Alkohol und Benzodiazepinkonsum im Alter- Ergebnisse aus dem INTEREG Projekt Alter und Sucht I. Kunz1, M. Dreher1, V. Schmidt2, S. Lang2, R. Hoffmann2, V. Auwärter3, M. Yegles4, A. Kühberger5, A. Laireiter5, F. M. Wurst1 1 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie , Bereich Suchtmedizin Christian-Doppler-Klinik, Salzburg, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Österreich 2 Caritas Zentrum, Bad Reichenhall, Deutschland 3 Universitätsklinikum Freiburg, Institut für Rechtsmedizin, Deutschland 4 Universitè du Luxembourg, Laboratoire National de Santè – Toxicologie, Luxembourg 5 Universität Salzburg, Fachbereich Psychologie

Zurück ins Leben: Hilfe bei Sucht im Alter INTERREG Projekt J00153: EFRE Förderung im Rahmen des Programms „Ziel Europäische Territoriale Zusammenarbeit“ Deutschland/Bayern – Österreich 2007-2013 http://www.interreg-bayaut.net/ Projektpartner: UK für Psychiatrie und Psychotherapie II Caritas Bad Reichenhall Projektdauer: Juli 2009 - Juni 2012 Ethikvotum Ethikkommission für Salzburg Nr. 1134 BLÄK Nr. 11018 Ad 1: wird von der EU gefördert. Maximale Förderquote sind 60% (je nach Qualität des Projekts), Rest sind Eigenmittel (SALK, Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit) übergeordnete Programmziele Beitrag zur weiteren Reduktion von grenzbezogenen (z.B. institutionellen, infrastrukturellen, ökonomischen, gesetzlichen) Barrierewirkungen Intensivierung und Festigung grenzüberschreitender Zusammenarbeit Erhöhung der Lebensqualität und Verbesserung der Attraktivität des Grenzraumes als Wohn-, Arbeits- und Regenerationsraum Entwicklung eines grenzüberschreitenden Wirtschaftsraumes und Sicherung der Erwerbsmöglichkeiten in allen Teilräumen und für alle Bevölkerungsgruppen Ad 2: Sozialbereich, Brückenbau (Oberndorf, Laufen), Tourismus (Sesselbahnen)

Sucht im Alter: Projektziele Erhebung der Ist-Situation (Salzburg, Traunstein, Berchtesgadener Land) Erstellung eines zielgruppenspezifischen therapeutischen Manuals und Folder Erhöhung der Awareness bei Betroffenen, Pflege und ÄrztInnen Verbesserung der Lebensqualität/Gesundheit durch Reduktion schädlichen Verhaltens

Befragungen in Arztpraxen, Seniorenwohnheimen und Krankenhäusern HausärztInnen und InternistInnen: angeschrieben und telefonisch kontaktiert: 318 befragte ÄrztInnen: 131 Befragung von PatientInnen nicht möglich (fehlende Räumlichkeiten) Seniorenwohnheime: angeschrieben und telefonisch kontaktiert: 107 (alle im Projektgebiet) befragte PflegedienstleiterInnen: 41 befragte BewohnerInnen: 455 (33 Seniorenwohnheime) Krankenhäuser Auswahl von 4 Kliniken (Chirurgie, Internistische Notaufnahme, Geriatrie) befragte StationsärztInnen und –leiterInnen: 14 befragte PatientInnen: 123

