Psychologie und Psychiatrie für ZahnmedizinerInnen 26.11.2014 Dr. med. Robert Hämmig Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht Universitätsklinik für Psychiatrie & Psychotherapie Universitäre Psychiatrische Dienste Bern

Fall Aktuelle Situation 41-jährige Ärztin hatte sich ein Fentanylpflaster auf die Haut geklebt und wurde komatös. Nachdem sie sich somatisch auf der Notfallstation des Inselspitals stabilisiert hatte, wurde sie zur Weiterbehandlung in ein psychiatrisches Spital überwiesen.

Fall Konsilliarische Anfrage Wie soll die eingeleitete Substitutionsbehandlung mit Subutex® weitergeführt werden, nachdem die ursprüngliche Verabreichung von 4 x 3mg/d p.o. auf 2 x 4mg/ p.o. umgestellt wurde.

Überblick Grundlagen vermitteln, um den Fall zu verstehen Psychiatrisches Vorgehen darstellen

Mensch Leib Seele Geist Was ist Leib ohne Seele / Geist? Was ist Seele / Geist ohne Leib?

Leib vs. Seele / Geist

Psychiatrie, Psychologie Psychiater: Facharzt für seelische Störungen und für Geisteskrankheiten aus: psyche „Hauch, Atem; Seele (als Träger bewusster Erlebnisse)“ & iatros „Arzt“ Psychologe: „Seelenkundiger; Forscher auf dem Gebiet der Seelenlehre“ aus: psyche & logos „Rede, Wort; Untersuchung usw.“

Sitz der Seele? Gehirn (Herz? „Sich etwas zu Herzen nehmen“) (Bauch? „Das bereitet mir Bauchschmerzen“) (Leber? „Was ist dir über die Leber gekrochen?“)

Neurowissenschaften Überwindung der “mind - brain barrier” Vom Molekül zu den menschlichen Gefühlen und dem Verhalten Entwicklung von Erklärungsmodellen

«Neuromythologie» Felix Hasler (Dr. pharm.) ist Forschungsassistent an der Berlin School of Mind and Brain der Humboldt-Universität zu Berlin und Wissenschaftsjournalist.

Semiotik (nach Charles Sanders Pierce) Patient Therapeut Referenz Interpretanz Repräsentanz Referenz Interpretanz Repräsentanz

19. und 20. Jahrhundert Psychologie Soziologie Kulturelle Anthropologie Politologie Ökologie Moderne Psychiatrie

Emil Kraepelin (1856 – 1926) Grenze zwischen normal und abnormal Psychose Dementia praecox Manische Depression Symptommuster Biologie und Genetik

Jahrhundertwende Sigmund Freud Industrialisierte Medizin Individuum im Zentrum des Interesse Objekt der Medizin wird das Subjekt Industrialisierte Medizin

Eugen Bleuler (1857 – 1939) “Dementia praecox” Keine Demenz Nicht immer praecox Grenze zwischen normal und abnormal fliessend Erfinder des Wortes des 20. Jahrhunderts: Schizophrenie

Emil Kraepelin 1904 Transkulturelle Untersuchung Gleiche biologische und genetische Bedingungen in Java und Europa die lokale Kultur formt nur den variablen Inhalt, durch den sich die Erkrankungen manifestieren Begründung der transkulturellen Psychiatrie

Diagnose nach Kraepelin Genetische und biologische Grundlage Spezifisches Symptommuster -> heutige Forschung Neurowissenschaften Gentypisierung

Diagnostik: ICD-10 Beobachtete Phänomene werden “theoriefrei” zu einer Kategorie zusammengefasst. Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt einer Entität.

Nutzen der Diagnose Kommunikation unter Fachleuten Einleiten einer spezifischen Behandlung Verhindern von Fehlbehandlungen Entlastung der Patienten und dadurch Förderung der Genesung

Arthur Kleinman (1961 - ) Krankheit = sickness Erkrankung = disease Kranksein = illness

disease Fehlfunktion von physiologischen und / oder psychologischen Prozessen -> messbar!

illness Psychosoziale Erfahrung und Bedeutung der wahrgenommenen „disease“ Umformung der „disease“ in Verhalten und Erfahrung -> beobacht- / erfragbar!

sickness Dichotomie von „disease“ und „illness“ Verständnis einer Störung in Bezug auf die makrosozialen Kräfte (Ökonomie, Politik, Institutionen). -> mit verschiedenen wissenschaftlichen Ansätzen erhebbar (Medizin, Psychologie, Soziologie, Anthropologie, Politikwissenschaften, ökonomische Wissenschaften etc.)

Sickness, disease, and illness

Model by Arthur Kleinman: Sickness, disease, and illness power of definitions!

