Neurologie im Rettungsdienst: Der Schlaganfall Der Notruf Rolle der Leitstelle „Load and go ?“ im Rtw behandeln Wohin bringen ? Dr. J. Wiesenfeldt Abteilung Neurologie St. Elisabeth-Krankenhaus Wittlich

Was ist ein Schlaganfall ? WHO 1976 Ein Syndrom plötzlich oder rasch eintretender, meist fokaler cerebraler Funktionseinbußen, die länger als 1 h dauern (sonst: „TIA“), und für die keine andere Ursache als eine vaskuläre (Infarkt oder Blutung) vorliegt.

Einen Schlaganfall kennzeichnet..... ein fokales Defizit (Hemiparese, Aphasie, Hemianopsie, nicht „Verwirrtheit“, „allgemeine Schwäche“ oder „Koma“), vorwiegend negative Symptome („Taubheit“, nicht „Kribbeln“), ein plötzlicher Symptombeginn

Was ist kein Schlaganfall ? Synkope und Verwirrtheit haben (meistens) andere Ursachen Eine Reihe von Krankheitszuständen - zum Beispiel: Migräneaura, Epilepsie, Transiente Globale Amnesie, Subduralhämatom, Hirntumor, Hypoglykämie, MS, Myasthenie, Leberversagen, psychische Faktoren - können einen Schlaganfall oder eine TIA vortäuschen. 10 bis 15 % aller „Schlaganfall“-Diagnosen von Neurologen erweisen sich als unzutreffend (Hachinski und Norris, Misdiagnosis of stroke, Lancet 1982)

Fortschritte der Schlaganfall-Behandlung 1980 - 1995 Sekundärprävention des Hirninfarkts mit ASS oder (bei Vorhofflimmern) Vitamin-K-Antagonisten Charakterisierung der wichtigsten Risikofaktoren Etablierung organisierter Behandlungs-strukturen („Stroke units“)

Seit 1995: „Time is Brain“

But „Time may be not on our side“ Anteil der Hirninfarkt-Patienten, die binnen 3 Stunden nach Ereignis zur Aufnahme kommen 2004

Aufnahmelatenzen 2007…

…und 2009

Wo kann es schneller gehen ? Beim Patient oder seinen Angehörigen ? In der Leitstelle ? Beim Rettungsdienst vor Ort ? unterwegs ? Bei der Übergabe ?

Die Rettungskette Schlaganfall Wahrnehmung Alarm Transport Ankündigung Sofortige Triage CT / Labor Lyse-Entscheid Detection Recognition of stroke signs and symptoms Dispatch Call 9-1-1 and priority EMS dispatch Delivery Prompt transport and prehospital notification to hospital Door Immediate ED triage Data ED evaluation, prompt laboratory studies, and CT imaging Diagnosis Decision about appropriate therapy Drug Administration of appropriate drugs or other intervention

Die Realität 2003 (Erlangen / Fränkische Schweiz) 1 min dauert der Anruf Nach 37 Minuten: Der Anruf 51 Minuten später trifft der Rtw im Kh ein Nach 12 min ist Rtw vor Ort

Faktor 1: Warum zögern Patienten ? Die meisten Briten KENNEN die Symptome eines Schlaganfalls, können zwei Symptome sofort benennen und wissen wenigstens von einem Risikofaktor 80 % geben an, bei Schlaganfall den Notruf zu wählen, um mit der „Ambulance“ ins Krankenhaus zu kommen Nur 17,5 % der Schlaganfall-Patienten haben das aber tatsächlich auch getan, und von denen, die ihren Schlaganfall als solchen erkannt haben, auch nur 25 % Carroll et al JNNP 2004 „Stroke in Devon: Knowledge was good, but action was poor“

Risikofaktoren beim Patienten für ein spätes Eintreffen Kontakt zum Hausarzt (statt 112 od Selbstvorstellung) Atypische Symptome (keine Lähmung oder Aphasie > Nichterkennung des Schlaganfalls) Symptomremission (TIA) Keine Rolle spielen: Alter Geschlecht Soziale Klasse Ausbildung

Wie weit hilft Aufklärung ? (Berlin, 2004/5) Nach schriftlicher Aufklärung erhöhte sich die Quote von Frühaufnahmen (Latenz unter 2 h) bei Frauen von 20 auf 27 % Bei Männern gab es keinen Effekt

Schlussfolgerung 1 (Faktor Patient) Im Fall eines Schlaganfalls bitte wählen: 112

Faktor 2 Leitstelle Kein einfacher Job…. Identifikation eines Schlaganfalls am Telefon gelang in Los Angeles (2008) in 44.8 %, in San Francisco (1995) in 31 % Entsprechend kann der Einsatz die falsche Prioritätsstufe erhalten Wonach fragen Sie am Telefon ?

