Effektivität und prädiktive Faktoren der Anti-VEGF-Therapie der AMD im Langzeitverlauf Pauleikhoff D, Heimes B, Lommatzsch A. Augenabteilung St.-Franziskus-Hospital, Münster

Effektivität der Behandlungsschemata: Ausgangslage Ergebnisse prospektive Studien eigene Anwendungsbeobachtung

Effektivität der Anti-VEGF-Therapie: Initiale Responder – erhaltend (n=16, 40% der Responder), Pat. mit Visuserfolg über 3 Monate hinausreichend; 28% -15 -10 -5 5 10 15 Initiale Responder – nicht erhaltend (n=24), initiale Ansprache innerhalb von 3 Monaten, konnte aber nicht gehalten werden; 39% Initiale Non-Responder (n=21), Pat. ohne initiale Ansprache innerhalb von 3 Monaten; 33% BL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mo Potentieller Visuanstieg ersten 3 Mo Unterschiedliche Visusantwort zwischen Patienten Unterschiedlicher Langzeitverlauf abhängig von Injektionsintervallen und -dauer

Beurteilung dieser Parameter in der Praxis: Ausgangslage „deutsches“ Behandlungsschema: entstanden durch Vertragsverhandlungen USA/GB/Schweiz andere Schemata „Upload“ mit 3 Injektionen Kriterien zur Wiederbehandlung: 4 wöchentliche Kontrolle „PRONTO adaptiert“: Visusminderung, und/oder NH-Verdickung, neue Blutung Visusverlauf meist indikationsentscheidend (EMEA) Wie effektiv ist dieses Schema im Langzeitverlauf? Welche Faktoren entscheiden über Visusverlauf?

Effektivität der Behandlungsschemata: Ausgangslage Ergebnisse prospektive Studien eigene Anwendungsbeobachtung

Vergleich der Effektivität (Stabilisierung und Visusanstieg) in MARINA, ANCHOR, PIER, and SAILOR (0.5 mg)* 12 ANCHOR 10 8 MARINA Change in VA Letters 6 4 SAILOR† 2 PIER -2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Visit (Month) 50% ANCHOR 40% MARINA 30% % Gaining ≥15 Letters SAILOR† 20% PIER 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Visit (Month) †Treatment naïve subjects ANCHOR SAILOR MARINA PIER

Mean (SE) change in BCVA (letters) Excite-Studie: striktes 3-Monatsschema langsame Visusminderung Ranibizumab 0.3 mg quarterly (N = 104) Ranibizumab 0.5 mg quarterly (N = 88) Ranibizumab 0.3 mg monthly (N = 101) 1 2 3 4 5 12 6 7 8 11 10 9 Day 8 Visit (months) Mean (SE) change in BCVA (letters) 7.5 6.8 6.6 8.3 4.9 3.8 Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69) durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr

Mean (SE) change in CRT* (µm) Excite-Studie: striktes 3-Monatsschema „Zieharmonika-Phänomen“ im OCT 1 2 3 4 5 12 6 7 8 11 10 9 Day 8 Ranibizumab 0.3 mg quarterly (n = 100) Ranibizumab 0.5 mg quarterly (n = 100) Ranibizumab 0.3 mg monthly (n = 95) Visit (months) Mean (SE) change in CRT* (µm) -96.4 -101.3 -117.9 -105.3 -96.0 -105.6 Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69) durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr

Mittlere Veränderung des BCVA (+/- SE) Sustain-Studie (Europa): Wiederbeh. indiv. bei Visusminderung / OCT-NH-Dickenzunahme Monat 12 Tag 8 1 2 3 4 5 6 7 8 11 10 9 Mittlere Veränderung des BCVA (+/- SE) Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69) durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr

Effektivität der Behandlungsschemata: Ausgangslage Ergebnisse prospektive Studien eigene Anwendungsbeobachtung

Ergebnisse: Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe 152 Pat. (Ø 77 Jahre), Ther. Ranibizumab (Lucentis®), Follow-up Ø 71 Wo; Untersuchung: initial, 3 Mo (4 Wo nach dritter Inj.), weiterer Verlauf alle 3 Mo Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe Visus- + OCT-Verlauf in Quart. nach init. Visusverlauf prediktive Faktoren für Visusverlauf

Ergebnisse: Visus und OCT-Verlauf Gesamtgruppe Initialer Visusanstieg; Resorption subret. + intraret Flüssigkeit Visusabnahme im Langzeitverlauf trotz sign. Netzhautdickenbnahme (5,2 Inj./12 Mo) Generell: Unterbehandlung - wer besonders?

