Zukunftsorientierte Versorgung Strahlentherapie in Schleswig-Holstein Eine gemeinsame Veranstaltung von Strahlentherapie Schleswig-Holstein e.V. und Kassenärztlicher Vereinigung Schleswig-Holstein

Leistungen Strahlentherapie 1995 - 2000 Ist-Zustand Leistungen Strahlentherapie 1995 - 2000

Betriebswirtschaftliche Kosten Ist-Zustand Betriebswirtschaftliche Kosten Gesetze (Strahlenschutzverordnung, ArbZtG, etc. ...) Kostendeckung ? Medizinischer/ technischer Fortschritt Geld für Versorgung

Zusammenschluß aller Strahlentherapeuten mit den Zielen: Lösung Zusammenschluß aller Strahlentherapeuten mit den Zielen: Sicherung der Versorgung von Krebspatienten. Kostenstabilität durch langfristige Investitionsplanung. Einheitliche Behandlungsrichtlinien bei überprüfter und überprüfbarer Qualität.

Lösung Partner: Krankenkassen Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Landesplanung

Zukunftsorientierte Versorgung Investitionsplanung Eine gemeinsame Veranstaltung von Strahlentherapie Schleswig-Holstein e.V. und Kassenärztlicher Vereinigung Schleswig-Holstein

Beschleuniger-Standorte KH Flensburg : 1,5 2002 KH Rendsburg : 1 1996 Uni Kiel : 2 1996/1999 : 1 Kobalt (2000 neue Quelle) Praxis Uni Kiel : 1 1989 Praxis Kiel : 1 1998 Praxis NMS : 1 1999 Uni Lübeck : 2 1994/1996 Praxis Lübeck : 1 1994 KH Heide : 1 1996 Praxis Pinneberg : 1 1998

Einzugsbereiche Flensburg Rendsburg Heide Kiel Pinneberg Lübeck Neumünster

Beschleuniger / Einwohner Einzugsbereich Einwohner Geräte 2002 Plan (1996) Flensburg 294.000 1,5 1,2 - 1,8 Rendsburg 267.100 1 1,3 - 1,9 Heide 271.200 1 1,0 - 1,4 Kiel 545.900 5 (-2*) 1,3 - 1,9 Pinneberg 374.900 1 1,0 - 1,4 Lübeck 656.100 3 2,8 - 4,2 Neumünster 265.200 1 1,1 - 1,4 2.700.300 13,5 (-2*) 9,7 - 14,1 *) Stehen der allgemeinen Versorgung nicht zur Verfügung.

Investitionsbedarf Lebensdauer Beschleuniger: 10 - 15 Jahre abhängig von: Ø täglicher Auslastung Ø technischer Ausstattung Ø technischen Anforderungen Lebensdauer übriger Geräte: Ø Simulator : 10 - 15 Jahre Ø Planungssystem : 10 - 15 Jahre Ø Phys. Messsysteme : 10 Jahre

Investitionsvolumen ca. 4.25 Mio. € Investitionsbedarf 2002 - 2006 Fälligkeiten der Ersatzbeschaffung: Beschleuniger: Ø 2004 Praxis an der Uni Kiel Ø 2005 Uni Kiel Ø 2005 Praxis Lübeck Ø 2006 KH Heide Sonstiges: Ø 2004 Rendsburg, Kollimator Investitionsvolumen: Ø 1 Beschleuniger ca. 1 Mio. € Ø 1 Kollimator ca. 250.000 € Investitionsvolumen ca. 4.25 Mio. €

Investitionsvolumen ca. 7 Mio. € Investitionsbedarf 2006 - 2010 Fälligkeiten der Ersatzbeschaffung: Beschleuniger: Ø 2006 Praxis Kiel Ø 2006 Uni Kiel Ø 2007 Uni Lübeck Ø 2007 KH Rendsburg Ø 2008 Praxis Kiel Ø 2008 Praxis Pinneberg Ø 2010 Praxis Neumünster Investitionsvolumen ca. 7 Mio. €

Benchmarking Schleswig-Holstein Norddeutschland Einwohner/ Arzt 69.650 68.885 Patienten/ Arzt 158 170 Ärzte/ Gerät 3.1 3.2 Einwohner/ Gerät 213.615 218.625 Serien/ Gerät 566 550 Quelle: Datenbank der Kliniken und Praxen für Strahlentherapie in Norddeutschland

Schlussfolgerung Die vorgestellte Investitionsplanung ist: kalkulierbar, transparent und haushalterisch planbar.