Fragen der Leitstelle (US National Medical Priority Dispatch System) Ist sie/er vollkommen wach-aufmerksam? Atmet sie/er normal? Kann sie/er normal sprechen? Sagen Sie mir, warum Sie glauben, dass es sich um einen Schlaganfall handelt ? Probleme mit Bewegungen Probleme mit dem Sprechen Taubheitsgefühl oder Missempfindungen Wann hat das begonnen ? Hat sie/er schon einmal einen Schlaganfall gehabt ?

Infos von Leitstelle an Pat/Angehörige Halten Sie eventuelle Unterlagen bereit, insbesondere Medikamentenlisten Ein Glucometer kann hilfreich sein Zeugen sollten sich nicht entfernen Wichtigste Information ist der exakte Zeitpunkt des Symptombeginns („Last known-well time“)

Schlussfolgerung 2 Die Leitstellen „machen einen guten Job“, Wenn Sie mehr als ein drittel aller Schlaganfälle am Telefon erkennen, und Im Zweifel einen raschen Transport organisieren

Faktor 3: vor Ort „Load and go“: Diagnose und Differentialdiagnose in unter 5 Minuten ? Diagnoseinstrumente: Cincinnati/FAST („face-arm-speech-test“) LAPSS (Los Angeles prehospital stroke screen) ROSIER (Recognition of Stroke in the ER)

FAST Gesicht: bitte „Zähne zeigen“ lassen > falls einseitige Schwäche: positiv Arm: beide Arme ausstrecken lassen > bei einseitigem Absinken: positiv Sprache > falls sehr undeutlich, unver-ständlich oder falsche Wörter: positiv Sensitivität bei knapp über 80 %

FAST: Gute Übereinstimmung von Ärzten und Rettungssanitätern

Schlussfolgerung 3 Einfaches, strukturiertes Erfassen der wesentlichen Befunde kann auch vom Rettungsdienst vorgenommen werden und benötigt nicht viel Zeit (< 5 min)

4. Unterwegs: Wenn es ein Schlaganfall ist: Entscheidend ist die Informationskette Sie dürfen (oder sollen): Zugang legen, Infusion (NaCl) starten Blutzucker und O2-Sättigung prüfen Einen EKG-Monitor anlegen Das (richtige) Krankenhaus rasch ansteuern Dieses Krankenhaus vorab informieren „nil by mouth“ anordnen Guideline early management of adults with ischemic stroke; Stroke 2007

Unterwegs (4) : „Problemfall Sauerstoff“ ? Beispiel Myokardinfarkt Emerg Med J 2011 Review: Oxygen therapy for acute myocardial infarction - a systematic review and meta-analysis: “Evidence for O2 in AMI is sparse, of poor quality and pre-dates advances in reperfusion and trial methods. Evidence is suggestive of harm but lacks power and excess deaths in the O2 group could be due to chance. More research is required“

Unterwegs (4) eher vermeiden: Große Infusionsvolumina Glucosehaltige Lösungen ohne Hinweis auf Hypoglykämie Längere Aufenthalte Aktive Blutdrucksenkung im mäßig hypertensiven Bereich (unter 230/110) Antikoagulantien einschließlich ASS

Wirkung rascher Blutdrucksenkung Leira et al.: „Age determines the Effects of Blood Pressure Lowering during the Acute Phase of Ischemic Stroke“, Hypertension 2008 769 Alter < 64 64-70 70-76 76-80 > 80 RR-Diff + 14 1.1 0.9 1.3 1.6 1.9* 0 /+14 1.2 0 /-10 1 -10/ -27 0.5 0.7 0.6 0.8 > - 27 1.9 5.5* 9.8* 14.9** RR Unterschied in den ersten 8 Studen nach Notaufnahme Relatives Risiko „poor outcome or death“

Zeitgewinn im Rettungswagen Bei Schlaganfall die richtige Diagnose schon von Leitstelle erkannt GCS < 13 Die richtige Diagnose vom Rettungswagen-Team erkannt Das aufnehmende Krankenhaus benachrichtigt

Was ist mit der TIA ? Unterschiedlichste Angaben in der Literatur: binnen 7 Tagen nach TIA oder „minor stroke“ haben je nach Quelle 1 - 2 % (ältere Übersichtsarbeiten) oder 8 - 12 % (Coull et al BMJ 2004) einen erneuten Schlaganfall ?