Befragungen in Arztpraxen, Seniorenwohnheimen und Krankenhäusern (Schätzungen nach ICD-10 Kriterien, Median) Anzahl Interview/FB* HausärztInnen InternistInnen Pflegedienst-leiterInnen StationsärztInnen StationspflegerInnen Anzahl Interviews/FB 131 41 14 Quote 41.2 43.9 70% Einschätzungen Suchtproblem 10% 6.3% 30% RaucherInnen 20% 3.5% 15% SG von Alkohol 5% 2.2% 7.5% Alkoholabhängigkeit 2% 1% SG von BZD 1.5% BZD-Abhängigkeit 0% SG von Analgetika Analgetikaabhängigkeit Insgesamt wurden 318 Ärzte u. Internisten angeschrieben (Quote von 41.2%), im Projektgebiet gibt es 107 Heime (Quote von 43.9), es wurden alle angeschrieben. SG von illegalen Drogen, Drogenabhängigkeit und Verhaltenssüchte kommen laut Angaben der HausärtzInnen, InternistInnen und PflegedienstleiterInnen so gut wie gar nicht vor, StationsärztInnen und StationspflegerInnen schätzen den schädlichen Gebrauch von illegalen Drogen uaf 0.1% und Verhaltenssüchte auf 0,5% (Median). Im Projektgebiet gibt es 107 Seniorenwohnheime, 41 gaben Interviews. Alle Unterschiede sind sign. nur Alkoholabhängigkeit nicht FB = Fragebogen, SG = schädlicher Gebrauch, BZD = Benzodiazepine

Befragungen in Arztpraxen, Seniorenwohnheimen und Krankenhäusern – Fragen zur Behandlung HausärztInnen InternistInnen Pflegedienst- leiterInnen StationsärztInnen StationspflegerInnen Konzept erwünscht 66% 46% 38.5% Handlungsbedarf 77% 50% 92.9% Sucht soll behandelt werden 79% 75% 92.3% sign Unterscheid zwischen den 3 Gruppen

Befragung SeniorenheimbewohnerInnen/PatientInnen Datenquellen Selbsteinschätzung der BewohnerInnen/PatientInnen im Rahmen eines Interviews Biomarker: Urin und Haare Fremdeinschätzung durch Pflege/ÄrztIn für jede(n) befragte(n) BewohnerIn/PatientIn Ausschlusskriterien: Demenz, Besachwalterung, akute Suizidalität etc. Auschlusskriterien, weitere: eingeschränkte Geschäftsfähigkeit, Alter unter 60 Jahre, stark eingeschränktes Hörvermögen; im SH erfolgte die Auswahl in Zusammenarbeit mit Pflegedienstleitung und Pflege, in den Krankenhäusern durch die Ärzte.

Befragung SeniorenheimbewohnerInnen/PatientInnen Verwendete Verfahren Interview soziodemographische Daten MMSE (Mini-Mental State Examination) SKID I Screeningfragen (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV) wenn eine Frage positiv: SKID I Sektion E, Missbrauch und Abhängigkeit v. psychotropen u. anderen Substanzen AUDIT-C (Alcohol Use Disorder Identification Test – Consumption Questions) SMAST-G (Short Michigan Alcoholism Screening Test - Geriatric Version) Fragen zum Medikamentenkonsum (DHS e.V.) FTNA (Fagerström Test für Nikotinabhängigkeit) Bei den Screeningfragen werden die Bewohner gefragt, ob sie jemals 5 oder mehr als 5 Gläser Alkohol (wie Bier, Wein oder Likör) auf einmal getrunken haben, ob sie jemals Drogen genommen haben oder ob sie jemals von einem ärztlich verschriebenen Medikament abhängig waren, oder ob sie mehr davon nahmen, als ihnen verschrieben wurden. Wenn die Bewohner eine der Fragen mit ja beantworten, wurede von uns das SKID Sektion E durchgeführt, damit können wir einen Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol oder anderen psychotropen Substanzen wie z.B Medikamente aktuell oder aber auch lifetime diagnostizieren. Als großes Problem stellte sich heraus, dass viele Bewohner nicht wissen, welche Medikamente sie nehmen, da die meisten die Tabletten vom Pflegpersonal bekommen. Audit-C: Es handelt sich um eine Fragebogen, der die Trinkmenge und Häufigkeit erfassen soll. Die Bewohner können eine Trinkhäufigkeit von nie bis 4 mal oder öfter pro Woche angeben und eine Trinkmenge von 1 bis 10 Gläsern oder mehr. Die Bewohner werden auch befragt, wie oft sie an einem Tag mehr als 6 alkoholische Getränke trinken. Erreichbar Punkte 0 bis 12, bei Frauen ist ein Wert von mehr als 3 und bei Männern ein Wert von mehr als 4 mit einer Störung durch Alkohol vereinbar SMAST-G: Es handelt sich dabei um Fragen zu Verhaltensweisen und Problemen bei Alkoholkonsum, es sind außerdem altersspezifische Items. Bsp: Trinken Sie, um Probleme für einige Zeit zu vergessen? Verschafft Ihnen Alkohol Erleichterung wenn Sie sich einsam fühlen? Das Verfahren zeichnet sich durch hohe Zuverlässigkeit beim Erkennen von alkoholbezogenen Störungen aus (Sensitivität: 85 % und Spezifität 97 % im Vergleich zur DSM III Diagnose). Medikamentenkonsum: Wenn die Bewohner angeben, Schmerz-, Schlafmittel oder Medikamente für das psychische Befinden zu nehmen, werden auch Fragen gestellt, um Hinweise auf eine mögliche Medikamentenabhängigkeit zu bekommen (z.B. Beunruhigt sie die Vorstellung, mehrere Tage oder Wochen auf „Ihr“ Medikament verzichten zu müssen). FTNA: der FTNA ist eine Selbstbeurteilungsskala, die eine Diagnosestellung und Graduierung der Nikotinabhängigkeit ermöglicht von sehr geringe Abhängigkeit (0-2 Punkte) bis sehr schwere Abhängigkeit (8-10 Punkte).