Zukunftsorientierte Versorgung Leitlinien, Therapiekonzepte und Qualitätssicherung in der Strahlentherapie Eine gemeinsame Veranstaltung von Strahlentherapie Schleswig-Holstein e.V. und Kassenärztlicher Vereinigung Schleswig-Holstein

Leitlinien Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise der Krankenversorgung bei typischen Krankheitsbildern.

Leitlinien verbessern Qualität des ärztlichen Handelns (Qualitätssicherung) Versorgung des einzelnen Patienten Kalkulation von Kosten Transparenz des Gesundheitswesens

Vereinheitlichung der Behandlungsprotokolle Zielvorstellung Effektive Behandlungsprotokolle für den Patienten. Ökonomisches Behandlungskonzept für den Kostenträger.

Bestrahlung: Bronchialkarzinom Kurative Bestrahlung Früher: Heute: Gesamtdosis: 69 Gy 70 Gy Fraktionen: 46 x 1,5 Gy 35 x 2,0 Gy EBM-Punkte: 55.200 42.000 Ergebnis: bis zu 13.200 Punkte Einsparung

Bestrahlung: Bronchialkarzinom Palliative Bestrahlung Früher Heute Gesamtdosis: 40 Gy 8 - 40 Gy Fraktionen: 20 x 2,0 Gy 20 x 2,0 Gy 10 x 3,0 Gy 5 x 4 Gy 1 x 8 Gy EBM-Punkte: 55.200 42.000

Check-Liste Strahlentherapie-Audits* Krankenakte und Bestrahlungsprotokoll Diagnose und Verordnung Bestrahlungsplanung Bestrahlungsverlauf und Nachsorge *) www.strahlentherapie-nord.de

Zukunftsorientierte Versorgung Versorgungskonzept Strahlentherapie in Schleswig-Holstein

Eckwerte einer Modellvereinbarung gemäß § 63 Abs. 1 und 6, 64 SGB V Dreiseitiger Vertrag mit den Vertragspartnern:   Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein. Strahlentherapie Schleswig-Holstein e.V. und seine Mitglieder – eine Leistungserbringergemeinschaft, die alle Beschleunigerbetreiber in Schleswig-Holstein zu ihren Mitgliedern zählt. Krankenkassen und Krankenkassenverbände in Schleswig-Holstein.

Sicherstellung durch Vereinheitlichung der Behandlung Einheitliches Therapiekonzept Einheitliche Qualitätsrichtlinien Mit dem Modellvertrag wird von den Leistungserbringern die flächendeckende optimale strahlentherapeutische Versorgung von Krebspatienten im Rahmen von vereinheitlichten ambulanten strahlentherapeutischen Behandlungen in Schleswig-Holstein sichergestellt.

Sicherstellung durch Vereinheitlichung der Behandlung 2.1 Die Vertragsparteien vereinbaren für die Strahlentherapie in Schleswig-Holstein ein einheitliches Therapiekonzept. Für alle Leistungserbringer auf dem Gebiet der Strahlentherapie ist das einheitliche Therapiekonzept verbindlich (Anlage 1 – Einheitliches Therapiekonzept).

Sicherstellung durch Vereinheitlichung der Behandlung 2.2 Die Vertragsparteien vereinbaren einheitliche Qualitätsrichtlinien und die Verbindlichkeit von Qualitätsstandards, und zwar sowohl für die kurative Strahlentherapie als auch für die Palliativstrahlentherapie. Alle Strahlentherapeuten in Schleswig-Holstein erkennen das Regelwerk zur Qualitätssicherung als verbindlich an (Anlage 2 – Regelwerk zur Qualitätssicherung (Richtlinien, verbindliche Leitlinien und eigene Qualitätsstandards)).

Sicherstellung durch Vereinheitlichung der Behandlung 2.3 Qualitätsausschuß Ein Qualitätsausschuß (Strahlentherapiekommission/ Ärztliche Stelle) überwacht die Einhaltung des einheitlichen Therapiekonzeptes und der Qualitätsrichtlinien. (Checkliste - Strahlentherapie - Audits). 2.4 Wissenschaftliche Begleitung Aktualisierung der Qualitätsrichtlinien

Investitionsplan für Bestrahlungsanlagen Die Vertragsparteien stellen den sich aus dem Investitionsplan I. ergebenden Gerätebestand (Linearbeschleuniger und andere Bestrahlungsanlagen, wie z.B. Afterloading-Geräte, die im Hochvolt-Bereich arbeiten) verbindlich fest. Die Vertragsparteien vereinbaren die Verbindlichkeit der Investitionsplanung für die Dauer der Modellvereinbarung. Der Investitionsplan ist für zehn Jahre festgelegt. Die verbindlichen Festlegungen ergeben sich aus: Investitionsplan I. (2002 bis 2005) Investitionsplan II. (2006 bis 2010) Anlage 3.

