Klinik Höhenried DRV Bayern Süd Kardiologische Rehabilitation Kostspieliger deutscher Sonderweg oder Evidenz basierte Medizin? Bernhard Schwaab Klinik für Kardiologie, Angiologie und Diabetologie Rehabilitationszentrum Höhenried der DRV Bayern Süd am Starnberger See

Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Übersicht Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung

Interdisziplinarität Einleitung Interdisziplinarität - Interheart Studie: n= 29.972 in 52 Ländern - Lipide, Rauchen, Hypertonus, Diabetes, abdominelle Adipositas, psycho-sozial - Früchte + Gemüse, Alkohol, Bewegung Myokardinfarkt - 90% bei Männern und 94% bei Frauen (p<0,0001) - weltweit und in allen Altersklassen Yusuf S. Lancet 2004; 364: 937 Kardiologie Diabetologie

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Intervention in der Rehabilitation Medikation PROTECT P I N 1999 1999 Patienten (n) 1.074 2.441 vor Reha nach Reha vor Reha nach Reha ASS (%) 88 86 85 86 ß-Blocker (%) 76 87 ** 61 77 ** Statine (%) 47 90 *** 33 69 *** ACE-Hemmer (%) 59 67 * 51 57 * * p<0.05 ** p<0.01 *** p<0.001 PROTECT. DMW 2000; 125: 1452 PIN. DMW 2000; 125: 1457

Intervention in der Rehabilitation Bewegung  Metaanalyse von 22 randomisierten, kontrollierten Studien  4.554 Patienten nach akutem Myokardinfarkt  Beobachtungszeitraum 3 Jahre  regelmäßige Trainingstherapie in Herzgruppen  Gesamtmortalität - RRR 20% Kardiovaskuläre Mortalität - RRR 25% plötzlicher Herztod - RRR 35% O`Connor G. Circulation 1989; 80: 234

Intervention in der Rehabilitation Bewegung random. + kontrolliert monozentrisch n=101 Männer, 61 ±1 Jahre CCS I+II: 95 % KHK I+II: 85 % Typ A+B: 87 % PCI versus Ergometertraining 20 min täglich für 1 Jahr Koro nach 12 Monaten Training PCI Ereignis-freies Überleben [%] Follow-Up [Monate] Hambrecht R. Circulation 2004; 109: 1371

Intervention in der Rehabilitation Alimentation RCT (Start 1988) n=605 54 Jahre, 9 % Frauen Myokardinfarkt 100% Koro. 45 %; PCI 15 % Medikamente - ß-Blocker 60 % - ASS 63 % - Statine 0 % Diät: - Gesamtfettanteil 10 % - keine Butter - Mediterrane Kost: Gemüse, Früchte, Brot wenig Fleisch, viel Fisch Olivenöl, Ballaststoffe - Margarine mit -Linolensäure [n] p=0.0001 RR 0.27 (0.12-0.59) Kardialer Tod oder AMI Diät Kontrolle De Lorgeril M. Lancet 1994; 343: 1454

Intervention in der Rehabilitation Alimentation Diät Kontrolle Chol. 6.17 6.16 mmol/l HDL 1.28 1.32 mmol/l LDL 4.18 4.18 mmol/l Trig. 1.85 1.92 mmol/l Gewicht 75.6 76.0 kg BMI 26.1 26.2 kg/m² RRsys 126 129 mmHg RRdia 78 79 mmHg -LA 0.62 0.37 p<.001 -3 1.03 0.76 p<.001 [n] p=0.0001 RR 0.27 (0.12-0.59) Kardialer Tod oder AMI Diät Kontrolle De Lorgeril M. Lancet 1994; 343: 1454

Intervention in der Rehabilitation Alimentation p=0.0001 n=227 Medikamente - ß-Blocker 48 % - ASS 75 % - Lipidsenker 27 % „Nur die Plasmakonzentration von -Linolensäure und -3 Fettsäuren war signifikant mit einer günstigen Prognose korreliert“ RR 0.28 (0.15-0.53) Kardialer Tod oder AMI Diät Kontrolle De Lorgeril M. Circulation 1999; 99: 779