Befragung SeniorenheimbewohnerInnen/PatientInnen Verwendete Verfahren Interview ICD-10 Symptomrating (ISR) zur Erfassung komorbider psychischer Symptome (Tritt et al., 2008) Depressives Syndrom Angstsyndrom Zwangssyndrom Somatoformes Syndrom Essstörungssyndrom Zusatzsskala (Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten, Suizidgedanken etc.) Die Konstruktion des ISR baut auf dem Kapitel V (F) der ICD-10 auf. Anhand von Symptomen kann mithilfe der ICD-10 eine Diagnose gestellt werden. Die Symptome wurden weiters durch ein Expertengremium zu Syndromen zusammengefasst und danach bewertet, ob die Mehrzahl der darin enthaltenen Symptome sich für reliable, valide und wahrheitsgetreue Selbstbewertungen durch Patienten eignen. Im Rahmen des ISR wurden dann folgende 6 Subskalen gebildet. Es liegt bereits eine Normierung vor an über 12.000 Klinikpatienten (und 2.500 unauffällige Stichprobe) (keine Alters- und Geschlechtsspezifische Normierung – macht keinen Unterschied). Die BewohnerInnen sollen im Rahmen des Interviews angeben, ob sie in den letzten zwei Wochen unter den jeweiligen Beschwerden leiden und wenn ja, wie stark. Die ISR-Skalen sind Likert-Skalen mit 5 Ausprägungen (trifft nicht zu, trifft kaum zu, trifft ziemlich zu, trifft deutlich zu, trifft extrem zu). Die Zusatzskala besteht aus 12 Items, alle Werte über 1 sollten näher exploriert werden…

Befragung SeniorenheimbewohnerInnen/PatientInnen Verwendete Verfahren Objektive Biomarker Alkohol Haare: Nachweis von Alkoholkonsum mittels Ethylglucuronid (EtG) bis zu mehreren Monaten Abstinent od. geringer Konsum: < 10 g EtOH/Tag Moderater Konsum: 10-40 g EtOH/Tag Exzessiver Konsum: >60 g EtOH/Tag Urin: Alkoholkonsum bis zu 7 Tage nachweisbar Benzodiazepine (BZD) Urin: Nachweis verschiedener BZD Bei den direkten Ethanolmetabolite handelt es sich um Stoffwechselprodukte von Ethanol, die nur nachweisbar sind, wenn Alkohol aufgenommen wurde. Besondere Beachtung fand in den letzten Jahren unter anderem der direkte Biomarker Ethylclucuronid. Dieser Stoff kann je nach Länge der Haare mehrere Monate nachgewiesen werden. Er kann zwischen chronisch-exzessivem und moderatem Alkoholkonsum sowie Abstinenz bzw. geringem Alkoholkonsum unterschieden werden. Der Harn wird zusätzlich zum EtG auch auf Benzodiazepine untersucht. Dies geschieht mittels Zugabe deuterierter Standards u. mittels Flüssigkeitschromatographie-Tandem Massenspektromie (LC-MS/MS) im MRM-Modus.