Leistungsumfang/Vergütung/ Bereinigung der Gesamtvergütung 1.  Die Vertragsparteien vereinbaren auf der Grundlage des einheitlichen Therapiekonzeptes Leistungskomplexe (Anlage 4). 2. Die Vertragsparteien vereinbaren als Honorar für die Leistungskomplexe Leistungspauschalen (Anlage 5) 3. Die Gesamtvergütung wird von den Partnern des Gesamtvertrages bereinigt (Bereinigungsgrundsätze – Anlage 6). 4. Die Vergütungsregelung ist anzupassen, wenn im EBM die Bewertung strahlentherapeutischer Leistungen angehoben wird. 5. Die Vergütungen aufgrund des Modellvertrages werden außerhalb der Gesamtvergütung gezahlt.

Geplante Mehrstufigkeit (integrierte Versorgung) Diese Modellvereinbarung ist die erste Stufe zur Entwicklung eines mehrstufigen Behandlungskonzeptes, das unterschiedliche Therapieformen miteinander verbinden und die Kooperation mit onkologisch tätigen Ärzten und den Hausärzten in Basisbetreuung und Nachsorge regeln soll. Die Modellvereinbarung verbessert die Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zur Verkürzung stationärer Aufenthalte. zur Vermeidung der Unterbrechung der Therapie durch stationäre Aufnahme. Die Neuorganisation der Strahlentherapie im Rahmen der Modellver-einbarung soll der Anfang zu breiter angelegten Therapiekonzepten in der gesamten Onkologie sein.

Zukunftsorientierte Versorgung Vertrag Strahlentherapie Was ist das Besondere? Was ist das Neue?

Besonderheit der Behandlung Die Behandlung ist notwendig und unterliegt keiner Kosten-Nutzen-Überlegung (wie z. B. Screening, Prävention). Die Behandlung ist nicht aufschiebbar. Alternativen sind kostenträchtiger Die Behandlung fordert einen hohen Abstimmungsbedarf mit anderen Fachspezifitäten (Tumorchirurgie – Chemotherapie).

Besonderheit des Patienten Aufgrund Krebsinzidenzen ist die Fallzahl abschätzbar Der Patient setzt sich hohen physischen und psychischen Belastungen aus. Er hat deshalb Anrecht auf ein Höchstmaß an Sicherheit. Behandlungsergebnis ist meßbar hinsichtlich Verlängerung der Überlebenszeiten Steigerung der Lebensqualität bei palliativer Indikation

Neu für Leistungserbringer Keine falschen Dynamiken aufgrund „konkurrierender Angebote“ – Konkurrenz verbietet sich bei dieser Therapie. Abgestimmte Investitionsentscheidungen verleiten nicht zur leistungsinduzierenden Amortisation Erhöhte Transparenz durch einheitliche Therapiekonzepte Der Verein Strahlentherapie stärkt seine Immunität gegen Verlockungen der Industrie

Neu für Krankenkassen Lückenlose Versorgung der Versicherten für die Zukunft Gemeinsame Planung von Niedergelassenen und Klinikärzten vermeiden redundante Strukturen Einheitliche Therapiekonzepte machen Leistungsumfang und Mitteleinsatz transparent Morbidität und kalkulierte Kosten machen Behandlungsausgaben planbar Vermeidung von Medizintourismus – Reduzierung von Ausgaben

Vertrag mit Vorteilen für alle Patient wird auch zukünftig mit allen notwendigen Leistungen auf höchstem Qualitätsniveau versorgt. Arzt kann sich zukünftig auf die Behandlung konzentrieren, wenn Kapitaleinsatz abgesichert ist. Krankenkassen erhalten Planbarkeit der Ausgaben für eine lebensnotwendige Versorgung

Zukünftige Sicherheit Gewonnen wird kostenorientierte und qualitätsbezogene Behandlung durch Einheitliche Therapiekonzepte Transparenz Planbarkeit Vermieden wird gefährliche Dynamik durch Unkontrollierte Neuinvestionen Doppelte Strukturen Angebote der Industrie

Zukunftsorientierte Versorgung Onkologisches Versorgungskonzept

Onkologisches Versorgungskonzept Nachsorge Labor Psychosoziale Begleitung Schmerztherapie Sterbebegleitung Obligatorische Überweisung an onko. Arzt und permanenter Austausch Versorgungs- ebene 3 Krankenhaus OP Versorgungs- ebene 1 Hausarzt bzw. primär tätiger Facharzt Versorgungs- ebene 2 onkologisch verantwortlicher Arzt Chemotherapie * ** In Akutfällen Falls Strahlentherapie nicht in KKH erbringbar Strahlentherapie **) bei speziellem Qualifikationsnachweis (Onkologie) *) bei speziellem Qualifikationsnachweis

