Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst Uta Ochmann, Dennis Nowak INSTITUT UND POLIKLINIK FÜR ARBEITS-, SOZIAL- UND UMWELTMEDIZIN DIR.: PROF. DR. MED. DENNIS NOWAK Krank durch Heilen? Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst Uta Ochmann, Dennis Nowak SS 2012

! Risikoerfassung Risikobewertung Was kann passieren? Was darf passieren?

Schutzmaßnahmen T – O – P ! Schutzmaßnahmen T – O – P Technisch  “stichsichere” Systeme Organisatorisch  Abwurfbehälter, Schulungen Persönlich  Handschuhe

Gefährdungen im Gesundheitsdienst ! Gefährdungen im Gesundheitsdienst Infektionen Hautbelastung (Handschuhtragen) Schweres Heben und Tragen Schichtarbeit Psychomentale Belastung Gefahrstoffe (Chemotherapie, Narkose) Ionisierende Strahlung

Durch Blut übertragene Infektionskrankheiten ! Durch Blut übertragene Infektionskrankheiten Gefährdete Berufsgruppen: Alle, die Kontakt zu Humanblut haben Pflegehelfer Reinigungskräfte Gefährdungen durch: Nadelstichverletzungen Operationen Zahnärztliche Tätigkeiten Notfallinterventionen 5 5

Beispiel Nadelstichverletzung ! Beispiel Nadelstichverletzung Handschuhe bieten keinen Schutz vor Nadelstich, reduzieren aber das Infektionsrisiko um ca. 50 % Das Risiko, sich bei Verletzung mit einer Nadel zu infizieren, ist stark abhängig von Blutmenge Art der Nadel (Hohlnadel) Tiefe des Stichs Kanüle vorher in Vene oder Arterie Virenlast des Spenders Im Mittel liegt das Risiko bei Hepatitis B 30 % Hepatitis C 3% HIV ca. 0,3 %

! Hepatitis B weltweit 5-7% (300 bis 420 Mio.) chronisch mit HBV infiziert 8% der Bevölkerung in Ost- bzw. Südeuropa chronisch infiziert Übertragung fast ausschließlich parenteral 60-70% der Neuinfektionen in Deutschland durch sexuelle Übertragung Restrisiko durch unerkannt infektiöse Bluttransfusion: geschätzt 1 : 250 000 bis zu 1 : 500 000 Inkubationszeit 40 – 200 Tage Akut symptomloser bis fulminant tödlicher Verlauf möglich Infektiosität wenn HBV-DNA, HBsAg oder HBeAg positiv Behandlung der akuten Hepatitis B in der Regel nicht empfohlen 7 7

Hepatitis B - Impfprophylaxe (I) ! Hepatitis B - Impfprophylaxe (I) Aktive Immunisierung mit rekombinantem Totimpfstoff Schema: 0 - 1 - 6 Monate Titerkontrolle 4-6 Wochen nach letzter Impfung wenn anti-HBs < 100 IU/l  weitere Impfungen ( bis zu 3, 4-8 Wochen Abstand)  wenn anti-HBs >10 aber < 100  low responder (Schutz wahrscheinlich)  wenn anti-HBs >10  non-responder  wenn anti-HBs > 100 IU/l  „responder“ und (mindestens) 10jährigen Schutz auszugehen Nachimpfung (bei respondern ohne Titerkontrolle) alle 10 Jahre 8

! Hepatitis C Inkubationszeit Wochen bis Monate Übertragung parenteral, bis zu 50 % ungeklärt 75 % ohne auffällige klinische Symptomatik oder mit unspezifischen, z.B. grippeähnlichen Symptomen. 25 % der Infizierten entwickeln eine akute, (häufig) milde Hepatitis mit meist nur mäßig erhöhten Transaminasenwerten. Fulminante Verläufe sind sehr selten. Sehr häufige Chronifizierung (60-80%) mit hoher Gefahr der Leberzirrhose und des Leberzellkarzinoms Impfung nicht möglich, aber Therapie 9

HIV ! nach drei bis sechs Wochen 50-90% der Infizierten ein ca. 4-wöchiges Stadium mit grippeähnlichen Symptomen: 80% Fieber 78% Abgeschlagenheit, Müdigkeit 68% Unwohlsein, Krankheitsgefühl 54% Kopfschmerzen 54% Appetitverlust 54% Arthralgien (Gelenkschmerzen) 51% Hautausschlag 51% Nachtschweiß 49% Myalgien (Muskelschmerzen) 49% Übelkeit 46% Diarrhoe (Durchfall) Danach jahrelange asymptomatische Inkubationszeit

