Lebensqualität in der Palliativmedizin Univ. Doz. Dr. Rudolf Likar Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin LKH Klagenfurt Interdisziplinäre Schmerzklinik und Palliativmedizin

Definition 1 - WHO Palliativmedizin bedeutet aktive und ganzheitliche Behandlung von Patienten, die an einer fortschreitenden Erkrankung mit einer begrenzten Lebenserwartung leiden. Hierbei besitzt die Beherrschung von Krankheitsbeschwerden und die psychologische, soziale und auch seelsorgerische Betreuung höchste Priorität.

Definition 2 - WHO 2002 Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität vom Patienten und ihren Angehörigen, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden, körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.

Lebensqualität des Tumorpatienten Definition der WHO Gesundheit ist nicht nur das Fehlen von Krankheit, sondern auch ein „Zustand von körperlichem, seelischem und sozialem Wohlbefinden“. Definition nach Calman (Calman*s gap) „Lebensqualität wird bestimmt durch die Differenz zwischen den Erwartungen eines Menschen und der tatsächlich vorhandenen Realität“. Calman KC (1984), J. Med. Ethics; 10:124-127

Lebensqualität des Tumorpatienten Wer soll Lebensqualität messen? Selbsteinschätzung - Interview (strukturiert / offen) - Fragebogen Fremdeinschätzung - (medizinisches) Personal - „significant others“

Lebensqualität des Tumorpatienten Systematik der Lebensqualitätsinstrumente Karnofsky-Index 100 Normale Aktivität, keine Beschwer- 50 Ständige Unterstützung und den, kein Hinweis für Tumorleiden Pflege, häufige ärztliche Hilfe notwendig 90 Geringfügig verminderte Aktivität 40 Überwiegend bettlägrig, und Belastbarkeit spezielle Hilfe notwendig 80 Normale Aktivität nur mit Anstren- 30 Dauernd bettlägrig, geschulte gung, deutl. Verringerte Aktivität Pflegekraft notwendig 70 Unfähigkeit zu normaler Aktivität, 20 Schwerkrank, Hospitalisierung, versorgt sich aber selber aktive supportive Therapie 60 Gelegentliche Hilfe erforderlich 10 Moribund versorgt sich noch weitgehend selbst

Lebensqualität des Tumorpatienten Bestandteile des EORTC QLQ-C30 Körperliche Funktionsfähigkeit Rollenfunktion Psychische und kognitive Funktionsfähigkeit Soziale Funktionsfähigkeit Generelle Gesundheits- und Lebensqualitätsbeurteilung Finanzielle Situation Krankheits- und therapiebezogene Symptome

Lebensqualität des Tumorpatienten lebensqualitätsmindernde Faktoren bei Tumorpatienten Physische Faktoren Verlust der körperlichen Integrität Belastende Begleitsymptome durch Erkrankung und Therapie Körperliche Schwäche

Lebensqualität des Tumorpatienten lebensqualitätsmindernde Faktoren bei Tumorpatienten Psychische Faktoren Angst (vor Schmerzen, Tod, Abhängigkeit) Depression Aversiv erlebte Therapieformen

Lebensqualität des Tumorpatienten Ich lernte, die Krankheit als einen Teil meiner Person zu akzeptieren, meine körperliche Reduziertheit nicht als eine Minderung meiner Person zu erleben. Mehr und mehr wurde meine Krankheit zu einem Stadium des persönlichen Lernens und Wachsens, zu einer Reise zu mir selbst, zu neuen Erfahrungen und Erkenntnissen. Anne Marie Tausch (1981) in: Gespräche gegen die Angst. Rowohlt, Reinbeck

Kärntner Tumorschmerzpatientenbefragung 3272 Fragebogen ausgewertet 674 ausgefüllt (35,5 %) 487 alle Details (25,7 %) Lebensqualität EORTC Globaler Gesundheitsstatus Schmerzdauer, Schmerzstärke Analgetikaverbrauch 51,2 % Angst vor Morphin 72,3 % glauben Morphin macht süchtig H.Janig,R.Likar Der Schmerz 2003

