Schritte im Prozess der Betreuung in der hausärztlichen Praxis Wie Beziehungsmuster den Verlauf unspezifischer Körperbeschwerden beeinflussen Schritte im Prozess der Betreuung in der hausärztlichen Praxis . Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Die aktive Gestaltung einer empathischen Arzt-Patient- Beziehung ist oft die wichtigste und die einzig nötige Therapie Nach einer Untersuchung zur psychosomatisch/psychotherapeutischen Versorgung in Deutschland, im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung erstellt, ist eine Unterversorgung von Personen mit somatoformen Störungen anzunehmen. Lediglich 40 % dieser Patienten erhalten eine psychotherapeutische Versorgung. (2) Die meisten verbleiben in der Betreuung der primär somatisch tätigen Ärzte und wenden sich in ihrer Mehrheit zuerst an ihren Hausarzt. (3) Die Leitlinie verpflichtet Hausärzte in der psychosomatischen Grundversorgung zu Aufgaben, für deren Erfüllung bislang nicht genügend Ressourcen seitens des Gesundheitssystems zur Verfügung gestellt werden. Die Umsetzung der Leitlinie wird eine Änderung  von Praxisstrukturen und Arbeitsweisen bei den Hausärzten notwendig machen. Die aktive Gestaltung einer empathischen Arzt Patient Beziehung ist oft die wichtigste und die einzig nötige Therapie. Das ist die grundsätzliche Aussage der Leitlinie und entspricht elementaren Grundannahmen der Allgemeinmedizin. Wie soll das gelingen bei diesen als „schwierig“ bezeichneten Patienten? Kommunikationstechniken sind zwar wichtig – aber nicht ausreichend. Zentrale Aussage der Leitlinie zu den unspezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Dysfunktionale Beziehungsmuster erkennen Wie ist zu verstehen, was der Patient nicht in Worte fassen kann? Einen Zugang zum Verstehen eröffnet die Arzt-Patient-Beziehung selber. Denn in ihr wird seitens des Patienten ein Muster wiederholt und für den Arzt erfahrbar, wie der Patient sich selber und den anderen sieht und darüber hinaus von dem anderen erwartet. Dieses Beziehungsmuster wurde bereits in der frühen Kindheit verinnerlicht geprägt von Kindheitswünschen und enttäuschungen , abhängig davon, ob die Erfahrungen mit seinen frühen Bindungspersonen gut genug waren oder nicht. Sie sind ein mentales, multimodales Modell. Wenn es dem Arzt gelingt, diese Beziehungsmuster zu erkennen. muss er nicht Teil dysfunktionaler Interaktionen werden, die ihm wie seinem Patienten schaden. Kommunikationstechniken sind zwar wichtig – ich jedoch möchte Ihnen einen Kompass zu geben zur Orientierung, der das eigene emotionale Erleben berücksichtigt. Dazu dienen die Darstellung der Beziehungsmuster, die auch in der Leitlinie Berücksichtigung finden. Die häufigen Muster möchte ich kurz anreißen bevor ich die Schritte im Versorgungsprozess darstelle: Das depressive Beziehungsmuster, in dem es um Selbstwert und Entwertung geht, das histrionische Muster, in dem es um das „So tun als ob“ geht. Es ist bei den vielfältigen „modischen“ Symptomen häufig. Das ängstliche Muster, das mit ängstlicher Körperwahrnehmung einhergeht, Ärzte zu unangemessener Diagnostik verleitet und Vermeidungsverhalten auf beiden Seiten einschließt. Dieses Muster erscheint in der Leitlinie überbetont. Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Depressiver Beziehungsmodus Grundmuster unerfüllter Versorgungssehnsucht Durch Anstrengung Zuwendung verdienen Hohe Erwartungshaltung in Beziehungen Wut lauert hinter altruistischen Anstrengungen Der depressive Beziehungsmodus ist insbesondere bei Schmerzsyndromen häufig. Hier fehlt der Andere oder hat schon immer gefehlt, der Nähe und Geborgenheit gibt. Daher rührt eine Sehnsucht nach Versorgung und Nähe. Die Sehnsucht nach Nähe und dem Wunsch gesehen zu werden führt zu sich selbst überfordernden Anstrengungen und ist verbunden mit einer Wut über deren Vergeblichkeit. „Obwohl ich mich so sehr danach sehne, gibt mir niemand, was ich brauche. Ich habe mich unendlich angestrengt…“ Am Ende steht das erschöpfte Selbst.