Frage an Sie: Wo finden Sie die Direkt-Durchwahl des AvD der Neurologie Wittlich ? Wie gut „kommt man bei uns durch“ ? Wie lösen andere Krankenhäuser das Problem ?

Stroke Unit: eine kontrollierte Studie Tot oder im Heim untergebracht waren: 21/152 stroke unit-, 45/149 Normalstat.- 34/144 „Home care“-Patienten (p Unit vs Normalstation 0.001)

Thrombolyse mit rtPA Protokoll der NINDS- oder ECASS 3 Studie rtPA - Alteplase (Actilye) 0.9 mg/kg i.v.(10 % Bolus, Rest über 1 Stunde) Nur auf Stroke Unit oder Intensivstation Wirkung unklar, aber nach Metaanalye aller Studien für geeignete Patienten überzeugend

Zusammenfassung (Teil 1) Die Untersuchung vor Ort sollte rasch und fokussiert mit Hilfe einfacher Instrumente erfolgen („FAST“) Der Gebrauch der Notrufnummer sollte öffentlich empfohlen werden Der Schlaganfall ist ein Notfall, der die sofortige Aktivierung des Rettungsdienstes via Tel 112 erfordert. Ob ein Notarzt erforderlich ist, entscheidet die Leitstelle.

Zusammenfassung (2) 4. Die Regeln der Notfallmedizin („A-B-C“) gelten auch beim Schlaganfall Meist genügen einfache Maßnahmen: - Zugang und EKG Monitor - Blutzucker-Bestimmung, ggf Glucose (bei BZ < 60) - Sauerstoff-Sättigung und O2-Gabe, falls < 92 % - Keine orale Flüssigkeits-, Nahrungs-, oder Tablettenzufuhr - Schneller Transport in die nächste qualifizierte Stroke Unit - Vorabinformation an Stroke Unit per Telefon - Exakte Übermittlung der entscheidenden Informationen, - ggf zuverlässige Handynummer der Angehörigen / Zeugen

Zusammenfassung (3) 6. Bitte vermeiden: - Hypotonie und aggressive Blutdrucksenkung - intravenöse Glucose, außer bei Hypoglykämie - Große Infusionsvolumina - Gerinnungswirksame Maßnahmen

Frage 6 Sie werden zu einer 79 jährigen Patientin gerufen, die mit Unterstützung einer freundlichen Nachbarin allein in einem kleinen Dorf in der Eifel lebt; Kinder und Enkelkinder wohnen in entfernten Städten. Welches Symptom spricht für einen akuten Schlaganfall? a) Starke Kopfschmerzen seit dem Erwachen b) Zunehmende Verwirrtheit, die Patientin stellt immer wieder die gleichen Fragen c) Schwäche und Ungeschicklichkeit der linken Hand d) Neu aufgetretene Harn- und Stuhlinkontinenz e) ein plötzlicher Bewusstseinsverlust mit Schwindel

Frage 7 Als Differentialdiagnose des Hirninfarkts kommen u.a. infrage: a) Epilepsie mit „Todd’scher“ Lähmung b) Migräne c) Hypoglykämie d) Psychogene Lähmungen e) alle (a, b, c und d) sind richtig

Frage 8 Während des Transports stellen Sie eine Reihe von Auffälligkeiten fest und handeln entsprechend. Welche Intervention ist falsch ? a) Sättigung 91 % > 4 l O2/min via Maske b) klinischer Verdacht auf Exsikkose: NaCl 0.9 % 500 ml langsam iv c) Schlaganfall ist möglich; die Patientin spricht „verwaschen“: keine orale Einfuhr d) RR 200/105 > 1 Phiole Bayotensin akut

Frage 9 Wodurch kann die Versorgung und evtl die Prognose der Patientin nicht verbessert werden ? a) umgehender Transport in ein Krankenhaus mit 24h CT-Bereitschaft und „Stroke Unit“ b) telefonische Vorabinformation des aufnehmenden Krankenhauses c) Übermittlung von Namen und Handynummern von Zeugen und Angehörigen d) Gabe von ASS 300 oder Heparinen schon auf dem Transport e) Überprüfung der kapillären Glucose, Intervention bei BZ < 60 oder > 300

Frage 10 Zur Indikationsstellung für eine Thrombolyse wird benötigt: a. ein zeitlich genau definierter Symptombeginn (nicht länger als 3, maximal 4 ½ Stunden vor Lyse) ? b. eine schriftliche Aufklärung des einwilligungsfähigen Patienten ohne Kontraindikation ? c. eine ausführliche Dopplersonographie ? d. ein umfassendes Labor mit u.a D-Dimeren ? e. eine Familienanamnese ?

Danke für Ihre Aufmerksamkeit !!