Teil 2 Therapiemanagement Frühzeitige Hepatitis C-Therapie bei Suchtpatienten Teil 2 Therapiemanagement

Frühzeitige HCV-Therapie bei Substituierten Hinderungsgründe ? Die meisten Guidelines lehnten bisher die Behandlung Substituierter ab weil die Patienten als unzuverlässig, undankbar, wenig belastbar und asozial gelten Patienten und Arzt sehen und fühlen keine Krankheit Angst vor Komplikationen in einem ohnehin Angst beladenen Umfeld bei Arzt und Patient „echte“ Kontraindikationen

Kontraindikationen Schwere Leberfunktionsstörungen Dekompensierte Leberzirrhose Schwere vorbestehende Herzerkrankungen Schwere Niereninsuffizienz Schwere psychiatrische Störungen Schwere Autoimmunerkrankungen Maligne Erkrankungen Haemoglobinopathien Schwangerschaft/aktueller Kinderwunsch Stillzeit Aufgeführt ist ein Auszug aus den Fachinformationen von PegIntron® und Rebetol® mit den wichtigsten Kontraindikationen. Vollständige Angaben: siehe beiliegende Fachinformationen.

Kontraindikation für INF-Therapie …wegen Beigebrauch - mehr als 40 g reiner Alkohol pro Tag (1 l Bier; 0,3 l Wein ) - Diazepam und Analoga oder sedierende Antidepressiva / Neuroleptika ohne Verordnung - polyvalenter Beigebrauch - häufiger Beigebrauch (1/3 aller Uk´s pos)

Komplikationen? Substitution + Interferontherapie Können Wechselwirkungen zwischen Methadon und Interferon zu erhöhter Toxizität führen? Ist eine Dosisanpassung der Substitution unter Interferontherapie nötig? Welche Wechselwirkungen mit Psychopharmaka (Begleitmedikation) können auftreten?

Substitution und Interferon Aus der Literatur kein signifikanter Einfluss auf die Substitution durch Interferonbehandlung zu erwarten 10-15%iger Anstieg der Methadonserumspiegel nach Woche 4 nicht signifikant (Sulkowski, M. et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005)

Substitution und Begleitmedikation Antidepressive Begleittherapie kann Methadonabbau verzögern (Dosisanpassung bis -30% Methadon) Antiepileptika und Barbiturate können Methadonabbau beschleunigen (Dosisanpassung bis + 40% Methadon)

Therapieerfolg durch Compliance Ausreichender Therapieerfolg nur, wenn: Über mindestens 80 % der Therapiedauer Mindestens 80 % der Interferondosis Und 80 % der Ribavirindosis verabreicht wurden ! 80 % Dauer/Dosis-Regel Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

Durchhalten ist wichtig! 91% 75% 33% M. Shiffman et al., EASL 2003

Gründe für Non-Compliance Nebenwirkungen Wechselwirkungen mit Begleittherapie Effizientes Nebenwirkungsmanagement ist entscheidend !

Ribavirin-bedingte Nebenwirkungen Kumulation in Erythrocyten evt. Hb-Abfall auf < 10 g/dl Anämie bei ca. 10 % aller Pat. Kumulation in Spermien und Eizellen Kontrazeption! (potenziell teratogen) Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

Ribavirin bis 4 Monate bis 7 Monate …nach Therapieende sichere Empfängnisverhütung … Kondom indiziert! bis 4 Monate bis 7 Monate Weibliche Patienten: Frauen im gebärfähigen Alter und deren Partner müssen während und bis zu vier Monate nach der Therapie mit Ribavirin eine wirksame Methode zur Empfängnisverhütung anwenden (doppelte Barriere). Männliche Patienten: Männliche Patienten und deren Partnerinnen im gebärfähigen Alter müssen während und bis zu sieben Monate nach der Therapie mit Ribavirin eine wirksame Methode zur Empfängnisverhütung anwenden. Männer, deren Partnerinnen schwanger sind, müssen angehalten werden, ein Kondom zu verwenden, um eine Übertragung von Ribavirin auf die Partnerin möglichst gering zu halten. …nach Therapieende

Interferon-bedingte Nebenwirkungen PEG-IFN Fieber, grippeähnliche Symptome Schlaflosigkeit Übelkeit Blutbildungsstörungen Inappetenz, Gewichtsverlust Haarausfall Juckreiz Knochen- und Muskelschmerzen Verstimmungen, Psychosen Schilddrüsenfunktionsstörungen Lichen ruber, Psoriasis, Sarkoidose,… Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

