Proaktive Flugunfallprävention * 07/16/96 Proaktive Flugunfallprävention 1 * ##

Human Factors und moderne, PROAKTIVE Flugunfall-Prävention Jürgen K. Knüppel Prakt. Arzt / Flugmedizin DAeC AG HF, FAI-CIMP DFV Düsseldorf Jan 2012

Fragen zum Aktuellen Sachstand Thema Flugsicherheit Wege zur bessseren Flugunfallprävention !?! EASA Lizenzen, Ausbildung HF PPL Ausbildungs- und Lehrmaterial Refenz: ICAO, FAA, JAA EASA ??? Ausbildung “Human Factors“ BASICS: Das „Heinrich Dreieck“ Proaktive Flugunfallprävention, SMS Praxishinweise

Sport-Fliegerei ist nicht fehlerfreundlich! Wenn im System ein Fehler passiert, egal ob aktiv oder latent, wird es relativ schnell gefährlich. Das liegt u.a.daran, dass die Kategorie „Gefährliche Fehler“ hier oft zu finden ist. Fehler mit unbegrenzter Auswirkung Fehler, die andere betreffen Fehler ohne Umkehrmöglichkeit Ziel: Fehler müssen verhindert werden.

„Geschichte“: Flugunfallanalyse Flug-Katastrophe 1977 in Teneriffa Zwei B 747 kollidieren auf der Runway 583 Opfer Ursachen: >>> Serie von Fehlern <<< im “Human Factors” Bereich Statistiken, Systematiken in den Untersuchungen Technik, Ablauf, Medizin, Psychologie, Toxikologie Untersuchungsboards, Fragebögen („2000“ Fragen )

Traditional approach — Preventing accidents Identifies: What ? Who ? When ? ! ! ! But does not disclose „WHY“? and „HOW“?

Empfohlene Links, Literatur -noch erhältlich! -kein ICAO update mehr Bisherige Quelle ICAO Accident Prevention Programme 2005 http://www.icao.int/icao/en/anb/aig/app_20050907.pdf http://legacy.icao.int/icao/en/anb/aig/app_20050907.pdf Aktuelle Nachfolge Referenz, Edit. 2, 2009 ICAO_Safety_Management_Manual_Doc_9859 http://www2.icao.int/en/ism/Guidance%20Materials/DOC_9859_FULL_EN.pdf

Beispiel: Human Factors - Fragenkatalog Über Fehler des Piloten beim Fliegen gilt? Sie können nie ganz verhindert werden Man darf niemals Fehler machen Ein geübter Pilot macht keine Fehler Wer Fehler macht, muss bestraft werden

Bei allen Unfällen ist i.d.R. der Entstehungsmodus ähnlich! Wichtige Erkenntnis! Bei allen Unfällen ist i.d.R. der Entstehungsmodus ähnlich!

Das „HEINRICH – DREIECK“ H.W. Heinrich Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach (1931) 18

1 Unfall Heinrich‘s Dreieck ICAO 2005 1 tödlicher 10 Unfälle mit Schäden 30 Gemeldete Störungen 600 Unbekannte Störungen 1 tödlicher Heinrich‘s Dreieck Das Heinrich‘s Dreieck stammt von H.W. Heinrich, einem US-Versicherungs-Ingenieur. Er erhielt in den dreißiger Jahren von seiner Gesellschaft den Auftrag, die hohe Zahl von Arbeitsunfällen zu untersuchen. Er stellte die Anzahl der gemeldeten Unfälle und die Arten von Störungen in Relation zueinander: 1 : 29 : 300. Auffälligkeiten, Beobachtungen und Erlebnisse werden in der Regel nicht gemeldet oder untersucht. Die Verhütungsarbeit ist damit beschränkt auf die gemeldeten Störungen und Unfälle. Die Erfahrungen und Schlüsse des Einzelnen bleiben für die Gemeinschaft in der Regel verschlossen. Das muss nicht so sein! In der Fliegerei gibt es allerdings eine Ausnahme – der „Nearmiss-Report“. Lösungsansatz: Briefings, Fliegen mit erfahrenen Piloten zwecks Weitergabe Ihrer Erlebnisse und anonymes Meldesystem zwecks systematischer Aufarbeitung von nichtmeldepflichtigen „Vorkommnissen“ im Flugbetrieb (Beispiel EUCARE).

Flugunfall-Prävention Aktuell: Reaktive Flugunfall Prävention >>>> Reduktion von Fehlerraten stagniert! Reaktiv<<<< -vs->>>> Proaktiv Zukunft: Proaktive Flugunfall-Prävention ! Ursachenalyse im Vorfeld durch Systematisches „Suchen“ nach Gefahren im Alltagsflugbetrieb ! >>>> Weitere Reduzierung der Fehlerraten möglich!

ICAO “If you think safety is expensive, try an accident!”

PROAKTIVE Flugunfall-Prävention RISIK-Assessment Fehler AKTIV suchen Risiken erkennen, einordnen (hoch vs niedrig!) Fehler vermeiden durch Umsetzen Präventiver Massnahmen Über den Weg der Kommunikation! Weiter: LERNEN, auch mit Fehlern um-zugehen !

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SMS Safety Management System Aerodromes Air Traffic Control Air Training Organisytions (ATO)

Praktische Vorgaben Proaktive Flugunfallprävention Lese die Vorschriften und Regeln. Halte sie immer ein! Lerne das alles, was Du für den konkreten Flug brauchst. Lass Dich in alles kompetent einweisen, was Du betreibst. Sorge dafür, daß andere kompetent eingewiesen werden. Fühle Dich für die Flugsicherheit immer mit-verantwortlich. Kalkuliere etwaige Risiken ein und spreche sie aus. Bereite Dich im Flugbetrieb sorgfälltig ohne Zeitdruck vor. Nutze für jegliche Checklisten Phase der Flugvorbereitung. Sprich klar und deutlich. Höre jedem interessiert zu. 10. Sprich alle Fehler an. Informiere und Kommuniziere sie. 11. Dokumentiere alle Fehler und Probleme 12. Übung macht den Meister! – Beherschung durch Übung. 13. Flugaufgabe und Können müssen im Einklang stehen.

Zusammenfassung Modernes „Safety Management“ a. Reaktive Flugunfall Prävention modern: b. Proaktive Flugunfall-Prävention ! >>>> Weitere Reduzierung der Fehlerraten möglich! Bewußt Fehlern „suchen“ & kommunizieren Ursachen bewußt machen, Systematik Mit Fehlern umgehen lernen

-Anmerkungen -Fragen www.DGLRM.de http://www2.icao.int/en/ism/Guidance%20Materials/DOC_9859_FULL_EN.pdf