Tab. 1: Demographische Merkmale der Stichprobe (n = 667) Alter (Jahre) 63,9 ± 14,3 Geschlecht (Prozent) 35,5 m 64,5 w Erkrankungsdauer (Monate) Schmerzdauer (Monate) 67 ± 12,8 54,5 - 7,4 Derzeitige Schmerzstärke (VAS) 39,2 ± 21,1

Quality of Life and Correlations Age Time since diagnosis Pain intensity Physical functioning Role functioning Emotional functioning Cognitive functioning Social functioning Global Health Status

Menschenwürdiges Sterben

Mit wem würden Sie gerne über Tod und Sterben Sprechen? Umgang mit dem Tod (1) Mit wem würden Sie gerne über Tod und Sterben Sprechen? n=455 n=458 Basis = ja; n=147

Umgang mit dem Tod n=452

in Anlehnung an C. Saunders Klassifizierung „Beim unheilbar Krebskranken, dessen Dasein von chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es nicht mehr darum, dem begrenzten Leben Zeit hinzuzugeben, sondern alles daran zu setzen, der begrenzten Zeit Leben zu geben.“ in Anlehnung an C. Saunders

Lebensqualität und Schmerz Eine adäquate Schmerztherapie verbessert die Lebensqualität! Lebensqualität kann nicht von anderen, sondern nur vom Kranken selbst, als eine für sein individuelles Leben wichtige Qualität erlebt werden ! Zur Lebensqualität des Schmerzpatienten gehört neben einer suffizienten Schmerztherapie (Messung, Qualifizierung und Quantifizierung) auch die Kontrolle der krankheits- und therapiebedingten Behinderungen, Beschwerden und Nebenwirkungen. PALLIATIVMEDIZIN IST EINE EINDEUTIGE ABSAGE AN DIE AKTIVE STERBEHILFE !

LEBENSQUALITÄT Autonomie des Menschen Würde des Menschen Soziale Integration INDIVIDUELLE VORSTELLUNGEN UND WÜNSCHE AKZEPTIEREN !

Belastende Begleitsymptome bei Tumorpatienten Übelkeit Obstipation Erbrechen Schmerz Angst Dyspnoe Schwitzen Tumorgeruch Magenbeschwerden

Randomisierte kontrollierte Studien (= goldene Standard ) Metanalysen – Evidence based Kriterien ( NNT, NNH ) Guidelines

EVIDENCE Qualitätskriterien I Starke Evidence von mindestens einen systematischen Review von mehreren randomisierten, kontrollierten Studien mit gutem Design II Starke Evidence von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie mit gutem Design und einer entsprechenden Anzahl von (Patienten) III Evidence von Studien ohne Randomisierung mit gutem Design, eine Therapieform, pre-post, Kohortenstudie, oder Matched Fall-Studien IV Evidence von nicht experimentellen Studien mit gutem Design (mehr als 1 Zentrum oder Forschungsgruppe) V Meinungen von anerkannten Autoritäten – zugrunde liegend – klinische Evidence, beschreibende Studien oder Berichte von Experten Komitees. Field D et al, Researching palliative Care. Open University Press Buckingham– Philadelphia (2001)

Einteilung nach Ablauf der Studie Beobachtungsstudien (prospektiv oder retrospektiv) Kohortenstudie Case/Control, Matched Pair Querschnittstudie Anwendungs-Beobachtung Experimentelle Studien (prospektive/longitudinal) Randomisierte kontrollierte Studie (parallel/crossover) („Gold Standard“) Kontrollierte Studie Crossover-Studie