Zeitlicher Verlauf Nebenwirkung Interferon / Ribavirin Schwergrad 8 6 4 2 10 12 IFN/Riba Therapie (Wochen) 1 3 5 7 9 11 Müdigkeit psychische Nebenwirkungen grippeartige Symptome Neutropenie / Thrombopenie Anämie

Nebenwirkungen Spezielle IFN-Problematik Die Beschwerden unter IFN-Behandlung können Entzugserscheinungen ähneln  Rückfallrisiko  Nach exakter Aufklärung können Patienten die Symptome aber unterscheiden. Hohe Rate psychiatrischer Vorerkrankungen Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

Therapieüberwachung Notwendige Untersuchungen Blutbild (Hb, Granulozyten, Thrombozyten) GPT/GOT Leberfunktion Blutzucker TSH (Schilddrüse)

Therapieanpassung Dosisreduktion Ribavirin reduzieren auf 600 mg Ribavirin absetzen Pegasys reduzieren auf 135/90/45 Mikrogramm Pegasys absetzen Kombinations-therapie beenden Absoluter Neutro-philenwert < 750 /mm3 < 500/mm3 Thrombozytenzahl < 50 000 /mm3 > 25 000/mm3 < 25 000/mm3 Hämoglobin - keine Herzerkrankung < 10 g/dl und ≥ 8,5 g/dl < 8,5 g/dl - stabile Herzerkrankung Abnahme um ≥ 2 g/dl während 4 Wochen < 12 g/dl trotz reduzierter Dosierung über Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

Hepatitis C und die Psyche Psychiatrische Symptomatik Physische Müdigkeit: 86% Reizbarkeit: 75% Depression: 70% Psychische Erschöpfung: 70% n = 188 Lang et al., EASL 2004, Abstr. 485

Management neuropsychiatrischer Nebenwirkungen Maßnahmen vor Therapie neuro-psychiatrische Basisdiagnostik: psychiatrische Eigenanamnese, Drogenanamnese, Familienanamnese, Persönlichkeitsdiagnostik, Medikamentenanamnese Eruierung psychosozialer Problemfelder: Berufsanamnese, Krisenfelder, Kinder, Partnerschaftsberatung, etc. Erörterung möglicher Nebenwirkungen von IFN- (Schlafstörungen, Depressionen, Gereiztheit, Suchtdruck, etc.) vor und regelmäßig während der Therapie mit dem Patienten (und wenn möglich mit einer Bezugsperson)

Psychiatrische Nebenwirkungen unter INF-α

Reizbarkeit, Impulskontrolle Therapeutische Optionen Schlafregulation !! (AD oder niedrig potente Neuroleptika bei Drogenabhängigkeit) Benzodiazepine (Tavor, Diazepam) wirksam, aber im Falle von Drogenabhängigkeit zu vermeiden

IFN-α assoziierte Schlafstörungen Allgemeine Therapie

IFN-α assoziierte Depressionen Therapie Eine begonnene anti-depressive Therapie sollte für mindestens 3 Monate, evtl. auch 6-12 Monate nach Therapieende fortgesetzt werden, um ein Wiederauftreten von Depressionen und Suizidalität zu verhindern. * Alternativen: Paroxetin, S-Citalopram, Sertralin

Konzentrations-/Gedächtnisstörungen Therapieoptionen Schlafregulation Antidepressiva - SSRI: z.B. S-Citalopram 10-20mg/Tag Paroxetin/Citalopram 20-40mg/Tag - NRI: Reboxetin 2-8mg/Tag experimentell: Tryptophan, Memantine, etc.

