www.gynzone.de Führt eine Zentralisierung in der medizinischen Versorgung zu einem größeren Interesse an der beruflichen Aus- & Weiterbildung der Mitarbeiter? Ein Vergleich zwischen den skandinavischen und den deutschsprachigen Ländern Peggy Seehafer, Hebamme & M.A. Anthropologin GynZone ApS, Incuba Science Park, Brendstrupgårdsvej 102, 8200 Aarhus-N, Dänemark , peggy.seehafer@gynzone.de Einleitung Das Gesundheitssystem befindet sich in einem ständigen Wandel und beugt sich nicht nur gesundheitswissenschaftlichen und medizinischen Erkenntnissen, sondern vor allem politisch-wirtschaftlichen Interessen1. In diesem Zusammenhang wird u.a. die Zentralisierung auch in der geburtshilflichen Versorgung vorangetrieben und im beinahe gleichen Maße ausgebremst, indem sie als falscher Weg für eine sachgerechte Medizin bezeichnet wird. Medizinische Studien wägen die höhere Professsionalität großer Kliniken gegen das Risiko langer Anfahrtswege und der ungeplanten Geburt am Straßenrand gegeneinander ab. Etwas vernachlässigt wird dabei die bessere Ausbildungschance in großen Kliniken: Besseres durch häufigeres Training des Personals, denn bekanntermaßen ist die Möglichkeit zum Erwerb klinischer Fertigkeiten mit Hilfe traditioneller Lehrbücher begrenzt. Bei 62 % aller Gebärenden in Deutschland wird post partum eine Geburtsverletzung diagnostiziert und nahttechnisch versorgt2. Das bedeutet, dass ca. 277.000 Frauen jährlich durch eine Hebamme oder eine Ärztin mit einer Naht versorgt werden. Grund genug dieses Handwerk richtig zu lernen!3 Allerdings sind dafür bisher weder bei den Hebammen noch bei den ÄrztInnen Standards oder Leitlinien festgelegt, wie diese Ausbildung am besten zu gewährleisten ist. Die bisher übliche „face to face Ausbildung“ direkt post partum bedingt eine große individuelle Bandbreite in der Lehrmeinung. Jeder näht wie er kann und jeder lehrt, wie er selbst näht. Ein E-Learning-Programm ist eine weitere, moderne und sinnvolle Lehrmethode für bestimmte Kompetenzen und hat sich für die Ausbildung der Nahtfertigkeiten bisher sehr gut bewährt. Wie sichern Sie die Qualität der Nahtversorgung durch ihre angehenden FachärztInnen und Hebammen? E - Learning - Plattform Seit dem Jahr 2008 vermittelt die e-Learning-Plattform GynZone das neueste Fachwissen über geburtsbedingte Dammverletzungen, mit Hilfe von 3D-Animationen und klinischen Videos, gemäß der derzeitigen internationalen Leitlinien. Der Inhalt umfasst die Prävention, die korrekte Diagnostik, Analgesie und Nahtversorgung der Verletzungen. Das Programm wird in Zusammenarbeit mit der Universitätsklinik Aarhus, Dänemark entwickelt und getestet. In den Kliniken und Hochschulen der skandinavischen Länder, in Kanada, USA und in Australien wird bereits erfolgreich mit dem E-Learning-Programm von Gynzone gearbeitet. Nach dem Start in Dänemark, gefolgt von Schweden und Norwegen ist das Programm seit 2011 auch auf deutsch und englisch verfügbar. Es können individuelle Zugänge und institutionelle Lizenzen für Kliniken, Hebammenschulen und medizinische Fakultäten genutzt werden. Das positive feed back für das Programm ist aus allen Ländern gleichermaßen groß. Die institutionelle Nutzung für die Aus- und Weiterbildung der klinischen MitarbeiterInnen unterscheidet sich aber gravierend zwischen Skandinavien und den deutschsprachigen Ländern, obwohl das Programm in der jeweiligen Muttersprache genutzt werden kann und obwohl die Nutzung