Vorteile randomisierter kontrollierter Studien Die randomisierte kontrollierte Studie ist eine experimentelle Studie. Ziel ist der Nachweis kausalen Zusammenhangs zwischen Intervention (Studientherapie) und gewählter Zielvariablen (Outcome measure). Die Analyse verläuft kontrolliert, d.h. die Behandlungsgruppe wird unmittelbar mit einer Kontrollgruppe verglichen. Die Therapiegruppen weisen bezüglich relevanter Begleitparameter keine systematischen Abweichungen voneinander auf (Strukturgleichheit). Die Erfassung der Studiendaten erfolgt unter vergleichbaren Bedingungen und mit denselben Methoden (Beobachtungsgleichheit). Verblindung (bzw. Doppel-Verblindung) schließt den Einfluss von Erwartungshaltungen von Patient (und Behandler) auf das Therapieergebnis aus.

Crossover Design Vorteile Nachteile Gesamtbeurteilung bezgl. Zufriedenheit mit der neuen Intervention von Patienten und Untersucher Beste Beurteilung des Gesamtkomplex und der verschiedenen Effekte der neuen Intervention (Verum versus Placebo) – gleicher Patient Information kurzzeitige Effekte Statistische Power höher Nachteile Risiko Patient/Untersucher erkennt die Medikamenten-phase (sedierender Effekt – hohe NW) Risiko – Status des Patienten verändert – vor Ende Vermissen von Langzeit-Wirkungen Carry-Over Effekt Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: choice of trial design. Palliative Medicine, 2001; 15: 261-264

Parallel Design Vorteile Nachteile Untersuchung Agens mit langer Latenz, maximalen Effekt und langwirkenden Effekt Risiko  Patient und Unter-sucher die Medikamenten-phase (Sedierung/hoher NW) erkennt Langzeiteffekte Einfaches Design Nachteile Schwierigkeiten – identische Parallel-Gruppen Statistische Power  als Crossover Design Vermissen Kurzzeitwirkung Schwierigkeiten minimale Verschlechterung kognitiver Status/Sedierung zu erkennen Verlust der Gesamtbeurteilung bezgl. Zufriedenheit der neuen Intervention von Patient und Untersucher Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: choice of trial design. Palliative Medicine,2001; 15: 261-264

Probleme bei Studien in der Palliativmedizin Schwere der Krankheit Coexistierende Symptome : Schwäche 90% Schmerzen 76% Constipation 65% Dyspnoe 12% Appetitlosigkeit 85% Übelkeit 68% Sedation-Verwirrung 60% Textbook of Palliative medicine (Oxford University Press 1998)

Probleme bei Studien in der Palliativmedizin Ethische Probleme – schwerkranke Patienten Cognitive Beeinträchtigung – Komplikation – fortgeschrittenes Carcinom (Auftreten mehrere Wochen vorm Tod)– Non Compliance Bruera E. et al. Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective study. J Pain Symptom Management, 1992; 7: 192-95. Patientenaufklärung – Einverständnis Patienten wollen keine Reflexion (Erkrankung/Tod) Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: patient, populations, symptoms, interventions and endpoints. Palliative Medicine, 2001; 15: 163-168.

Probleme bei Studien in der Palliativmedizin Unterschiedlicher Grad der Aufklärung (Multicenter Studie) Soziokulturelle Einflüsse In Spanien 32% informiert im fortgeschrittenen Carcinomstadium über Krankheit. Centeno-Cortes C. et al. Questioning diagnosis disclosure in terminal cancer patients: a prospektive study evaluating patient‘s responses. Palliative Medicine (1994); 8: 39-44. In Ireland die meisten Patienten über die Krankheit informiert. Coughlan MC. et al. Knowledge of diagnosis, treatment and its side-effects in patients receiving chemotherapy for cancer. European Journal for Cancer Care (1993); 2: 66-71 Problem Parallel-Gruppen – Patienten die Therapie nicht bekommt. Warteliste. Whinney I. et al. Evaluation of a palliative care service: problems and pitfalls. BMJ (1994); 309: 340-2.