Befragung SeniorenheimbewohnerInnen Verwendete Verfahren Pflegefragebogen (pro BewohnerIn) (angelehnt an Weyerer, Schäufele & Hendlmeier, 2006) Alkoholkonsum, Medikamenteneinnahme, illegale Drogen (SG/Abhängigkeit) RaucherIn: Ja/Nein ärztl. Diagnosen aktuelle Medikamenteneinnahme Neuropsychiatrisches Inventar (NPI): Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Depression, Angst, Enthemmung, etc. Pflegestufe aktuell und bei Eintritt, Aufenthaltsdauer, Besachwalterung (Vormundschaft) Barthel Index Versorgung durch AllgemeinmedizinerIn und PsychiaterIn

Befragung PatientInnen - Verwendete Verfahren ÄrztInnenfragebogen (pro PatientIn) steht die Aufnahme in Zusammenhang mit Alkohol, Medikamenten, Nikotin, illegale Drogen? liegt aktuell eine Diagnose vor (SG oder Abhängigkeit von Alkohol, Medikamenten, Nikotin oder illegalen Drogen)? liegt in der Vergangenheit eine Diagnose vor (SG oder Abhängigkeit von Alkohol, Medikamenten, Nikotin oder illegalen Drogen)?

Stichprobenbeschreibung Befragungen SeniorenheimbewohnerInnen PatientInnen Probanden 455 123 Fremdauskunft 353 119 Heime/Kliniken 33 4 Alter (Median; SD) 84; 7.8 75; 8.2 Anteil Frauen 73.2% 52.8% MMSE (Median; SD) 25; 4.2 27; 2.6

Seniorenheime: Übersicht Selbstauskunft (N=455) % Fremdauskunft (N=353) Biomarker (N=304/334/301) Alkoholkonsum1 44.8 (M↑*) 36.3 (M↑*) EtG im Harn (N=304) 23.0 (M↑*) AUDIT-C ≥ 4/5 ≥ 3/4 ≥ 2/3 5.7 15.8 (M↑*) 28.1 (M↑*) schädl. Gebr./ Abhängigkeit 5.1 (M↑*) HEtG (Haare, N=334) abstinent/wenig (< 10g) moderat (10-40g) exzessiv(> 60g) 88.7 (F↑*) 6.4 (M↑*) 4.9 (M↑*) SMAST-G ≥ 2 5.5 (M↑*) SKID Diagnose Alkohol 0.7 bei Eintritt ärztl. Diagnose 3.7 (M↑*) Medikamente auffällig (DHS ) 41.9 2.6 BZD-positiv (Harn, N=301) 34.2 Medikamente 1.8 1.1 Raucher 8.4 Illegale Drogen 0.2 1.7 11.3% trinken > 10g Hier handelt es sich nicht um jeweils dieselbe Stichprobe. Es wurden jeweils alle vorhandenen Aussagen ausgewertet. Würde man die Angaben untereinander mit jeweils den genau identischen Stichproben (Fremdauskunft/Biomarker vorhanden) vergleichen, so ergeben sich grundsätzlich Zusammenhänge zwischen den Aussagen, auf jene bezüglich Biomarker und Pflegeangaben wird auf den nächsten zwei Folien eingegangen. EtG pos. Harn: geringer Konsum in letzter Woche EtG pos. Haare: regelmäßiger Konsum von mehr als 10 g/Alkohol/Tag Bei den Diagnosen der Selbstauskunft handelt es sich jeweils um aktuelle abhängigkeit und missbrauch (med. u. alkohol) *sign. Unterschied zwischen Männer und Frauen 1letzter Monat