Ergebnisse: nach init. Visusverlauf Quartil 1: größter Visusgewinn Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlauf Quartil 1: größter Visusgewinn Quartil 2: etwas Visusgewinn Quartil 3: Stabilisierung Quartil 4: Visusverlust prediktive Faktoren für Visusverlauf

Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.: Quartile nach Visusverlauf in den ersten 3 Mo. 2 „Gewinnerquartile“, 2 „Verliererquartile“

Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.: Visusverlauf und OCT der „Gewinnerqartile“ Quartil 1: - größter Visusgewinn, danach langsam schlechter - NH-Ödem schnell res., aber rasch neu, weniger reversibel - alle 2. Inj-Zyklus nach 3 Mo, 5,8 Inj/Jahr Unterbehandlung Quartil 2: - auch Visusgewinn, stabil, - NH-Ödem res., wenn überhaupt, dann lagsam neu - 30% ohne weitere Inj., 4,6 Inj/Jahr Behandlungsschema gut

Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.: Visusverlauf und OCT der „Verliererqartile“ Quartil 3: - Visus ohne Anstieg, danach stabil, - NH-Ödem resorbiert, dann neu, wenig visusrelevant, - längeres stabiles Intervall, 4,6 Inj./Jahr Behandlungsschema relativ gut Quartil 4: - schon initial Visusverlust; nach Beendigung weiter - NH-Ödem auch resorbiert, danach neu - nur partiell weiterer Behandlungsversuch, 4,8 Inj/Jahr zu frühe Beendigung, Ther.-Versager?

Ergebnisse: Autofluoreszenz (innerhalb 500 µm) Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlau prediktive Faktoren für Visusverlauf Autofluoreszenz (innerhalb 500 µm) Mikroperimetrie (dB zentrale 4°) normale AF innerhalb 500 µm veränderte AF innerhalb 500 µm

Ergebnisse: prediktive Faktoren für Visusverlauf Autofluoreszenz Initial gleicher Visus, Verlauf sign. unterschiedlich RPE oder retinaler Schaden?

Ergebnisse: prediktive Faktoren für Visusverlauf Autofluoreszenz Präsenz und Größe von intraret Zysten mit AF korr. RPE und/oder retinaler Schaden

Ergebnisse: prediktive Faktoren für Visusverlauf Mikroperimetrie Verminderte initiale NH-Sensitivität mit schl. Visusverlauf korr. initialer RPE und/oder retinaler Schaden

Beurteilung Anti-VEGF-Therapie: eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat. schlechter Ausgangsvisus, guter Visusanstieg Unterbehandlung? längerfristige Initialbehandlung? guter/schlechter Ausgangsvisus, Stabilisierung gutes Behandlungsschema Verschlechterung unter der Initialtherapie additive / andere Therapie?

Internationaler Vergleich der “dt” Ergebnisse: x Unterschiedliche Behandlungsschemata Def. des Begriffs „erneute Aktivierung“ (PRN-Def.) unt. Generell: frühere Wiederbehandlung = bessere Stabil.

Beurteilung “Deutsches Behandlungsschema”: Visusminderung mit OCT-Verdickung deutlicher Trend einer Unterbehandlung deutsche Definition „erneute Aktivität“ (PRN) zu defensiv Visusverschl. „spätes“ Aktivitätszeichen generell bei Pat. mit gutem Visusanstieg immer zahlreiche Injektionen „normale Wiederbeh.“ mit Visusverlust frühere Wiederbehandlung sinnvoll?

Diskussionspunkte und Handlungs- notwendigkeiten Deutschland pro-aktiveres Wiederbehandlungsschema sofortige Weiterbehandlung, bei wem (z.B. Visusgewinner>0,5)? Wie lange? OCT primäre Grundlage zur Weiterbeh. ungenügende Resorption? sub/intraret. Restflüssigkeit? geringste neue sub/intraret. Flüssigkeit? Grundtherapie alle 3 Mo (Bern Schema)? Konsensworkshop zur Differenzierung des therapeutischen Vorgehens sinnvoll