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Vorgehen bei Nadelstichverletzung ! Zeitpunkt der Einleitung einer PEP und PEP-Wirksamkeit • bis 2 Stunden   Optimal • bis 24 Stunden  Gute Aussichten • bis 48 Stunden  Fragliche Aussichten • > 72 Stunden   Nicht sinnvoll Infektiosität des Indexpatienten bestimmen (Zustimmung notwendig, Schweigepflichtentbindung für Weitergabe !): HBsAG, anti-HCV (ggf. PCR), anti-HIV (Schnelltest) Problem: diagnostisches Fenster  Untersuchung von Indexpatient von BGW nicht routinemäßig empfohlen Vorstellung beim D-Arzt (Meldung Arbeitsunfall) Wenn Patient nicht infektiös  keine weiterer Handlungsbedarf Wenn der Patient mit Hep B, Hep C oder HIV infektiös oder Status nicht bekannt, dann.... 12

Indikation zur HIV-PEP nach beruflicher Exposition ! Empfehlen Perkutane Verletzung mit Injektions- / andere Hohlraum-Nadel, die Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration enthält: Blut, Liquor, Punktate, Organmaterial, Viruskulturmaterial Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut  Nadel nach intravenöser Injektion Oberflächliche Verletzung bei hoher Viruslast (z. B. mit chirurgischer Nadel subcutan) Anbieten Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel subcutan)  Schleimhautkontakt oder Kontakt verletzter / geschädigter Haut mit Körperflüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration Nicht empfehlen Perkutaner Kontakt mit Urin oder Speichel Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruslast) Haut- oder Schleimhautkontakt mit Urin und Speichel 

Hepatitis B – STIKO-Empfehlung 7/2007 ! Anti-HBs „Empfänger“ Hepatitis B Aktiv-Impfung Hepatitis B Passiv-Impfung Responder und letzte Impfung ≤ 5 Jahre zurück Nein aktueller Titer (≤ 1 Jahr) > 100 IE/l Responder und letzte Impfung > 5 Jahre zurück Ja aktueller Titer ≥ 10 IE/l oder low-responder aktueller Titer < 10 IE/l oder non-responder unbekannt

! Hepatitis C Bestimmung von sofort: Anti HCV, Transaminasen nach 2 und 4 Wochen: HCV-RNA (PCR), Transaminasen nach 6 Wochen: Anti-HCV und HCV-RNA (PCR), Transaminasen nach 12 Wochen, 6 und 12 Monaten: Anti-HCV, Transaminasen BGW, 2008 15

Tuberkulose - Infektionsrisiko ! Tuberkulose - Infektionsrisiko Wer ist gefährdet? Hohe Gefährdung: Tb-Stationen, Laboratorien für Sputumproben, Bronchoskopie, Notfallintubation, Pathologie, Notfallaufnahme, Rettungswesen, Betreuung Hochrisikogruppen „Enger Kontakt“ mit mikroskopisch sputum-positiver Indexperson: intensiver respiratorischer Kontakt (Intubation, Absaugen, Bronchoskopie etc.) Pflegerische Maßnahmen Atemgymnastik Zahnärztliche oder HNO-ärztliche Untersuchung Obduktion 8-stündiger Raumkontakt Insgesamt 40-stündiger Raumkontakt bei kulturell gesichert, aber mikroskopisch negativem Indexpatient Diel R et al. Neue Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose… Pneumologie 2011;65:359-378 16

Tuberkulose Diagnostik - IFN Gamma Tests ! T-Lymphozyten aus Heparinblut stimuliert mit Antigenen von Mycobacterium tuberculosis 6 – 8 Wochen nach Infektion produzieren T-Lymphozyten mit spezifischer Aktivität gegen Mycobacterium tuberculosis Interferon- Gamma. Spezifität (98-100%; andere Mykobakterien und BCG-Impfung ohne Einfluss) QuantiFERON-TB® Gold In-Tube ELISA, weist Produktion Interferon-γ nach, 4 ml Vollblut, mit Negativkontrolle über 20 Stunden mit TB-Antigenen inkubiert. Ab Konzentration von 0,35 IU/ml positiv. T SPOT.TB® Weist Produktion von Interferon-γ und Anzahl der produzierenden T-Lymphozyten nach, 8-16 ml Vollblut, für 20 Stunden mehrfach mit Antikörpern und Substratlösungen inkubiert. Positiv bei mindestens 5 positiven (farblich markierten) Spots 17

Nicht impfpräventabel ! „Kinderkrankheiten“ impfpräventabel Nicht impfpräventabel Masern Mumps Röteln Pertussis Windpocken Cytomegalie Ringelröteln aerogen Salmonellose Noro-Virus …. Fäkal-oral Hepatitis A

Mutterschutz im Gesundheitsdienst ! Mutterschutz im Gesundheitsdienst Arbeitszeiten (Nachtdienste, Wochenende, Mehrarbeit) Ionisierende Strahlung Infektionsgefährdung Gefahrstoffe (Narkosemittel) Langes Stehen (> 4h ab 5. Monat)

Sekundärprävention von arbeitsbedingten Infektionen ! Sekundärprävention von arbeitsbedingten Infektionen Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G 42 Rechtliche Grundlage: Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge Ziel: „Gesundheitliche Beeinträchtigungen, die durch Infektionserreger entstehen, frühzeitig zu erkennen und zu verhindern“ Untersuchungen: Anamnese, insbes. Impfanamnese, Infektionen, Immunsystem Körperliche Untersuchung (insbes. Haut) Blutbild, Blutzucker, Leberwerte 20