Anforderungen an Studien mit Verum und Kontrollgruppen Sie müssen sich unterscheiden Medizinisch und ethisch gerechtfertigt Ethische Grundlage für die Behandlung Behandlung muss mit den Anforderungen des Therapiekonzept übereinstimmen Behandlung muss für die Studienpatienten und die Ärzte (Untersucher) annehmbar sein Benefit das Risiko überwiegen Methode der Behandlung – kompatibel mit dem Studiendesign – ähnlich zur realen Praxis Abu-Saad H. Evidence based palliative care. Across the life Span. Blackwell Science 2001.

Deathrattle – Einsetzen des Todes Definition: Eine geräuschvolle Respiration in den letzten Stunden oder Tagen des Lebens. Patienten im wachen oder tief bewusstseinsgetrübten Zustand, die unfähig sind Speichel reflektorisch zu schlucken oder Schleim von der Trachea abzuhusten. Verursacht durch eine lockere Obstruktion in den Luftwegen oder Glottisbereich.

56-92% der sterbenden Patienten bekommen Todesrasseln. Deathrattle – Häufigkeit 56-92% der sterbenden Patienten bekommen Todesrasseln. Power Ir Med J 1992, 85: 92-95 Lichter J Palliat Care 1990, 6: 7-15 Ellershaw JPSM 1995, 10: 192 Kaye A to Z of hospice and pall med 1992, 38 Das häufigste Symptom. Saunders, Textbook of Pain, 1994, 861-868

Deathrattle – Therapie Information der Angehörigen Anticholinergika Lagerung des Patienten Scopolamin (Hyoscin-Hydro- Absaugen? bromid) Dehydrierung? Buscopan (Hyoscin- Opioide Butylbromid Robinul (Gylcopyrrolat) Atropinsulfat Morita t et al. Risk factors for death rattle in terminally ill cancer patients, a prospective exploratory study. Palliative Medicine 2000 : 14: 19-23

Klinische Wirkung von Scopolamin-Hydrobromicum bei terminalen Rasseln (randomisierte, doppelblind, placebokontrollierte Studie) R.Likar, M.Molnar, E.Rupacher, W.Pipam, J.Deutsch, M.Mörtl, J.Baumgartner, N.Grießinger, R.Sittl; Z Palliativmed 2002 3:15-19

Mit vermehrter Schleimbildung des oberen Respirationstraktes Einschlusskriterien: Bewusstseinseingetrübte terminale Tumorpatienten mit einer absehbaren Lebenserwartung von Stunden bis weniger als drei Tagen Mit vermehrter Schleimbildung des oberen Respirationstraktes Verlust des Schluckreflexes bzw. Hustenreflexes Terminale Rasseln Typ I Ausschlusskriterien: Patienten bei klarem Bewusstsein Lebenserwartung von über drei Tagen. Gaben von anderen Parasympatikolytika Poweranalyse: Verbesserung des Scores mehr als 1.5 Punkte bei einer Signifikanz von 5% und einer Power von 90% n= 15

Gruppe A: Scopolamin-Hydrobromicum 0,5 mg i.v./s.c. alle 4 Stunden, innerhalb der ersten 12 Stunden. Gruppe B: Physiologische Kochsalzlösung i.v./s.c., alle 4 Stunden, innerhalb der ersten 12 Stunden. Nach 12 Stunden erhält Gruppe A und B Scopolamin-Hydrobromicum 0,5 mg i.v./s.c. bis zum Eintreten des Todes. Die Gabe von Opioiden, Nicht-Opioid-Analgetika und Sedativa wurde dokumentiert.