Der depressive Beziehungsmodus bei unspezifische Körperbeschwerden Enttäuschung und Ärger bei Mitteilung der Untersuchungsergebnisse Passivität und Forderung nach Versorgung Entwertung des Arztes :Nichts hilft! Sie haben nichts! Das bilde ich mir doch nicht ein! Das Grundmuster unerfüllter Versorgungssehnsucht kommt auch in der Gestaltung der Beziehung zum Arzt zum Tragen. Die Mitteilung der Untersuchungsergebnisse ruft Enttäuschung hervor und Ärger hervor. Sie übertragen alle Verantwortung auf ihr Gegenüber fordern Versorgung und sehen sich als schwach und hilflos. Gut gemeinte Ratschläge, wie: „Treiben Sie doch Sport! Gehen Sie doch in eine Selbsthilfegruppe!“ werden als Vorwurf bewertet. Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Depressiver Modus Aggressive Verstrickungen Arzt nimmt Ärger an und reagiert aggressiv Patient bleibt passiv nichts hilft Schickt weg, droht Mögliche iatrogene Schäden Beispiel: 45-jährige Patientin mit wechselndem Bauchschmerz, Blähungen , keine Stuhlunregelmäßigkeiten, Aufstoßen, unwirsches Verhalten, wortkarg. Sie spüren die Unzufriedenheit. Umfangreiche Diagnostik ein unauffälliges Ergebnis und Sie verordneten ein pflanzliches Arzneimittel. Das Ergebnis ist vorauszusehen. Nichts hat geholfen! Wie können Sie nun reagieren? Nicht selten werden die Patienten zu weiterer Diagnostik geschickt, ein CT Abdomen, eine erneute Coloskopie, zu invasiven Eingriffen, die ihnen auch iatrogenen Schaden zufügen können. Sinnvoller für beide ist es, wenn der Arzt den eigenen Ärger wahrzunimmt oder die eigene Hilflosigkeit und die Emotionen des Patienten thematisiert. entwertet den Arzt Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Depressiver Modus regressive Verstrickungen Arzt nimmt die Überforderung an und ist erschöpft, genervt u. hilflos Patient fordert viel Versorgung u. Nähe-idealisiert den Arzt Arzt versagt- wie alle Bleibt passiv Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Histrionischer Modus So tun als ob! Theatralisches , dramatisierendes Auftreten Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Histrionischer Modus Dramatisierendes Auftreten So tun als ob Arzt wendet sich entnervt ab, überweist und übersieht wichtige Symptome: Ach, die schon wieder! Die Gefahr ist, dass der Arzt sich entnervt abwendet und wichtige Symptome übersieht. Die Patientin hat eine Vorgeschichte mit viel Gewalterfahrung in Kindheit und späterer Ehe. Sie hat ein Mamma Ca, und die Gefahr, unaufmerksam zu werden, ist bei diesem Beziehungsmodus sehr groß: „Ach die schon wieder. Das Wissen um belastende Biografien kann dem Arzt helfen, Verständnis zu haben. Er sollte aber auch beachten, eigene Regeln nicht zu verletzen und Grenzen zu setzen. Arzt Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Vermeiden von Konflikten Ängstlicher Modus Patient Ängstliche Beobachtung Katastrophisierende Erwartungen Vermeiden von Konflikten und Belastungen mehr Diagnostik Vermeidet mit durch Krankschreiben Angst, etwas zu übersehen mehr technische Diagnostik und Igeln Arzt Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie 10

