Anästhesie bei ambulanten Patienten Andreas Gebauer St. Elisabeth Hospital Herten Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin

Ambulante Operation aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie Wechseln zu: Navigation, Suche Unter einer ambulanten Operation versteht man bestimmte chirurgische Leistungen, die in der Praxis oder im Krankenhaus ohne anschließende Übernachtung (Hospitalisation) erbracht werden. Das Ziel ambulanter Operationen ist es, über geeignete tarifliche Rahmenbedingungen unnötige vollstationäre Krankenhausbehandlungen zu vermeiden, falls die Erkrankung und der Patient dies zulassen. So kann oftmals eine patientengerechtere und wirtschaftlichere Versorgung sichergestellt werden. Gerade für die Nachsorge einer solchen Behandlung spielt die Kooperation von Krankenhaus und niedergelassenen Leistungserbringern (Ärzte, Physiotherapeuten) eine wichtige Rolle. In Deutschland unterliegt die Genehmigung für Ärzte zum ambulanten Operieren der Befolgung des "Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus", der zwischen den Krankenkassen-Bundesverbänden der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Köln geschlossen wurde.

rechtliche Rahmenbedingungen: identische Qulitätsmaßstäbe AOP-Vertrag (rechtliche, strukturelle organisatorische Voraussetzungen) Standards (med. Qulitätssicherung) durch Vereinbahrung der Berufsverbände Chirugie und Anästhesie AOP-Vertrag: Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen,,der deutschen Krankenhausgesellschaft und kassenärtzlichen Bundesvereinigung

Es gelten uneingeschränkt: Arzneimittelrecht Hygienevorschriften Medizinproduktegesetz Gerätesicherheitsrecht Transfusionsgesetz Röntgenverordnung

Vorteile des ambulanten Operierens Schlanke Organisationsstruktur Unabhängigkeit von Bettenverfügbarkeit Kostenreduktion (OP-Auslastung) Keine signifikante Trennung von häuslicher Umgebung Reduzierung nosokomialer Infekte Innovation, z.B. für Fast-Track-Methoden

Erlös aus amb. OPs 2008 St. Elisabeth-Hospital Herten Gesamt: 1317 amb. OPs Davon: 125 HNO Gesamterlös:336376,90€ Erlös/OP: 255,41€

amb. Tätigen KHs/ amb. OPs 2002: 575.613 OPs/1.059 KHs 2007: 1.638.911 OPs/1.309 KHs 2002: 543 OPs/KH 2007: 1.252 OPs/KH

Entscheidung stationär oder ambulant? - Der Operateur entscheidet , der Anästhesist prüft, ob Bedenken bestehen (Eingriff, Zeitpunkt, ambulante Durchführbarkeit?). - Entscheidet der Operateur gegen die Bedenken des Anästhesisten, übernimmt er die volle ärztliche und rechtliche Verantwortung. Meist ist aber kollegiale Absprache die Regel.

Voraussetzungen anästhesiologisch chirurgisch sozial

Anästhesiologisch: ASA I – ASA III Keine Exazerbation von Vorerkrankungen Kein akuten, fieberhaften, oder mit Krankheitsgefühl einhergehenden Infekt

Chirurgisch: OP-Zeit kleiner 3 h minimales Blutungsrisiko keine offene Lap., nicht intrathoracal, nicht intrakraniell nicht mit Beeinträchtigung der Vitalfunktionen(E´lyt/Volumen-verschiebung nicht mit Gefahr der Atemwegsverlegung

- Schulterarthroplastik - laparoskopische Cholezystektomien - laparoskopische Nephrektomien

Sozial: Zustimmung und Kooperation weniger als 2h Fahrzeit ausreichende Infrastruktur Begleit/Betreungspersonen für 24h, mit ausreichendem Intellekt

Prämedikation/Voruntersuchunhen: - ASA-I/ASA-II: - Auf routinemäßige Labor, EKG und Rö-Thöraxuntersuchung kann normalerweise verzichtet werden - ASA-III: - Operateur selektiert ASA-III-Patienten aus  und stellt diese dann frühzeitig mit allen hausärztlichen Befunden in der Anästhesiesprechstunde vor.