des Programms auf statischen oder mobilen Endgeräten keine technische Extra-Ausstattung erfordert, die in den Kliniken nicht bereits vorgehalten wird. Die Gründe könnten in der kostenpflichtigen Nutzung und der unterschiedlch ausgeprägten Bereitschaft für die Finanzierung durch die Arbeitgeber liegen. Persönlich gebundene Einzellizenzen werden beinahe gleichermaßen in allen Ländern genutzt. Eine Vemutung ist die Kleinteiligkeit der Gesundheitsversorgung im deutschsprachigen Raum, die im Folgenden mit den skandinavischen Ländern verglichen wird. Hebammen - Ausbildung Deutschland ist das einzige europäische Land, in welchem die Hebammenausbildung noch nicht durchgehend als grundständiger Studiengang angeboten wird und sich unregelmäßig über das ganze Land verteilt. Während in Deutschland die Schulen teilweise nur einen einzelnen Jahrgang mit 17 Teilnehmerinnen durch die dreijährige Ausbildung begleiten, sind es an anderen Schulen drei bis vier Jahrgänge mit je 20 Teilnehmerinnen. In Dänemark studieren bis zu 50 werdende Hebammen pro Semester ihren 3,5 jährigen Studiengang. Schweden und Norwegen setzen bereits die Ausbildung zur Gesundheits- & Krankenpflegerin und mindestens zwei Jahre Berufstätigkeit für den Studiengang zur Hebamme voraus und haben entsprechend ähnlich große Semesterzahlen wie Dänemark. Die Hochschulen bieten andere didaktische Modelle an als den traditionellen Hebammenschulunterricht und setzen insgesamt verstärkt auf E-Learning-Konzepte. In Deutschland scheitert dies bereits am nicht geöffneten Internetzugang für die Hebammenschulen. Staat Anzahl (Hoch)Schulen für die Hebammenausbildung E-Learning-NutzerInnen Norwegen 5 4 : 5 Schweden 12 2 : 12 Dänemark 3 3 : 3 Deutschland 61 3 : 61 Österreich 7 1 : 7 Schweiz 4 0 : 4 Abb. 1: Verteilung der Hochschulen und GynZone-NutzerInnen in Skandinavien Abb. 2: Verteilung der Hebammen(Hoch)schulen und GynZoneNutzerInnen im deutschsprachigen Raum Klinische Geburtshilfe inklusive Facharzt - Ausbildung Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat beschlossen die Versorgung der Früh- und Neugeborenen zu optimieren und die Qualität der geburtshilflichen Versorgung zu fördern. Eine Massnahme ist z.B. eine Mindestanzahl der Versorgung Frühgeboren1. Es ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt unstrittig, dass eine Umsetzung von Mindestmengen mit einem verbesserten Outcome in der Versorgung von Frühgeburten positiv korreliert. Millands Studie nimmt die Anzahl der Patientinnenklagen als Maß, das in Kliniken mit 3000-4000 Geburten am geringsten ausfällt. “Our findings suggest that large labor units are living up to the best practice principle compared to other size wards, greater availability of in-house obstetricians and better access to auxiliary services may contribute to lower medical claims in the large delivery wards.5” (Zitat Milland) Ein weiterer Beleg für die bessere geburtshilfliche Versorgung in großen Kliniken scheint die signifikant geringere Sectiorate zu sein, bei gleichzeitig höherer Quote von geplant nicht physiologisch verlaufenden Geburten, wie z. B. Frühgeburten, Gestationsdiabetes, HIV-Infektionen usw.5 Ein Vorteil großer Einrichtungen könnte unter anderem auch darin liegen, dass der gleichzeitigen Ausbildung mehrerer neuer Fachärzte ein didaktisches Konzept zugrunde liegt, dass das Spektrum der individuellen Bandbreite in der Vermittlung von geburtshilflichem Wissen dahingehend