Kurs Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen Notfallmedikation Aggression Kurs Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen Zürich 21.01. 2011 Gerhard Libal

Warum ein standardisiertes Vorgehen? In KJP ist das Management aggressiven Verhaltens eine relativ häufig zu leistende Aufgabe WENN nun mechanische Fixierung personell und räumlich nicht möglich ist, ein time-out Raum nicht zur Verfügung steht oder aus grundsätzlichen Überlegungen darauf verzichtet wird und die medikamentöse Beeinflussung von aggressivem Verhalten im Rahmen einer therapeutischen Strategie angewandt wird. DANN ist ein standardisiertes Vorgehen essentiell DAHER empfiehlt sich: In Anlehnung an die Empfehlungen der AACAP Practice Parameter und des MYPICMH ein dreistufiges Vorgehen („3-Stufenplan“) im stationären Management (Masters KJ et al. 2002, Barnett et al 2002 sowie Kölch & Fegert 2003)

Stufenschema (modifiziert nach Barnett et al 2002) Ziele Beispiele für Intervention I Erhaltung des Milieus Erhaltung der Autonomie des Patienten Kommunikation, Wahlmöglichkeiten aufzeigen Verhalten rückmelden (auch mittels Körpersprache) Stimuli reduzieren Rückzug in Zimmer wird eingefordert II Reduktion der Zielsymptome Rückzug an ruhigen Ort Erhöhte Überwachung durch das Personal III Gewährleistung von Sicherheit des Patienten, der Mitpatienten sowie des Personals Abschirmung von Mitpatienten Orale Medikation angeboten i.m. Medikation wenn nicht angenommen

Behandlungsalgorithmus 1. Stufe: Rückmel-dung 2. Stufe: Aufforderung auf Zimmer zu gehen Ausstieg aus dem Stufenplan Deeskalation ? 3. Stufe: Medikation oral angeboten- bei Ablehnung: i.m. nein ja

Bei Vorbereitung und den Ablauf zu beachten: Sicherstellen von ausreichend Personal für die PF Abklären der Situation auf mögliche Gefahrenmomente (gefährliche Gegenstände wie Bleistifte, Wurfgegenstände wie Stühle, Gefahr durch Beißen oder Spucken) Bereitstellen der i.m. Injektion (aufgezogene Spritze mit i.m. Nadel, Desinfektionsmittel) Ablauf vorher besprechen und Aufgaben klar verteilen Führung und Verantwortung durch den diensthabenden Arzt (oder in Ausnahmefällen auch durch den erfahrensten Mitarbeiter) eindeutig festlegen Überwachung und gegebenenfalls Fixierung des Patienten bis zum Eintreten der Wirkung der PF Dokumentation des Ablaufs

Pharmakologische Ruhigstellung in der Praxis – Neuroleptika Wirkstoff Handelsnamen Zulassung im Kindesalter Dosierungsempfehlungen /dose (mod. nach Bandelow et al. 2005) Chlorprothixen z.B. Truxal D, A, CH 25–100mg/d Levomepromazin z.B. Neurocil D <16 J Prometazin z.B. Atosil D ab 2. Lj. Halperidol z.B. Haldol Kinder: 1-4 mg Jugendliche: 2-9 mg 0,05mg/kg//dose i.m. bis 5mg/dose Risperidon Risperdal D, A, CH ab 5.Lj. Kinder: 0,25-2 mg/dose Jugendliche: bis 4 mg Ziprasidon Zeldox Keine Kinder: 10-20 mg/dose Jugendliche: - 40 mg Olanzapin Zyprexa keine Kinder: 2,5-5mg/dose Jugendliche: 10mg/dose Libal et al. 2006

Pharmakologische Ruhigstellung in der Praxis – Benzodiazepine lang wirksam Diazepam z.B. Valium D, A, CH Oral: 0,1 –0,5mg/kg/d bis max. 20mg/d 0,04 –0,2mg/kg/dose bis max. 10mg/dose kurz wirksam Lorazepam z.B. Temesta D Oral: 0,02 – 0,09 mg/kg/d bis max. 7,5mg/d 0,05mg/kg/dose bis max 2 mg / dose

Rationales Behandlungsregime (Schur et al. , 2003; Pappadopoulos et al Rationales Behandlungsregime (Schur et al., 2003; Pappadopoulos et al. 2003, Steiner 2006, Connor 2006) Einführung einer adäquaten Dauermedikation in ausreichender Dosierung bei gleichzeitig möglichst geringen Nebenwirkungen (systematisch erfassen) Mittel der 1. Wahl: AN ( Risperidone  Quetiapine, Ziprasidon, (Olanzapine, Clozapin) oder Methylphenidat Medikamentenwechsel erst nach einem ausreichend hoch dosierten (Risperidon: 0,5 – 2,5 mg) und ausreichend langen Behandlungsversuch Bei nicht ausreichender Wirkung: Kombination mit zweiter Substanz (Stimulans oder Valproat) Bei nicht erfolgreicher Pharmakotherapie: Ausschleichen Nach Remission > 6 Monate: vorsichtiges Ausschleichen

Langzeitverlauf von aggressivem oder dissozialem Verhalten Von hoher Bedeutung für den Langzeitverlauf ist der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens. Je früher antisoziales Verhalten zu erkennen ist, desto problematischer ist die Langzeitprognose. Kinder mit frühem aggressivem Verhalten 16fach erhöhtes Risiko, in der Adoleszenz eine Störung des Sozialverhaltens zu entwickeln (Fergusson et al. 1996) frühe Verwicklung in aggressive körperliche Auseinandersetzungen ist bester Prädiktor für späteres antisoziales Verhalten (Loeber et al. 1995) Ca. 50% bessern sich im Verlauf der Entwicklung bis zum Erwachsenenalter, jedoch waren retrospektiv alle Erwachsenen mit gehäuftem aggressivem Verhalten, auch schon in ihrer Kindheit auffällig (L. Robins)