Grundsatzurteil BGH: „Bei ambulanten Operationen ist in „normalen Fällen“ eine persönliche Aufklärung über Risiken und Alternativen der Anästhesie am Tag der Operation möglich und ausreichend. Bei größeren Eingriffen mit beträchtlichem Risiko, dürfte eine Aufklärung am OP-Tag zu spät sein.“

Der Patient muß den Eindruck haben, frei entscheiden zu können und zu dürfen, das heißt, der Patient sollte noch nicht in den operativen Ablauf eingebunden sein (seperater Raum).

Check-in-Liste Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, um den OP-Tag für Sie bestmöglich gestalten zu können, haben wir für Sie eine Checkliste zusammengestellt. Bitte überprüfen Sie, ob Sie an folgende Punkte gedacht haben. Nüchternheit Bis 6 Stunden vor der Operation darf eine leichte Mahlzeit, z.B. ein Toast mit Butter und Marmelade sowie eine Tasse Kaffe oder Tee, gerne auch gesüßt, zu sich genommen werden. Bis 2 Stunden vor dem geplanten Eingriff können noch klare Flüssigkeiten, z.B. Wasser, verdünnter Apfelsaft oder Tee, gerne auch gesüßt, in kleinen Mengen getrunken werden. Dauermedikation eingenommen, siehe Vorbereitungsblatt zur ambulanten Operation

Abholung und Betreuung zuhause organisiert. Dies ist unter anderem Voraussetzung für eine ambulante Operation. Gelber Anaesthesie-Anamnesebogen ausgefüllt Versicherungskarte Befunde vom Hausarzt (EKG, Labor, Untersuchungsbefunde) Röntgenbefunde, Kernspinaufnahmen, sofern vorhanden OP-Gebiet bitte nicht selbst rasieren (dies wird aus antiseptischen Gründen vom OP-Personal kurz vor dem Eingriff vorgenommen) Vor Hand- und Fuß-Operationen bitte den Nagellack entfernen Bequeme, weite Kleidung (bedenken Sie den postoperativen Verband) Schmuck (Ketten, Ringe, Ohrringe, Uhr, Piercing) und Bargeld, außer für Ihren Tagesbedarf, zu Hause lassen Bei Eingriffen am Bein oder Fuß, falls schon vorhanden, Gehstützen mitbringen Kommen Sie bitte pünktlich zum vereinbarten Termin

Check-out-Liste Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wenn Sie nach einer angemessenen Beobachtungszeit von uns entlassen werden, sollten Sie noch folgendes beachten. Nach einer Allgemeinanaesthesie (Vollnarkose) oder einer Sedierung ist Ihre Orientierung, auch wenn Sie selbst das nicht so empfnden, eingeschränkt. Daher dürfen Sie für 24 Stunden nicht am öffentlichen Straßenverkehr teilnehmen, keine Maschinen bedienen und müssen körperliche Anstrengungen meiden. Ihre Abholung aus dem Aufwachraum muss Sie bis nach Hause begleiten. Bitte besprechen Sie mit der obligaten Betreuungsperson die Versorgung bis zum nächsten Tag. Für einen stressarmen Heilungsverlauf nehmen Sie bitte die Schmerzmittel wie im Entlassungsgespräch besprochen ein. Essen und Trinken können Sie zuhause wieder in gewohnter Weise. Alkoholische Getränke bitte am OP-Tag meiden, da es durch diese über eine Gefäßerweiterung leichter zu Nachblutungen kommen kann. Sie müssen zuhause die Möglichkeit einer telefonischen Kontaktaufnahme für Notfälle sicherstellen. Für anaesthesiologische Notfälle steht Ihnen unsere Notfallnummer XXX XXX Zur Verfügung Mit besten Wünschen

Anästhesieverfahren: „Ideales Narkoseverfahren verbindet beste Steuerbarkeit und Patientensicherheit mit möglichst geringen Nebenwirkungen, bei optimalen Bedingungen für den Operateur.“

Schmerzen und Übelkeit mit Erbrechen, sowie orthosstatische Hypotonie mit Schwindel sind die häufigsten Gründe für eine verzögerte Entlassung, oder für einen ungeplanten stationären Aufenthalt. Analgetische und antiemetische Prophylaxe, sowie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, sind also bei ambulanten OPs von großer Bedeutung.