Take home Psychiatrische Nebenwirkungen psychiatrische Symptome sind häufig bei HCV-Patienten (vor Interferontherapie) Nach Optimierung vorbestehender Medikamente bzw. affektiver Stabilisierung ist eine HCV-Therapie jedoch möglich Interferon- α induzierte unerwünschte psychische Wirkungen sind neurobiologisch erklärbar durch pharmakologische und psychoedukative Massnahmen behandelbar Die angestrebten Ziele einer Hepatitis C-Therapie sind: maximale dauerhafte Virussuppression Verminderung der Wahrscheinlichkeit von Leberfolgeerkrankungen wie Leberzirrhose mit Komplikationen (z.B. hepatozelluläres Karzinom) Minimierung bzw. Behandlung extrahepatischer Manifestationen - Arthralgie - Arthritis - Glomerulonephritis - Kryoglobulinämische Vaskulitis - Raynaud-Syndrom - Sicca-Syndrom Einschränkung der Ausbreitung Verbesserung der Lebensqualität chronisch HCV-infizierter Patienten bzw. Verlängerung der Lebenserwartung

Dermatologische Nebenwirkungen der IFN-Therapie Überblick Haarausfall Pruritus/Prurigo/Ekzem/Xerostomie Lichen ruber planus Psoriasis vulgaris Vitiligo Autoimmunphänomene/-dermatosen Sarkoidose Übersichtsarbeiten: Trefzer et al, DMW 128: 1782 (2003) Hauschild et al, Hautarzt 51: 793 (2000) Asnis et al, J Am Acad Dermatol 33: 393 (1995)

Haarausfall Interferon-Therapie alleine induziert nie einen kompletten Haarausfall („Alopezie“ = Haarlosigkeit) Typisch: „Diffuses Effluvium“ = Haarausfall Normaler (physiologischer) Haarausfall  150 Haare/Tag Bei Patientenverunsicherung (besonders Frauen!): Haare zählen lassen (Patiententagebuch) Nach Absetzen der IFN-Therapie ist das diffuse Effluvium normalerweise innerhalb von 3-4 Monaten rückläufig

„Trockene, juckende Haut“ Prurigo simplex subacuta Xerosis cutis/ Exsikkationsekzem Prurigo nodularis (Hyde)

Pruritus-Behandlung Ursache: Cholestase Colestyramin (z.B. Quantalan)+/- Lichttherapie Pruritus ohne Hautausschlag („sine materia“) Topisch: 5% Thesit in Unguentum leniens (Rp. „ad 200,0“) UV-Licht-Behandlungen (z.B. UVA-1 oder UVB) Ggf. sedierende Antihistaminika (z.B. Atarax)

Lichen ruber und chronische Virushepatitis Bei 5 bis 30% aller Hepatitis-Patienten Beschrieben mit und ohne IFN-Therapie Normalerweise gutes Ansprechen auf topische Steroide und ggf. Photochemotherapie (PUVA); alternativ: Bade-PUVA+/- Neotigason (Acitretin); in schweren Fällen lokal oder systemisch Cyclosporin A verwenden

Vitiligo T-Zell-mediierte Depigmentierung der Haut Zumeist symmetrisch auftretend (Hände, Gesicht, etc) Spontane Repigmentierung möglich; therapeutische Applikation von UV-Licht kann sinnvoll sein Häufig starke psychische Belastung betroffener Patienten (besonders bei dunkler Hautfarbe)

Take home dermatologische Nebenwirkungen Hautveränderungen bei Hepatitis C Behandlung mit pegylierten Interferonen +/- Ribavirin sind relativ häufig Keine Unterschiede zwischen drogenabhängigen/substituierten zu anderen Hepatitis C-Patienten zu erwarten! Zusammenarbeit mit Dermatologen für Verbesserung der Patienten-Compliance empfehlenswert!

Warum also HCV behandeln? Es ist machbar Compliance unter Substitution höher als in normalen Kohorten (Sylvestre/Schäfer) Vergleichbare Rate an Nebenwirkungen Unter Substitution lassen sich Nebenwirkungen sehr gut verfolgen, gute Arzt-Patienten-Beziehung Bessere Interferone (Peg), bessere Regimes, besserer Outcome

Warum also HCV behandeln? Es ist notwendig Die Folgen einer unbehandelten HCV-Infektion sind die zweithäufigste Todesursache bei i.v.-Drogengebrauchern Die Weiterverbreitung der Infektion wird eingedämmt Der Patient erhält durch Therapieerfolg Motivation für Bewältigung der Suchterkrankung Früher Therapiebeginn erhöht die Heilungschancen

Integrierte Behandlung der chronischen Hepatitis C im Netzwerk Psychiatrische und suchtmedizinische Spezialambulanzen Hepatologische Spezialambulanzen HCV-Patient Sucht, keine psych. Psych. Komorbidität Vorgeschichte Suchtschwerpunkt- Praxen Hepatologische Schwerpunktpraxen