Seniorenheime: Alkohol-Konsum Labor (Haaranalysen) und Pflegeangaben (N=274) Signifikanter Zusammenhang: Cramer-V=.33, p<.001 60% des Konsums über 60g Alkohol/Tag wird nicht erkannt Beim abstinenten Alkoholkonsum lt. Labor sind auch jene, die bis zu 10 g Alkohol/Tag trinken, das erklärt dass die Pflege hier 77 Personen einen moderaten Konsum zusprechen, während das Labor hier schon von Abstinenz spricht. Immerhin werden aber 60 % des Konsums von über 60g Alkohol/Tag nicht erkannt. Pflegeangaben Anzahl Labor

Seniorenheime: Regressionsanalyse (N=259) Abhängige Variable: Laborergebnisse Haaranalysen (pg/mg) Unabhängige Variablen: Alter Pflegestufe Geschlecht derzeitiger Lebenspartner Kinder Raucher Ausbildungsjahre MMSE-Score Aufenthaltsdauer b=-13.25, t=-2.36, p<.05

Seniorenheime: Laborergebnisse BZD-Konsum 34.2% positiv (N=301) 16.5% der BZD-positiven BewohnerInnen nehmen mind. 2 BZD Dauer der Einnahme: 3 Jahre (Median, SD: 2.0, Min: 0.3, Max: 8) Empfehlung AWMF Leitlinien: 2-4 Wochen

Seniorenheime: BZD-Konsum: Übereinstimmung Labor und Pflegeangaben (N=238) Signifikanter Zusammenhang: Phi=.41, p<.001 2/3 der BZD-positiven sind nicht bekannt Wenn man die Ergebnisse des Labors mit den Angaben der Pflege vergleicht, wird sichtbar, dass der Pflege 2/3 der BZD positiven nicht bekannt ist. Pflegeangaben

Seniorenheime: Verhaltensauffälligkeiten und psychische Symptome Alkohol: AUDIT-C über cut off: Aggression↑, Enthemmung↑ (NPI) SG/Abhängigkeit (Pflegeangaben): Halluzinationen↑, Hochgefühl↑, Reizbarkeit↑, Aggression↑, Schlafstörungen↑, Enthemmung↑, Essstörung↑ (NPI) Haaranalysen >60g Alkohol/Tag: Hochgefühl↑ (NPI) BZD-positiv: Depression↑ (ISR u. NPI), Schlafstörungen↑ (NPI), Angst↑ (ISR), Somatisierung↑ (ISR) Raucher (Selbst- u. Fremdauskunft): Angst↑, abweichendes motorisches Verhalten↑, Essstörung↑ (NPI) Alkohol (riskanter Konsum) Selbstauskunft: AUDIT-C cut off Wert, Fremdauskunft: Mißbrauch/Abhängigkeit lt. Pflege, Biomarker: Exzessiver Konsum (über 60 g/Alkohol/Tag) Gerechnet wurde Mann-Whitney-U-Test (2 Gruppen), bzw. für Fremdauskunft und Biomarker (3 Gruppen) Kruskal Wallis Test. Achtung: Damit die Aussagen des ISR auch valide sind, wurden hier bei den Berechnungen nur ISR-Ergebnisse von Personen genommen die mindestens einen MMSE Wert von 19 haben (MMSE Median von allen Befragten ist 25), aber wie bereits besprochen, macht es ohnehin nur wenig Unterschied. Aber zumindest ist die Aussage so nicht angreifbar. N ist bei der Fremdauskunft riskanter Konsum ca. 303 (plus, minus), bei den BZD Biomarker ca. 263. Bei der Fremdauskunft (Gruppen: abstinent, moderat, Missbrauch/Abhängigkeit) sind die Halluzination, Hochgefühl, Reizbarkeit bei Missbrauch/Abhängigkeit höher als im Vgl zu Abstinenz oder moderatem Konsum. Die Aggression und Schlafstörung sind bei Missbrauch/Abhängigkeit höher als im Vergleich zu Abstinenz. Bei Alkohol „riskanter Konsum“ Biomarker ist das Hochgefühl höher bei Missbrauch/Abhängigkeit im Vergleich zu Abstinenz. Würde man den AUDIT-C cut off 2/3 nehmen sind Depression und Enthemmung sign. wobei die Depression geringer ist, die Enthemmung höher bei „auffälligen“