Das terminale Rasseln wurde mit einer 5-stelligen Skala beurteilt. Messmethoden: Das terminale Rasseln wurde mit einer 5-stelligen Skala beurteilt. 1 = geräuschvolles Atmen 2 =geringes Rasseln 3 = mäßiges Rasseln 4 = starkes Rasslen 5 = sehr starkes Rasseln

Unruhe und Schmerzäußerung: 1 = gering ausgeprägt 2 = mäßig ausgeprägt 3 = stark ausgeprägt Die Dokumentation erfolgte vor Erstverabreichung, dann 2-stdl., d.h. 2, 4, 6, 8, 10, 12 usw. Ergebnis: Kein statistischer Unterschied im Verbrauch der zusätzlichen Analgetika und Sedativa zwischen Gruppe A und B. Zeitpunkt bis zum Eintreten des Todes: Gruppe A – 907 +/- 634 min, Gruppe B – 611 +/- 456 min (kein signifikanter Unterschied)

Gruppe Geschlecht A B Alter (Jahre) Scopolamin s.c. Scopolamin i.v. 6  Gewicht (kg) Geschlecht Scopolamin s.c. Scopolamin i.v. A (n = 15) B (n = 16)  p 65,5+/- 3,6 64,6 +/- 3,6 n.s.  70,5 +/- 6,2 65,9 +/- 4,9  n. s. 60 % m 40 % f  31,3 % m 68,7 % f  9 6 7 9

N. Bronchi Prostata Ca Ovarii N. mammae Zungengrund Ca Blasen Ca  Uterus Ca 9, 7 %  N. Bronchi 51,6 % Prostata Ca 3,2 % Ovarii 12,9 %  Leber Ca N. mammae 9,7 % Zungengrund Ca Blasen Ca Pankreas Ca  

Vermehrtes Auftreten von Nebenwirkungen wie Unruhe, Schmerzäußerung. Schlussfolgerung: Scopolamin-Hydrobromicum in dieser Dosierung führt nicht zur Verringerung des Todesrasseln. Vermehrtes Auftreten von Nebenwirkungen wie Unruhe, Schmerzäußerung. Scopolamin-Hydrobromicum in dieser Dosierung kein ideales Therapeutikum für Typ I des terminalen Rasselns.

Kritikpunkte – eigene Studie von Reviewer Palliative Medicine Interraterreliabilität Studie ist zu klein (quantitativ) Überlebenszeit zu kurz (nur 11 von 31 Pat. lebten länger als 12 Stunden) Ethik-Diskussion – sterbende – bewusstlose Patienten Scoring (warum Unterschied größer 1)

Therapie terminalen Rasseln-Review Effektivität antimuscarinerger Medikamente 48% - 92% in Beobachtungsstudien. Einzeldosis s.c. (Hyoscin-Hydrobromid, Hyoscin-Butylbromid, Glycopyrronium) Besserung 35-54% - kein statistischer Unterschied. Hughes A. et al Audit of three anti-muscarinic drugs for managing retained secretions. Palliat Med 2000; 14: 221-22. Clinical guidelines: basierend auf Einzeldosisuntersuchungen Hyoscin-Hydrobromid 400 µg s.c. (1,2-2 mg kontinuierlich s.c. über 24 h) Effekt zw. 5-8 h. Glycopyrronium 200 µg s.c. (400 µg – schnellerer Effekt) kontinuierlich s.c. (1,2-2 mg über 24 h) Effekt zw. 5-8 h. Hyoscin-Butylbromid 20 mg s.c. (Effekt 1 h) 400 mg über 24 h. Atropin nicht empfohlen Bennett M. et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence based guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16: 369-374.

Forschungsempfehlungen: Besseres Verständnis über Pathophysiology von terminalen Rasseln. Effektivitätsvergleich verschiedener antimuscarinerger Medikamente. Untersuchen der Rolle des Absaugens beim Bennett M. et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence based guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16: 369-374.

Zusammenfassung Randomisierte kontrollierte Studien (goldene Standard) Therapiestrategien (Effektivität, NW) Lebensqualität Systeme bewerten (Palliative care/ Hospice care) Ökonomische Aspekte des Gesundheitssystems Evidence based Kriterien (Metanalysen) Guidelines

Definition 2 - WHO 2002 Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität vom Patienten und ihren Angehörigen, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden, körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.

Lebensqualität Schmerz