Hektik! Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Eine sehr gute Übersicht über die praktische Durchführung der Laryngoskopie zeigen die folgenden Abbildungen mit Beschreibung der angewendeten Technik In diesen Abbildungen wird die Laryngoskopie mit einem Macintosh-Spatel demonstriert. Der Laryngoskopspatel wird auf der rechten Mundseite eingeführt und die Zunge nach links abgedrängt. Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Der Spatel wird über den Zungengrund vorgeschoben. Dabei wird das Handgelenk leicht nach links rotiert, so daß der Spatel eine mehr vertikale Position Man zieht am Handgriff in einem Winkel von 45°und stellt so die Epiglottis dar. Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Die Laryngoskopspitze wird unter kontinuierlichem Zug am Handgriff vorgeschoben. Dadurch stellt sich dann die Stimmritze dar. 1 = Epiglottis, 2 = Stimmbänder, 3 =Tuberculum cuneiforme des Aryknorpels, 4 = Tuberculum corniculatum des Aryknorpels Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Der angereichte Tubus wird nun durch die Glottis, zwischen den Stimmbändern hindurch vorgeschoben, bisder Cuff 2 cm hinter den Stimmbändern zu liegen kommt. Es erfolgt das Blocken des Tubus mit 10 ml Luft bzw. bis der Kontrollballon eine mäßige Spannung aufweist. Anschließend Kontrolle der Tubuslage durch Beutelbeatmung und Auskultation. Dabei müssen folgende Punkte beachtet werden: 1. Auskultation der Lunge, ob die Lunge beidseits gut belüftet wird. Wenn nicht, zu tiefe Intubation (Tubus liegt dann meist im rechten Hauptbronchus). Tubus entblocken, korrekt positionieren und neu blocken. 2. Auskultation über Epigastrium. Falls versehentlich in den Ösophagus intubiert wurde. Im Anschluß kann der Tubus nun sicher fixiert werden. Der intubierende Arzt darf niemals den Tubus loslassen, bis die Tubuslage geprüft und der Tubus sicher fixiert ist, um eine Dislokation zu vermeiden. Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Nach jeder Intubation obligatorisch: Röntgen-Thorax zur Lagekontrolle. Es gibt verschiedene Arten von Hilfestellungen, wenn sich bei der Intubation Schwierigkeiten einstellen: Lagerung des Kopfes optimieren Druck auf den Kehlkopf von außen, dadurch kann die Sicht auf die Stimmritze verbessert werden Krümmung des Tubus durch den Führungsstab verändern Magillzange als Führungshilfe verwenden eine andere Spatelgröße oder auch Tubusgröße verwenden Zu beachten ist hier an dieser Stelle, daß zu viele Intubationsversuche eine erhebliche Schwellung und Verletzung der Atemwege verursachen können, die eine Beatmung mit Ambubeutel und Maske praktisch unmöglich machen können. Deshalb folgender Grundsatz: Bei nicht erfolgreicher Intubation aufgrund technischer Probleme oder anatomischer Varianten: Beatmung mit Maske und Ambubeutel durchführen, und frühzeitig an Plan B denken. Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

Übung macht den Meister kopf Übung macht den Meister 08.04.2017

Komplikationen Komplikationen während der Intubation 1.1 Traumatisch-mechanische Komplikationen Beschädigung der Zähne Hornhautschäden Verletzungen Mund-Rachenbereich mit Blutungen / Schwellungen Laryngospasmus 1.2 Reflexstimulation Vagusreiz (Bradiekardie, Hypotonie) Sympathikusreiz ( Tachykardie, Hypertonie) 1.3 Einseitige Intubation Hierbei wird der Tubus zu tief eingeführt und gelangt von der Trachea in einen der Hauptbronchien. Bei Erwachsene gelangt der Tubus meist in den rechten Hauptbronchus. 1.4 Fehlintubation des Ösophagus Zeichen der einseitigen Intubation Unsymmetrische Thoraxbewegungen Abgeschwächtes bzw. fehlendes Atemgeräusch auf einer Thoraxhälfte Diese Komplikation muss sofort erkannt werden, um Schaden und evtl. Tod vom Patienten abzuwenden. Aufblähung der Magengegend bei Beatmung Fehlende Rippenbewegung Zunehmende Zyanose 08.04.2017

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 2. Komplikationen bei liegenden Tubus 2.1 Vergung der Atemwege Sekretverhalt Abknicken des Tubus Zubeißen des Patienten 2.2 Infektion der Atemwege Bronchiale Infekte Pneumonie 2.3 Veränderungen im Mund-Rachenraum Dekubitus in den Mundwinkeln Soor / Parotitis Pharyngitis 2.4 Spätkomplikationen Ulzerationen Trachealstenosen Björn Dartmann Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv 08.04.2017

??? „Ultima Ratio“ Koniotomie Maximal invasiv kopf „Ultima Ratio“ Koniotomie ??? Maximal invasiv Nur minimale O²-Gabe bzw. Beatmung möglich (geringes Lumen) 08.04.2017

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