Sedierung: Propofol (0,03 mg/kgKG/min) Remifentanil (0,05 µg/kgKG/min)

Allgemeinanästhesie: Propofol ist das Einleitungshypnotikum der Wahl Narkoseaufrechterhaltung durch Sevorane, Desfluran, oder Propofol kurzwirksames Opioid prä/intraoperative Gabe langwirkender (nichtopiod-) Analgetika + Ketamin (0,1-0,2 mg/kgKG)

Bei der überwiegenden Anzahl der Eingriffe scheint die Verwendung einer Larynxmaske unter Spontanatmung das beste Verfahren zu sein. Insgesamt scheint die Wahl des Narkoseverfahrens der Erfahrung des Anästhesisten untergeordnet zu sein.

Regionalanästhesien: Vorteile: -langanhaltende, nebenwirkungsarme Analgesie -keine, oder verringerte systemische Nebenwirkungen durch Allgemein-anästhesie

Nachteile: -Schmerzbeginn, Nebenwirkungen, Komplikationen erst lang nach Entlassung -potentiell unsachgemäßer Umgang mit betäubter Extremität (Lagerungsschaden) -Kosten Punktionsset -Zeitaufwand

Periphere Nervenblockaden Unterschiedliche Ansichten des Entlassungszeitpunktes: motorische/sensorische Blockade rückläufig Blockade vollständig zurückgebildet internationale evidenzbasierte Empfehlung: mit Katheter, z.B. Plexus axillaris, Ischiadicus n. Hause

Rückenmarksnahe Nervenblockaden: untergeortnete Rolle Zeitaufwand z.T. gravierende Komplikationen erst längere Zeit nach Entlassung (Kopfschmerzen, Abszeß, Hämatom, Harnverhalt) Bupivacain (hyperbar) + Sufenta

Kinder: gewohnte Umgebung ab Postkonzeptionsalter von 50 Wochen bis 4h vorher Milch, bis 2h vor klare Flüssigkeit klinische Untersuchung am OP-Tag (ab 8 Monaten) 15min vorher 0,3-0,5 mg/kgKG Midazolam oral (Saft)

bis zum Schulalter Maskeneinleitung bevorzugen Larynxmaske Kombination mit Regional/Leitungsanästhesie frühzeitiger Beginn mit rectaler (Paracetamol/ Diclofenac, oder i.v. Paracetamol/ Metamizol) Analgesie Aufwachphase mit Eltern

Antiemetische Therapie: Ondansedron 4mg Dexamethason 4mg Droperidol 1,25mg bei PONV 3-fach Kombination

Analgetika: COX-1-/COX-2-Hemmer Metamizol Paracetamol Orale Opioide -Oxycodon, Oxycodon/Naloxon

Physikalische Therapie: Kryotherapie (Cold-packs)

AWR Pulsoxy EKG interm. RR Reanimationsbereitschaft baldige Nahrungszufuhr persönliche Zuwendung 

Entlassung: Für die postoperative Betreuung sind Anästhesisten und Operateure gleichermaßen verantwortlich! ausführliche Untersuchung + Befragung ausführliche Aufklärung über Komplikationen und Verhaltensweisen Besprechung der Analgesie ABENDLICHES KONTROLLTELEFONAT

Fazit: „Im medizinischen Bereich besteht kaum Änderungs und Verbesserungs-bedarf. Im organisatorischen aber erheblicher.“ Standards, Checklisten,Terminplanung, Liegezeiten, postop. Versorgung, Ambulanzstation/OP