einschränkt, dass es klinikeigene Leitlinien für Verfahren und Weiterbildungsverpflichtungen gibt, die sich bestenfalls an den derzeitig international gültigen Standards orientieren. Sie werden von den Kliniken verpflichtend eingefordert und gewährleisten damit ein höhres Maß an Sicherheit. Die Kliniken ihrerseits übernehmen die Kosten für diese Aus- und Weiterbildungen. Die Zahl der geburtshilflichen Einrichtungen in Deutschland hat sich von 953 im Jahr 2004 (BQS) auf 772 (Aqua) im Jahr 2012 reduziert. Dennoch gibt es noch viele kleine Geburtskliniken in Deutschland und Studien, die den Vorteil kleiner Einrichtungen belegen.6 Vergleicht man nun die Zahlen der durchschnittlichen Klinikgröße anhand der jährlichen Geburtenzahl mit der Bereitschaft das E-Learning-Programm für die Vermeidung und Verbesserung der Versorgung von Geburtsverletzungen einzusetzen, könnte man der Studie von Milland folgen und eine Grenze bei gefühlt 2000 Geburten pro Jahr/ Klinik vermuten, auch wenn Deutschland größere Kliniken hat, die das Programm (noch) nicht nutzen und in Norwegen auch Kliniken mit 1200 Geburten/Jahr damit arbeiten. Staat Bevölkerungszahl Geburtskliniken ohne Geburtshäuser Geburtenzahl Durchschnittliche Geburtenzahl / Klinik E-Learning nutzende Kliniken Norwegen9 5 Millionen 30 60.316 2010 10 : 30 Schweden10 9,5 Millionen 47 113.177 2400 6 : 47 Dänemark11 5,6 Millionen 16 56.894 3555 13 : 16 Deutschland4 81,9 Millionen 772 651.765 844 0: 772 Österreich12 8,5 Millionen 62 77.948 1257 0:62 Schweiz13 8 Millionen 139 82.514 593 0:139 Schlusswort Eine weitere von Zahlen unabhängige Vermutung ist, dass die staatliche Gesundheitsfürsorge der Schlüssel zum größeren Interesse an professioneller Aus- und Weiterbildung ist. Investitionen in die Aus- und Weiterbildung von ÄrztInnen und Hebammen lohnen und finden sich vor allem in den Gesundheitssystemen, in denen kein Geld damit verdient werden kann, dass Menschen krank sind, sondern es den größten Gewinn darstellt, wenn die Menschen gesund sind und bleiben. Das ist mit gut ausgebildetem GeburtshelferInnen in jedem Fall besser gewährleistet als mit einer geburtshilflichen Abteilung, die aussieht wie ein **** Sterne Hotel, die den versprochenen Service aber nicht halten kann. ”Preventive medicine kills return business” Quellen: 1 ”Jedes zweite Krankenhaus macht Verlust”, Branchenverband veröffentlicht neue Studie, Zeitungsartikel n-tv.de vom 20.11.13 2 http://www.hebammenlandesverband-thueringen.de/landesverband/daten/standpunkte/StellungnahmeZentralisierungGeburtshilfe.pdf 3 Ismail K, Kettle Ch. et al: Perineal Assessment and Repair Longitudinal Study (PEARLS): a matched-pair cluster randomized trial, BMC Medicine 2013, 11:209; http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/209/abstract 4 Aqua-Institut: Bundesauswertung Geburtshilfe 2012 5 Milland M, Christoffersen JK, Hedegaard M. The size of the labor wards: is bigger better when it comes to patient safety? Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Nov; 92(11):1271-6. 6 Nielsen M, Clausen JA., The size is not important. Acta Obstet Gynaekol Sand, 2013 Oct 7 7 Faktencheck Kaiserschnitt, https://kaiserschnitt.faktencheck-gesundheit.de/interaktive-karten/ 8 http://www.jordemoderforeningen.dk/aktuelt/offentlige-foedesteder/) 9 Folkehelseinstitutet Norge 10 SCB, enheten för befolkningsstatistik, Sverige 11Danmarks Statistik 12 Statistik Austria 13 Geburtenstatistiken Schweiz, Nestlé