Relaxometrie 31.07.08

Klinische Anwendung TOF-Watch Standard

Warum überhaupt? Die Variabilität des Wirkungseintritts kann die Intubationsbedingungen beeinflussen. Die unterschiedliche Wirkdauer führt, insbesondere wenn nachrelaxiert wird, zur Kumulation. Die individuellen Unterschiede in der neuromuskulären Erholung bergen das Risiko von Restblockaden Katz RL: Neuromuskular effects of tubocurarine; Anesthesiology 1967

Anästhesieeinleitung Die Qualität der Intubation beeinflusst unmittelbar die Häufigkeit von postoperativer Heiserkeit und Stimmbandverletzungen. Mencke T: Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation; Anesthesiology 1998 Relaxanzien erleichtern die Intubation und verbessern die Intubationsbedingungen. Combes X: Comparison of two induction regimes using or not using muscle relaxant; Br J Anaesth 99; 276-281

Anästhesieeinleitung Wird ohne Relaxanz intubiert, müssen Opioide und Hypnotika deutlich höher dosiert werden, um Reaktionen auf den Intubationsreiz zu verhindern. Dies führt unmittelbar zu einer Zunahme der hämodynamischen Nebenwirkungen. Baillard C: Tracheal intubation in routine practice with and without muscular relaxation; Eur J Anaesth 22: 672-677

Testmuskel Zur Verwendung von quantitativem neuromuskulärem Monitoring muss von Anfang an der M. adductor pollicis gewählt werden. Weder der M. orbicularis oculi noch der M. corugator supercilii sind dem M. adductor pollicis zur Festlegung des Intubationszeitpunktes überlegen.

Stimulationsmuster Um den Intubationszeitpunkt festzulegen wird der TOF-Modus verwendet. Es wird mit der Intubation begonnen, sobald keine TOF-Antwort mehr wahrnehmbar ist.

Stimulationsmuster Sobald zuverlässig jede Reaktion auf den Intubationsreiz verhindert werden soll (offene Augenverletzung), sollte erst 1 min nach dem vollständigen Verschwinden der TOF-Antwort intubiert werden. Alternativ kann der DBS- oder PTC-Modus angewendet werden. Ueda N: Determining the optimal time for endotracheal intubation; Eur J Anaesth 13: 130-135

Intraoperative Anwendung Die Nachrelaxation nach klinischen Zeichen oder festen Zeitintervallen führt zu Fehldosierungen und einem Wirkungsüberhang am OP-Ende. Lediglich durch neuromuskuläres Monitoring können Repetitionsdosen dem individuellen Bedarf des Patienten angepasst werden.

Intraoperative Anwendung Eine TOF-Erholung auf 25% zeigt das Ende der chirurgischen Relaxation an. Ausnahme: Bei Eingriffen im Oberbauch können Zwerchfellreaktionen die OP-Bedingungen nachhaltig beeinträchtigen und sollten zuverlässig vermieden werden. Hierzu sind besonders tiefe neuromuskuläre Blockaden notwendig.

Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden Atemmuskulatur: Apnoe, Tachypnoe, red. AZV Erst ab einer TOF-Ratio von 0,8 kann mit einer Erholung der forcierten Vitalkapazität gerechnet werden. Selbst bei 0,8 persistiert die Dysfunktion des oberen Atemwegs ( Atemgasflussminderung, Schluckstörungen, Verminderung der Volumina der oberen AW).

Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden Atemregulation: Durch Restblockaden wird die Hypoxie-bedingte Steigerung der Atmung deutlich abgeschwächt bzw. sogar ganz aufgehoben. Chemorezeptoren des Glomus caroticum reagieren sensibel auf Relaxanzien. Erst ab 0,9 werden die Ausgangswerte wieder erreicht.

Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden Pharyngeale Funktion: Schluckstörungen, Aspiration Bei einer TOF-Ratio von 0,7 besteht eine Beeinträchtigung der Koordination der pharyngealen Muskulatur, ein verminderter Ruhetonus des Ösophagusspinkters sowie Schluckstörungen

Klinische Konsequenzen neuromuskulärer Restblockaden Die unvollständige neuromuskuläre Erholung ist in der unmittelbar postoperativen Phase ein wesentlicher Faktor Anästhesie-bedingter Morbidität und Mortalität. Das Unterlassen der Antagonisierung ist ein unabhängiger Risikofaktor für Anästhesie-bedingte Morbidität oder Mortalität innerhalb der ersten 24h. Arbous MS: Impact on anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anaesthesist 55: 7-16

TOF-Watch

Kurzanleitung Elektroden im Verlauf des N. ulnaris anbringen und das Piezo-Element am Daumen befestigen Anästhesieeinleitung ohne Relaxanz Kalibrationstaste drücken TOF-Taste drücken Relaxierung

Anästhesiestandard Narkoseausleitung: Die Extubation wird erst nach einer TOF-Ratio >90% durchgeführt. Eine Antagonisierung wird individuell nach TOF-Ratio durchgeführt. Es wird mit 1mg Neostigmin (+ Atropin) antagonisiert. Wenn jedoch die TOF-Ratio <30% beträgt wird die Dosis auf 2mg Neostigmin (+Atropin) erhöht. Nach jeder einzelnen Antagonisierung muss die TOF-Ratio gemessen werden. Wenn die Durchführung der Relaxometrie nicht möglich ist wird der Patient nach Körpergewicht antagonisiert.

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