Diagnostik ist dynamisch Diagnosen werden revidiert (aktuell: ICD-11 wird diskutiert, Inkrafttreten ws. 2017) Diagnosen werden entfernt (z.B. Homosexualität) Diagnosen werden neu eingeführt (z.B. ADHD im Erwachsenenalter)

Vom Befund zur Diagnose Wichtig: Interaktion zwischen Patient und Arzt! Ablauf Kontaktaufnahme: Gespräch Erfassen: Beschwerden, Anamnese, Befund Abklärungen: Labor, bildgebende Verfahren, (neuro-)psychologische Testung Kategorisierung der Erhebung Wahrnehmung!

Erstkontakt Ziele des Interviews Erzählung des Patienten unterstützen Kontakt herstellen, sich eine Übersicht verschaffen Erzählung des Patienten unterstützen Das Narrativ ist der wichtigste Zugang zum Patienten, Erzählfluss nicht unnötig stoppen Aber: Strukturieren; Vermitteln, was verstanden wurde Nicht-verbale Kommunikation Ethik

Fall K + L Situation: Ziele des Interviews Erhalten von Informationen Errichten einer professionellen Beziehung Erfassen der PatientInnen in ihrer Gesamtheit Hypothesen entwickeln Vorschläge zu einem Procedere (weitere Abklärungen, Therapievorschläge etc.)

Arzt-Patient-Beziehung Institutioneller Rahmen Status und Rolle der Beteiligten Individual-psychologische Komponenten Einstellung und Persönlichkeit des Arztes und Einflussnahme auf Patienten Affektive Bindung des Patienten zu dem Arzt (Übertragung)

Institutionelle Grundaspekte der Arzt-Patient-Beziehung Kulturbedingte Gemeinsamkeiten Ähnliche Grundvorstellungen von Krankheiten, Ursache und Behandlung A) Schwierigkeiten in der gleichen Kultur Populäre vs. wissenschaftlicher Nosologie B) Differenzen, wenn Arzt und Patient verschiedener Kulturen angehören

Institutionelle Grundaspekte der Arzt-Patient-Beziehung Kulturelles Primat somatischer Faktoren A) zwei Kausalvorstellungen der Krankheit Exogene Konzeption Endogene Konzeption B) Schuld in der Krankheit

Institutionelle Grundaspekte der Arzt-Patient-Beziehung C) Körperliche Krankheitskonzeption Rangordnung der Krankheiten: Schwerste Erkrankung: anatomische Läsion „funktionelle Störung“: letzter Rekurs D) Lernvorgänge von Seiten des Kranken Kranker ist auf 3 Dinge eingestellt: 1. Körperliche Untersuchung 2. Verordnung 3. Evtl. Besuch eines Facharztes

Fall Die Patientin erzählt: Sie besitze ein „Suchtgen“ und verschiedene ihrer Vorfahren litten unter schweren Suchtstörungen. So habe sie selber vor Jahren eine Tramadol-Abhängigkeit entwickelt. Sie habe sich deswegen in eine mehrmonatige stationäre Behandlung gegeben. Sie sei dort unter ständigen Urinkontrollen gestanden, wobei nicht entdeckt worden sei, dass sie während der ganzen Dauer der Behandlung weiter Tramadol konsumiert habe.

Fall Tramadol (Tramal®) Tramadol ist ein zentral wirksames Opioid Analgetikum. Es ist ein nicht selektiver reiner Agonist an µ-, δ- und κ-Opioidrezeptoren mit grösserer Affinität an µ-Rezeptoren. Andere Mechanismen, die zu einer analgetischen Wirkung beitragen, sind die Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Noradrenalin sowie die Verstärkung der Serotonin-Freisetzung.

Fall Die Patientin erzählt: Sie habe danach selber das Tramadol ausgeschlichen und sei auf Dextromethorphan (Bexin®) umgestiegen, das sie in den letzten Monaten regelmässig einnahm.

Fall Dextromethorphan (Bexin®) Dextromethorphan ist ein Morphinderivat. Dextromethorphan und sein aktiver Metabolit Dextrorphan dämpfen den Hustenreflex durch Erhöhung der zentralen Reizschwelle. Dextromethorphan und Dextrorphan binden im ZNS u.a. an Sigma- und PCP2-Rezeptoren (Dopamin-Wiederaufnahme). Dextrorphan ist zudem ein N-Methyl-D-Aspartat-Antagonist.

Fall Erklärungsmodell Die Patientin erklärt sich ihre Erkrankung als genetische Störung Sie kann die Erklärung, dass genetische Anlagen sich nicht voll ausprägen müssen, im Gespräch akzeptieren.

Fall 1. Arbeitshypothese Fragen Patientin leidet unter einer Suchtstörung Fragen Wie ist die Störung im Kontext zu positionieren? Co-Morbidität?

Psychiatrie Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell -> Bio-psycho-soziale Therapie: Medikamente Psychotherapie Soziale Unterstützung