Klinische Immunologie Prof. Dr. med. Ch. Specker Klinik für Rheumatologie & Klinische Immunologie Zentrum für Innere Medizin • Kliniken Essen Süd (Werden) specker@rheumanet.org www.rheumanet.org

Was ist das Immunsystem? Knochenmark lymphatisches Gewebe Lymphknoten, Milz, Thymus … Blut / Blutzellen Funktion Körperabwehr Schutz vor Mikroorganismen (Infektionen), Fremd- und Schadstoffen (Allergien, Vergiftungen) und malignen Zellen (Tumore)

Körperabwehr unspezifisch Haut Schleimhäute Sekrete Speichel Tränenflüssigkeit Magensäure …

Immunsystem unspezifisch spezifisch unabhängig vom Erreger / Noxe angeboren (innate) Ø Gedächtnis spezifisch erregerspezifisch erworben (adoptive) Gedächtnis Impfung!

unspezifisches Immunsystem Barrieren Haut, Schleimhäute, Sekrete … Bluteiweiße Complementsystem Enzyme (bestimmte) Interferone Interleukine Blutzellen Granulocyten Makrophagen natürliche Killerzellen (Lymphozyten) …

spezifisches Immunsystem Zellulär ("Blutzellen") B-Lymphozyten T-Lymphozyten NK-Zellen APC regulatorische T-Zellen … humoral (Eiweißstoffe) Antikörper B

zelluläres Immunsystem Stammzellen (fetale Leber  KM) Lymphozyten: T-Lymphozyten Prägung im Thymus (Fetalzeit/Kindheit)  Milz, Lymphknoten B-Lymphozyten Prägung im Knochenmark

Was passiert, wenn das Immunsystem reagiert? Entzündung Durchblutung  Zellen  Flüssigkeit  Eiweiße  klinisch Rötung Schwellung Überwärmung Schmerz

Immunologische Krankheiten Zuviel an Immunantwort Allergien viele Hauterkrankungen Rheuma (entzdl.) Diabetes m. (Typ I) M. Crohn / Colitis ulc. best. Bluterkrankungen best. neurologische Erkr. (z.B. MS) Zuwenig an Immunantwort angeborene Immundefekte (†) erworbene Immundefekte AIDS (zellulär) CVID (humoral) bösartige Erkrankungen

Kann man das Immunsystem behandeln? Bremsen? Cortison Immunsuppressiva Zytokintherapie Steigern? Ø passiv (ivIgG, KMT) Zytokintherapie?

SLE: Immunkomplexerkrankung Ag-Prädominanz Ak-Prädominanz Immun-Komplexe IK sind physiologisch, aber …

B-Zellantwort: Aktivierung des BCR (Signal 1) AG BCR

Antigenpräsentation T APC CD80 CD28 MHC TCR CD40/L CD80

B-Zellantwort: B-  Plasmazellen Antikörper AG P AG

SLE: Immunkomplexerkrankung Einfluss: Größe (IK, Ag) Menge, Dauer (Cleavage) Ag-Eigenschaften? PMN DNA/Histone C-R Fc-R Complement BM

klinische Immunologie

Immunologische Therapien Impfungen Gabe von Immunglobulinen (Seren) (Bluttransfusionen) Medikamente: Cortison Immunsuppressiva Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid, Cyclosporin A, Mycophenolat, Leflunomid … Zytokine und anti-Zytokine

Impfungen Impfungen gehören zu den erfolgreichsten und kosteneffektivsten Maßnahmen in der Geschichte der Medizin. Sie haben dazu geführt, dass in den entwickelten Ländern Infektionskrankheiten als Todesursache heute nur noch eine untergeordnete Rolle spielen. Für das Anhalten dieses Erfolges ist eine hohe Durchimpfungsrate der Bevölkerung notwendig. Prof. Dr. A. Zink, DRFZ; Z Rheumatol 2007; 66:101

Aktive Impfungen Antigen (Eiweiß) Antikörper dauert Wochen (2-4) Erregerkomponenten oder abgetötete bzw. abgeschwächte (attenuierte) Erreger, die eine erregerspezifische körpereigene Abwehrreaktion induzieren  Antikörper Immunologisches Gedächtnis Erneuter Erregerkontakt  rasche Abwehrreaktion dauert Wochen (2-4) lebenslanger Impfschutz Masern, Mumps, Röteln Auffrischimpfungen z. B. Tetanus, Diphterie, Polio

Passive Impfungen Antikörper von immunisierten Menschen werden gesammelt („Blutspende“), gereinigt, konzentriert und dann anderen Menschen „geimpft“. Sofort wirksam (über Wochen) Kein immunologisches „Gedächtnis“ Tetanus, CMV

Impfungen Auffrischimpfungen Indikationsimpfungen Reiseimpfungen Impfungen, die im Kindesalter erfolgen sollten und im Erwachsenenalter regelmäßig aufgefrischt werden sollten bzw. bei fehlender Grundimmunisierung im Kindesalter bei Erwachsenen nachgeholt werden sollten (z. B. Tetanus, Diphtherie, Polio). Indikationsimpfungen Aufgrund eines erhöhten beruflichen oder gesundheitlichen Risikos Influenza, Pneumokokken, Hepatitis A und B, FSME, Meningokokken, Tollwut, Pertussis, Varizellen, Masern, Mumps, Röteln. Reiseimpfungen Bei Reisen in „belastete“ Gebiete. Hepatitis A und B, Tollwut, Typhus, Meningokokken, Gelbfieber

Impfungen bei Rheumapatienten Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen haben im Vergleich zu Gesunden ein doppelt so hohes Infektionsrisiko. durch die Krankheit selbst (Entzündung!) durch die Therapie gegen die Entzündung Cortison und Immunsuppressiva

Prophylaxe bei Immunkompromittierten Patienten Bei Lymphopenie <500/μl und/oder CD4+ T-Zellen <250/μl: Infektionsrisiko Infektionsschutz prophylaktische Antibiose frühe (gezielte) Antibiose Erregerisolierung aktive Impfungen abgetötete Erreger passive Impfungen Gabe von Immunglobulinen

Impfungen bei Patienten unter Immunsuppression sinnvoll? Erkrankungen die gefährlich und häufig sind Erkrankungen gegen die es eine Impfung gibt Influenza, Pneumokokken wirksam? abgeschwächte Impfantwort unter Immunsuppression (wird i.A. überschätzt) [MTX], Rituximab, h.d. Cyclophosphamid-Th riskant? Schub der Rheumaerkrankung durch Impfung theoretisch vorstellbar, aber kein Hinweis hierfür keine Lebendimpfstoffe! z.B. Gelbfieber

Fazit für Rheumapatienten bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen unter Immunsuppression Cortison, MTX, Leflunomid, Azathioprin usw. Grippe- und Pneumokokken-Impfung bei RTX und ABA vor der Therapie

Klinische Probleme bei Rheumapatienten Immunsystem arbeitet zu stark in die falsche Richtung (Pat. greift sich selber an: Autoimmunerkrankung) Entzündungen vielfältiger Organe (u.a. Gelenke) Entzündung durch Infektionen Medikamente gegen "Rheuma" unterdrücken die Entzündung durch Unterdrückung des Immunsystems Begünstigung von Infektionen durch das geschwächte Immunsystem

Klinische Probleme bei HIV-Patienten HI-Viren greifen die T-Helfer-Zellen an (genau die Zellen, die für deren Bekämpfung notwendig sind) Mangel an T-Helfer-Zellen führt zu einer Schwächung des (zellulären) Immunsystems Infektionen Begünstigung von Infektionen durch das geschwächte Immunsystem