Zukunftsorientierte Versorgung Analyse und Prognose der Entwicklung der Strahlentherapie in Schleswig-Holstein

Im Blickpunkt: Warum muß gehandelt werden ? Wo besteht Handlungsbedarf ? Was wird für die Versorgung der Patienten benötigt ? Was kostet die Korrektur ? Zu 1: Die Gründe für den Handlungsbedarf liegen nicht bei den Strahlentherapeuten -->> Entwicklung der Morbidität Zu 2: vor allem, wenn Fehler vermieden werden sollen, wie sie in anderen Arztgruppen gemacht wurden Zu 3: Die Zahl der Patienten bestimmt wesentlich den Bedarf an Resourcen zu 4: Ein erste Schätzung soll gewagt werden

Die Zunahme der Morbidität Realität: Eine jährliche Steigerung von etwa 10% Prognose ( konservativ ): Abnahme der Steigerungsrate auf 4,2% in 2006 Steigerungsrate 1998 auf 2006: 87% Steigerungsrate 2000 auf 2006: 50%

Das Dilemma der Deckelung Das Kontingent der Strahlentherapeuten wächst auch konservative Annahme: ca. 1,5% pro Jahr , z.B. durch den Grundlohnsummen-Zuwachs leider natürlich nicht so schnell wie die Fallzahl

Der falsche Ausweg Ein Ausweg, der in vielen nicht-budgetierten Arztgruppen zu sehen ist: das Hamster-Rad der Leistungsausweitung: Folge: Punktwert-Verfall, der vor allem diejenigen trifft, die keine Ausweitung betreiben In der Gruppe der ST sicherlich nicht in dem Umfang möglich --> aber Notwendigkeit einer vereinheitlichten Therapie auch hier

Was bezahlt der Fallwert? Strahlentherapeutische Einrichtung ( max. 800 Patienten, 1 Großgerät ) Personalkosten Mitarbeiter Anzahl MTRA 6 Physiker 1 ... 2 Arzthelferin 1 Schreibkraft 1 Verwaltung 1 weitere Kosten - Raumkosten - Betriebskosten - Gerätekosten - Kapitalkosten und, falls möglich, 3 Ärzte Entscheidend ist hier, dass es sich nicht um Fixkosten handelt! Technokratische Betrachtungsweise: Fixkosten: Je mehr Patienten, desto besser die Auslastung, desto geringer die Patientenstückkosten, desto größer die Produktivität sondern: es sind in der Regel sprungfixe Kosten, d.h. um eine bestimmte Qualität der Versorgung aufrecht erhalten zu können, müssen Personal, Geräte und Räumlichkeiten den Patientenzahlen angepaßt werden.

Verteilung der Kosten im Fallwert ( Beispielpraxis ) Was bleibt den Ärzten? Verteilung der Kosten im Fallwert ( Beispielpraxis ) Kosten pro Patient ( ohne Arzthonorar ! ) 2000: DM 2.417,- 2006 P DM 1.955,- ( nur Personal angepaßt x 1,5 ) 2006 P+K DM 2.186,- ( Personal x 1,5 - Raum, Geräte x 1,25 ) Personalkostenanteil mit 40% bis 50%, gefolgt von den Gerätekosten ( Miete, Abschreibung, Reparaturen, Wartung ) mit ca 25% Raumkosten ca. 15% Betriebskosten ca 7% Kapitalkosten ca 6%

Was kostet die Korrektur ? Eine vorsichtige Annäherung ( Beispielpraxis ) Festschreibung des Status Quo ( 2000 ) : Mit 800 Fällen ein Überschuß von ca. DM 320.000,- also etwa DM 110.000,- pro Arzt und Jahr. Um im Jahr 2006 mit 1.200 Fällen den selben Überschuß zu erzielen, müßte der Fallwert um etwa DM 550,- höher sein. Übertragen auf die Gesamtheit der Strahlentherapie liegt dann der zusätzliche Finanzbedarf bei DM 4,2 Mio. im Jahr 2006. Zu 2: Differenz zwischen Kosten und Fallwert ca. DM 400,- Zu 3: Es fehlen DM 289,- zur Kostendeckung und DM 276,- zu Arzthonorar Damit ein Bedarf von DM 550,- zur Erhaltung des Status Quo Zu 4: Bei 7.500 Fällen und DM 550,- Zuschuß pro Fall beträgt der Bedarf ca. DM 4,2 Mio. in 2006