Intervention in der Rehabilitation Nikotinkonsum 12 Kohortenstudien n=5.878 Z.n. Myokardinfarkt Follow-up 4,8 Jahre RR 0.54 95% CI 0.46-0.62 Mortalität Raucher 8-54 % Mortalität Nicht-R. 4-37 % Gesamt-Mortalität Wilson K. Arch In Med 2000; 160: 939

Intervention in der Rehabilitation Stressreduktion Variable Differenz Statistik [%] p Subjektives Stressempfinden - 30 < 0.001 RR systolisch - 14 < 0.05 RR disatolisch - 7 0.12 Herzfrequenz - 30 < 0.01 Risiko Statistik ohne Therapie Morbidität  2 Jahre 1.84 (1,12-2.99) 0.02 > 2 Jahre 1.64 (1.06-2.54) 0.02 Mortalität  2 Jahre 1.70 (1.09-2.64) 0.02 > 2 Jahre 1.35 (0.83-1.53) 0.13 23 randomisierte, kontrollierte Studien n=3.180 Patienten Z.n. Myokardinfarkt Follow-up im Mittel 2 J. psychosoziale Therapie - Entspannungsübungen - Atemübungen - Gruppen-, Paartherapie - Musiktherapie - Verhaltenstherapie - Psychotherapie Linden W. Arch In Med 1996; 156: 745

interdisziplinärer multimodaler Ansatz Intervention in der Rehabilitation interdisziplinärer multimodaler Ansatz Optimierung körperliches gesunde Stressbewältigung der Training Ernährung Lebensstil- Medikation veränderung Evidenz B A C A

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Studienlage international 0.74 [0.68 – 0.98] p=0,04 Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003

Studienlage international 0.70 [0.51 – 0.94] p=0,02 Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003

Studienlage international Andersen 1981 S Bethell 1990 GB Carson 1982 GB Erdman 1986 US Holmback 1994 US Kentala 1972 US NEHDP 1978 US Sivarajan 1982 US Speccia 1996 I Stern 1983 US Vecchio 1981 I Wilhelmson 1975 S 0.74 [0.68 – 0.98]; p=0,04 Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003

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Infarkt Genetik n=1.177 Infarkt-Register n=4.547 Studien aus D Infarkt Genetik n=1.177 Infarkt-Register n=4.547 Telemedizin bei KHK n=1.474 Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436 Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811 Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802

Studien aus D prospektiv multizentrisch [%] kontrolliert *** nicht randomisiert aus 7.562 Pat. 1:5 matching n=1.177 nach AMI 3 Wochen AHB Follow-up 2 Jahre [%] *** ** ** ** * ** * p<0.05 ** p<0.01 *** p<0.001 normal <100 frei J/N J/N J/N J/N mit AHB ohne AHB Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436

Studien aus D Endpunkte multivariate Analyse Rezidiv Myokardinfarkt 0,59 (0,40 – 0,93) p<0,02 Revaskularisation mit Reha vs. ohne Reha n.s. Mortalität n.s. Kardiale Mortalität n.s. Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436

Studien aus D retrospektiv multizentrisch kontrolliert *** *** [%] retrospektiv multizentrisch kontrolliert nicht randomisiert aus 11.389 Pat. Kohortenstudie n=4.547 STEMI + NSTEMI 3 Wochen AHB Follow-up 1 Jahr bei Entlassung nach 1 Jahr aus Akutklinik *** *** *** *** *** tonie erhöht Herzgr. J/N J/N J/N J/N *** p<0.0001 mit AHB ohne AHB Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811

Studien aus D Endpunkte multivariate Analyse Mortalität STEMI 0,41 (0,28 – 0,60) p<0,001 NSTEMI 0,53 (0,38 – 0,76) p<0,001 Subgruppen Mortalität Alter > 70 Jahre 0,44 (0,27 – 0,71) p<0,001 Diabetes mellitus 0,36 (0,21 – 0,64) p<0,001 EF < 40% 0,27 (0,15 – 0,52) p<0,001 NSTEMI PCI < 48h 0,44 (0,26 – 0,74) p<0,001 PCI  48h 0,39 (0,22 – 0,67) p<0,001 Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811

