Steroide bei Patienten mit Diabetes PD Dr. Peter Wiesli Endokrinologie und Diabetologie Kantonsspital Frauenfeld

Glukokortikoide = Steroide, die den BZ-Spiegel anheben

Pathogenese der Hyperglykämie Glukokortikoide Aminosäuren Muskel Proteolyse ↑ Glukose Aufnahme ↓ NEFA↑ NEFA ↑ Glycerol↑ Lipolyse ↑ Fettgewebe Leber PEPCK ↑ Gluconeogenese ↑ Hepatischer Glukose output ↑ GC aufregulation von G6PDH und Phopho enol pyruvat carboxylase, Schlüsselenzyme Glukoneogense Insulinsekretion gehemmt, Apoptose B-Zellen induziert Hemmung Produktion Glukosetransporter Fett und Muskel, Hemmung Glukosetranporter GLUT 2 B-Zelle GC hemmen Glukose effectiveness, Fähigkeit der Glukose, seinen eigenen Verbrauch zu stimulieren Erhöht Insulin nü und pp insulin und glukagon

Glukokortikoid-induzierter Diabetes Diabetische Stoffwechsellage erstmals unter einer Steroidtherapie aufgetreten

Klassifikation des Diabetes I Diabetes mellitus Typ 1 II Diabetes mellitus Typ 2 III Spezifische Diabetestypen IV Gestationsdiabetes

Allgemeines Steroide bei 3% der amb., 10% der hosp. Patienten Diabetes in 10-40% bei Langzeit-Steroidtherapie Höhere Inzidenz ( 54-65%) Spital und IPS Steroiddiabetes oft zu spät diagnostiziert Steroiddiabetes oft ungenügend behandelt

Steroidtherapie bei Diabetes

Patienten mit bekanntem Diabetes Glukokortikoide bei Patienten mit bekanntem Diabetes Exazerbation der Hyperglykämie antizipieren Häufigkeit der Blutzuckermessung erhöhen Anpassung der Therapie idR notwendig Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469

bei Patienten ohne Diabetes Glukokortikoide bei Patienten ohne Diabetes Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469

Inhalative Steroide, topische Steroide Augentropfen, Steroidinfiltrationen Epidemiologisch kein erhöhtes Diabetesrisiko Gulliford et al, Diabetes Care 2006;29:2728

Glukokortikoid-induzierte Hyperglykämie Patienten mit Diabetes Erhöhung der Blutzuckerwerte durch Glukokortikoide Patienten ohne Diabetes Risiko für Hyperglykämie 2 bis 5-fach erhöht

Risiko Hypergklykämie bei Therapie mit Glukokortikoiden Alter Adipositas Positive Familienanamnese Diabetes Andere RF für Typ 2 Diabetes Screening mittels BZ-Messungen Glukokortikoid-Dosis Dauer der Glukokortikoid-Therapie

Diagnosekriterien Diabetes Nüchtern-PG und HbA1c weniger geeignet Nüchtern-Plasmaglukose > 7.0 mM 2h-PG im 75g oGTT > 11.1 mM Random PG > 11.1 mM HbA1c > 6.5 % Nüchtern-PG und HbA1c weniger geeignet Steroiddiabetes Nüchtern 8h ADA, Diabetes Care 2010; 33: S66 13

Screening mittels BZ-Tagesprofil Prednison 50mg 1-0-0 Morgen Mittag Abend Bettruhe Mo 5.7 13.5. 15.2 9.3 Di 6.2 11.7 13.5 8.1 Mi 7.4 17.8 12.4 9.0 Do 7.0 14.4 14.0 8.8 Fr 5.9 12.7 15.0 10.2 Sa 9.9 7.6 Screening mittels BZ-Tagesprofil

Pharmakokinetik & Pharmakodynamik Maximale Wirkung Dauer der Wirkung Prednison 4-8 Std. 12-16 Std. Dexamethason 6-8 Std. 36-72 Std. & Pharmakodynamik Plasma Peak Plasma Halbwertszeit Prednison 1-2 Std. 1 Std. Dexamethason 1-2 Std. 3-5 Std.

Tagesprofil bei Prednisontherapie Glucose mmol/L Postprandialer BZ-Anstieg BZ sinkt über Nacht deutlich

Tagesprofil bei Steroidtherapie Bedtime Insulin?