Seniorenheime: ärztliche Versorgung Keine psychiatrische Versorgung Prozent 85,9 % bekommen keine Psychiatrische Versorgung. Psychische Symptome mittleren und schweren Ausmaßes (ISR): Depression (13.8%), Somatisierung (8.2%), Angst (7.7%), Essstörung (5.7%), Zwang (5.2%) Psychische Symptome mittleren und schweren Ausmaßes (ISR): Depression (13.8%), Somatisierung (8.2%), Angst (7.7%), Essstörung (5.7%), Zwang (5.2%) „Auffällige“ BewohnerInnen (BZD-positiv, Alkoholkonsum > 60g, psychische Symptome (ISR)) bekommen gleiche medizinische Versorgung

Krankenhäuser: Übersicht Selbstauskunft (N=123) % Fremdauskunft (N=119) Biomarker (N=63/82/63) Alkoholkonsum1 63.4 (M↑*) Alkohol Aufnahme in Zshg Aktuelle Diagnose Frühere Diagnose 0.8 1.7 EtG im Harn (N=63) 46.0 (M↑*) AUDIT-C ≥ 4/5 ≥ 3/4 ≥ 2/3 10.6 32.5 (M↑*) 48.0 (M↑*) HEtG (Haare, N=82) abstinent/wenig (< 10g) moderat (10-40g) exzessiv (> 60 g) 69.5 (F↑*) 17.1 (M↑*) 13.4 (M↑*) SMAST-G ≥ 2 12.3 (M↑*) SKID Diagnose 0.0 Medikamente auffällig (DHS ) 23.6 (F↑*) Medikamente BZD-positiv (Harn, N=63) 28.6 3.3 Raucher 4.9 Nikotin Illegale Drogen 30.5% trinken > 10g Hier handelt es sich nicht um jeweils dieselbe Stichprobe. Es wurden jeweils alle vorhandenen Aussagen ausgewertet.. EtG pos. Harn: geringer Konsum in letzter Woche EtG pos. Haare: regelmäßiger Konsum von mehr als 10 g/Alkohol/Tag Bei den Diagnosen der Selbstauskunft handelt es sich jeweils um aktuelle abhängigkeit und missbrauch (med. u. alkohol) *sign. Unterschied zwischen Männer und Frauen 1letzter Monat

Krankenhäuser: Laborergebnisse BZD-Konsum 28.6% positiv (N=63) 24% der BZD-positiven PatientInnen nehmen mind. 2 BZD

Krankenhäuser: psychische Symptome Alkohol: AUDIT-C über cut off: ISR n.s. Haaranalysen >60g Alkohol/Tag: Zwang↑ (ISR) BZD-positiv: ISR n.s. Raucher: (Selbstauskunft): Angst↑, Zwang↑ Bei Alkohol „riskanter Konsum“ Biomarker ist Zwang höher bei Missbrauch/Abhängigkeit im Vergleich zu Abstinenz

Zusammenfassung eingeschätzte Suchtproblematik: Krankenhausstationen > HausärztInnen & InternistInnen > Seniorenwohnheime eingeschätze(r) SG und Abhängigkeit von Alkohol, BZD und Analgetika: Krankenhausstationen > HausärztInnen & InternistInnen > Seniorenwohnheime Konzepte für die Behandlung von Suchterkrankungen im Alter sind notwendig und gewünscht, v.a. von HausärztInnen Haaranalysen: 11.3% der SeniorenheimbewohnerInnen und 30.5% der PatientInnen trinken über > 10 g Alkohol/Tag BZD-Analysen: 34.2% der SeniorenheimbewohnerInnen und 28.6% der PatientInnen nehmen BZD