Studien aus D ohne Reha mit Reha (n=679) (n=795) p Alter Jahre 62±10 64±10 < 0,001 weiblich [%] 24 26 n.s. Herzinsuffizienz [%] 40 64 < 0,001 ACB-OP [%] 28 56 < 0,001 PCI [%] 63 45 < 0,001 1 Gefäß-KHK [%] 33 24 2 Gefäß-KHK [%] 28 25 < 0,001 3 Gefäß-KHK [%] 38 51 LV-EF [%] 58 54 < 0,001 Carotis Stenose [%] 4 8 = 0,004 Niereninsuffizienz [%] 7 10 = 0,036 Sozio-ökonomischer Status, Bildung, Familienstand n. s. Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802

Studien aus D ohne Reha mit Reha (n=679) (n=795) p Beta-Blocker [%] 75 88 < 0,001 ACE-Hemmer [%] 70 81 < 0,001 Statine [%] 79 81 n. s. ASS [%] 91 93 n. s. LDL-C. (mg/dl) [mittel] 121 47 102 35 < 0,001 [Median] 116 96 Nicht-Raucher [%] 56 62 = 0,024 Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802

Studien aus D Endpunkt multivariate Analyse kombiniert Mortalität 0,72 (0,57 – 0,89) p=0,003 Myokardinfarkt Revaskularisation Hospitalisation univariate Analyse primärer kombinierter Endpunkt ARR 0,061 p=0,014 RRR 16% NNT 17 Myokardinfarkt ARR 0,020 p=0,015 RRR 54 % NNT 49 Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802

Studien aus D Studie Anlaß Design Patienten FU Endpunkte Baessler A. Genetik des Fall-Kontroll 1.177 2 Jahre Myokardinfarkt Myokardinfarktes - 41% Jünger C. ACOS Kohorte 4.547 1 Jahr Mortalität - 47 % Register Alter, Diabetes STEMI, NSTEMI EF<40%, +/- frühe PCI Schwaab B. Telemedizin Kohorte 1.474 1 Jahr prim.Endp. - 28% bei KHK Myokardinfarkt - 54% NNT 17 - 49 Rauch B. OMEGA Studie Kohorte 3.560 1 Jahr Mortalität - 47 % MACCE - 43 % 10.758 Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436 Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811 Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802 Rauch B. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: Suppl. epub

Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Übersicht Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung

Zusammenfassung Die kardiologische Rehabilitation hat ein multidisziplinäres Therapie- konzept (Medikation B, Bewegung A, Ernährung C, Lebensstil A), dessen einzelne Module auf gutem Evidenz-Niveau belegt sind. Auf der Basis von 4 Studien (n=10.758) ist gut belegt (B, IIa), dass die stationäre Rehabilitation unmittelbar nach ACS die Morbidität und Mortalität im Verlauf von 1-2 Jahren signifikant senkt. Diese positiven Effekte ergeben sich zusätzlich zu einer modernen interventionellen Akut-Therapie sowie on top zu einer evidenzbasierten medikamentösen Sekundärprävention. Mit einer sehr niedrigen NNT (17-49) ist die kardiologische Reha sehr effektiv und sollte allen geeigneten Patienten angeboten werden. Belastbare Studien zur Kosteneffektivität liegen nicht vor. Alle verfüg- baren “Berechnungen“ gehen von einem sehr günstigen Kosten/Nutzen Verhältnis aus.

Schlussfolgerung AHA – Get With The Guidelines program Jan 2000 bis Sep 2007 156 Krankenhäuser 72.817 Patienten nach ACS, PCI, ACB-OP 56 % kardiologische Rehabilitation negative Faktoren: - Alter - NSTEMI - Komorbidität Schlussfolgerung der Autoren: “Increased physician awareness about the benefits of cardiac rehabilitation......is critical to improve the quality of care in patients with CAD“ Brown T. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 515