Therapie Steroiddiabetes Wenig Evidenz, keine randomisierte Studien Lifestyle Modifikation: auch bei Steroidtherapie wirksam! Körperliche Aktivität verbessert Insulinsensitivität Kohlenhydrate einschränken, keine ZWM Nahrungsfasern erhöhen (25-30g pro Tag) Diabetes- und Ernährungsberatung immer sinnvoll Blutzuckermessung, evt Injektionstechnik

Steroiddiabetes: OAD Orale Antidiabetika: mässiger Benefit Metformin: wenn keine KI erste Wahl Sulfonylharnstoff: cave Hypoglykämie in der Nacht Glinide: geringere Gefahr für Hypoglykämien Glitazone: Gewicht, Frakturen, Wirkungseintritt spät DPP-IV Hemmer: keine Daten Orale Antidiabetika bei Steroiddiabetes Einsatz bei milden Formen (BZ < 12 mmol/l) möglich

Indikation Insulintherapie Abhängig von der Dauer und Dosis der Glukokortikoid-Therapie Beginn ab BZ > 12-15 mmol/l im Tagesverlauf HbA1c für Entscheidung meist nicht hilfreich

Steroiddiabetes: Insulin Insulin – Therapie der Wahl Bedtime Insulin meist nicht richtige Strategie Kurzwirksame Insulinpräparate am wirksamsten Meist höhere Insulindosis notwendig Koordination Steroide – Insulin - Ernährung Gleichzeitige Dosisanpassung von Insulin und Steroiden

Tagesprofil bei Prednisontherapie BZ-Anstieg postprandial Nüchtern-BZ im Ziel BZ-Anstieg postprandial

Prandiale Insulintherapie Kurzwirksame Insulinpräparate zum Essen 8.00 12.00 18.00 24.00

Kurz– und langwirksame Insuline 4 McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759

Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline Humaninsulin Insulinanaloga Detemir (Levemir) Glargine (Lantus) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra) Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline NPH (Insulatard) Normal (Actrapid) 1 Injektion am Morgen 3 Injektionen zu den Mahlzeiten

Beispiel: Prandiale Insulintherapie Tageszeit <5.0 mM 5.1-7.0 7.1-10.0 10.1-15.0 >15.0 Insulin Morgens 7 8 9 10 12 Apidra Mittags Abends - 3 4 6 Hoher Insulinbedarf am Morgen (auch wenn BZ normal) Geringer Insulinbedarf am Abend

Höhere Dosis am Abend?

Steroid-induzierter Diabetes Einfachere Lösung?

Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline Humaninsulin Insulinanaloga Detemir (Levemir) Glargine (Lantus) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra) Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline NPH (Insulatard) Normal (Actrapid) 1 Injektion am Morgen 3 Injektionen zu den Mahlzeiten

Kurz– und langwirksame Insuline McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759

Langwirksame Insuline Insulatard – Levemir - Lantus Injektion am Morgen Insulatard: Durchmischen Fixe Dosis Startdosis: höchster BZ im Tagesprofil = E Insulin Wirkung der Analoginsuline potentiell zu lang

Längere Wirkdauer bei höherer Dosis Insulindosis Insulin Längere Wirkdauer bei höherer Dosis Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469

Blutzucker Tagesprofil Prednison po am Morgen Blutzucker Tagesprofil Glucose mmol/L Mischinsulin?

Beispiel Mischinsulin 20 E Mixtard HM 30 30% Actrapid + 70% Insulatard 6E 14E 4:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Zeit

Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline Humaninsulin Insulinanaloga Glargine (Lantus) Detemir (Levemir) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra) Mixtard HM 30 Mischinsuline 1 Injektion am Morgen Humalog Mix 25 NovoMix 30 Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline NPH (Insulatard) Normal (Actrapid) 1 Injektion am Morgen 3 Injektionen zu den Mahlzeiten

Strategie der Insulintherapie Prandiale Insulintherapie 3 Injektionen zu den Mahlzeiten Alternativ Mischinsulin morgens Langwirksames Insulin morgens Insulindosis und Dosis der Steroide gleichzeitig verändern

Therapie Steroiddiabetes Glucophage 1000mg 1-0-1 Insulatard 24E bei BR BZ-Anstieg bis 18 mmol/l unter Prednison 25mg 18E Mixtard oder Insulatard am Morgen

BZ-Anstieg bis 18 mM, 3 Injektionen Tageszeit <5.0 mM 5.1-7.0 7.1-10.0 10.1-15.0 >15.0 Insulin Morgens 6 7 8 9 10 NovoRapid Mittags Abends - 4 5

Zusammenfassung Steroiddiabetes = spezifischer Diabetestyp BZ-Messung bei Glukokortikoid-Therapie Nüchtern-BZ und HbA1c weniger aussagekräftig Therapie der Wahl bei Steroiddiabetes: Insulin Berücksichtigung der Pharmakodynamik der Steroide Gleichzeitige Dosisanpassung Steroide und Insulin

Steroidtherapie absetzen! Wirksamste Therapie Steroidtherapie absetzen!

Vielen Dank