Prävention von arbeitsbedingten Infektionen ! Prävention von arbeitsbedingten Infektionen G 42 (Fortsetzung) Gesundheitliche Bedenken: Erkrankungen mit chronischer Schwächung der Abwehrlage Verminderte Abwehr infolge von Behandlung Ggf.: Chronisch, therapieresistente Handekzeme Beratung: Information über Übertragungswege Hygienemaßnahmen Persönliche Schutzausrüstung Immunisierung Sofortmaßnahmen bei Unfällen 21

Arbeitsbedingte Infektionen als Berufskrankheit ! Durch Infektionskrankheiten oder Parasiten verursachte Krankheiten sowie Tropenkrankheiten BK 3101 Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war 22

Gesundheitliche Risiken durch ionisierende Strahlung ! Gesundheitliche Risiken durch ionisierende Strahlung Deterministischer Strahlenschaden: Schweregrad nimmt mit zunehmender Strahlenexposition zu; Schwellendosis Zerstörung sich schnell teilender Zellen (z.B. Darm, Knochenmark, Haut)  akute Strahlenkrankheit Stochastischer Strahlenschaden: Wahrscheinlichkeit nimmt mit zunehmender Strahlenbelastung zu Schweregrad nicht dosisabhängig keine Schwellendosis z. B. Leukämie 23

Strahlenschutzverordnung – Grenzwerte ! Strahlenschutzverordnung – Grenzwerte *Kontrollbereich z.B. z. B. Herzkatheter z. B. Nuklearmedizin, (Myokardszintigraphie) 24

Strahlenschaden als Berufskrankheit ! Strahlenschaden als Berufskrankheit 2 Durch physikalische Einwirkungen verursachte Erkrankungen 24 Strahlen BK 2402 Erkrankungen durch ionisierende Strahlen 25

Checkliste Rückenprävention ! Checkliste Rückenprävention • rückengerecht arbeiten • Hilfsmittel nutzen • zu zweit arbeiten, wenn es notwendig und sinnvoll ist • Ressourcen der Patienten erkennen und nutzen • für die eigene Fitness sorgen • sichere, geeignete Schuhe tragen • Fortbildungen besuchen

Bandscheibenschaden als Berufskrankheit ! 2 Durch physikalische Einwirkungen verursachte Erkrankungen 21 Mechanische Einwirkungen BK 2108 Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung 27

! Checkliste Hautschutz • vor der Arbeit Hautschutz- creme auftragen • kein Schmuck bei der Arbeit • Hautschutzplan beachten • regelmäßig zwischen Feucht- und Trockenarbeiten wechseln • bei Feuchtarbeiten Schutzhandschuhe tragen • Hände desinfizieren statt waschen • nach der Arbeit Pflegecreme verwenden www.bgw-online.de

Hauterkrankung als Berufskrankheit ! Hauterkrankung als Berufskrankheit 5 Hautkrankheiten BK 5101 Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen 29

Psychisch belastende Tätigkeiten & Erkrankungen ! Kivimaki et al. (2006) Scand J Work Environ Health Überblicksanalyse über 14 Langzeitstudien mit 83.014 Beschäftigten RR Koronare Herzerkrankung: 1,43 (1,15-1,84) Stansfeld SA, et al. (1999), Occup Environ Med Langzeitstudie mit 3413 Frauen & 6895 Männern RR psychische Erkrankungen bei niedriger Entscheidungsbefugnis Männer: 1,29; Frauen: 1,37 30

Psychische Erkrankungen bei Ärzten ! Psychische Erkrankungen bei Ärzten Metaanalyse: Ärzte haben ein erhöhtes Suizidrisiko - Männer + 40% - Frauen + 130% (Schernhammer ES, Colditz GA; Am J Psychiatry 2004) Depression und Angststörungen sind häufig die Ursache von Suiziden (Juel K.; Int J Epidemiol 1999; Schernhammer ES, Colditz GA; Am J Psychiatry 2004) P. Angerer 31

Überblick über klinisch relevante Gesundheitsgefahren im Krankenhaus ! Überblick über klinisch relevante Gesundheitsgefahren im Krankenhaus Belastungen Erkrankungen BK Prävention Infektionserreger Infektionskrankheiten ja Hygiene, Impfen, G 42 Irritativ-toxische und allergisierende Stoffe Handekzeme u.a. Hautschutzplan, G 24 Schweres Heben Bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS Rückenschule, Fitness, Hebehilfen; G 46 Überstunden, Nacht- und Schichtarbeit, Bereitschaftsdienst Schlafstörungen, evt KHK nein Schichtpläne, Vorsorgeunter-suchung Psychische Belastungen Psychische Erkrankungen, KHK ? 32

Lernfall zum Thema „Krank durch Heilen?“ Ein praktisches Jahr mit Folgen (AM*) Was einem PJ-ler so alles passieren kann… * AM = Arbeitsmedizin