Wesentliche Interventionen Investiere in den Anfang Biopsychosoziale Anamnese parallel zur somatischen Diagnostik Abwartendes Offenhalten in regelmäßigen beschwerdeunabhängigen Terminen Die Personen mit somatoformen Störungen haben durchschnittlich 31 Arztkontakte pro Jahr, davon 17 Kontakte mit dem Hausarzt (Kruse et al 2012). Wenn wie üblich 7 Minuten pro Kontakt verwendet werden in hausärztlichen Praxen würde dies einen Durchschnitt von 120 Minuten Kontaktzeit im Jahr ausmachen. Wahrscheinlich ist die bisher verwendete Zeit höher einzuschätzen, weil diese Personen, insbesondere wenn sie komplizierte Störungen zeigen und zu einem histrionischen oder narzisstischen Verhaltensmuster neigen, eine lange Kontaktzeit beanspruchen. Demgegenüber führt das hier vorgeschlagene strukturierte Vorgehen auf der Basis der Leitlinie zu einer enormen Zeitersparnis:   4-6 Termine in den ersten drei Monaten mit einer gesamten Kontaktzeit von 70-90 Minuten bis zur Schweregradeinteilung und ggf. Festlegung des Behandlungsplan mit psychosomatischen/psychotherapeutischem Konsil. Schlagwortartig zusammengefasst sind die strukturellen Aspekte: Investiere in den Anfang Biopsychosoziale Anamnese parallel zur somatischen Diagnostik Abwartendes Offenhalten in regelmäßigen beschwerdeunabhängigen Terminen Dem Anfang wohnt ein Zauber inne! Das Potential des Anfangs liegt darin, dass der Patient etwas verändern will. In der narrativen Darstellung unserer Lebensgeschichte zeigt sich die Verbindung zwischen interpersonellen und Individuellen Prozessen bei der Gedächtnisbildung. Im Erzählen weben wir einen Wandteppich. Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Erstkontakt: Herstellen einer empathischen Beziehung Zuhören der Symptomschilderung und aktives Erfragen von Alarmsymptomen Kontext der Beschwerden klären „Wann sind die Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten?“ „Wer war dabei?“ „Was sagt Ihre Frau zu Ihr Mann zu Ihren Beschwerden?“ Krankheitstheorie erfragen und eigenes Modell erläutern (Körperliche Untersuchung) Diagnostische Maßnahmen erarbeiten und mögliches Ergebnis vorwegnehmen Den nächsten Termin vereinbaren   Denkbar ist folgendes mehrstufige Vorgehen in den ersten drei Monaten. Berücksichtigt werden muss, dass das Vorgehen modifiziert wird vom jeweiligen Beziehungsmuster des Patienten. Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Zweitkontakt Mitteilung der Ergebnisse (keine diskriminierenden Äußerungen) „Es könnte verwirrend für Sie sein, dass erweiterte Anamnese ….“ therapeutische Interventionen in Abhängigkeit vom Beziehungsmusater Ressourcen orientierte Anamnese und Aktivierungsempfehlung ggf. Medikamente Abwartendes Offenhalten und Terminstruktur erläutern und vereinbaren Ggf. Ziele vereinbaren Bei der Mitteilung der Ergebnisse sollen diskriminierende Äußerungen vermieden werden. Bei ängstlichen Patienten auf die negativen Auswirkung von Schonung Wert legen und die eigene Aktivierung besprechen-Arbeitsunfähigkeiten in diesem Kontext beraten; bei depressiven, erschöpften Patienten das altruistische Bewältigungsmuster würdigen. Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Wiedereinbestellung nach 2-6 Wochen Was hat sich verändert? Erfragen von Beobachtungen und Erlebnissen des Patienten Ggf. erneute körperliche Untersuchung Klären von Konflikten und Gefühlen, beim Einordnen helfen Ressourcenorientierte Interventionen Aktivierung zu eigenen Maßnahmen und weitere Therapieoptionen kommunizieren und Ziele vereinbaren Ausführlicher wird dieser Aspekt in der Darstellung des Bilanzierungsdialoges dargestellt. Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Folgewiedereinbestellung nach weiteren 2-6 Wochen mit dem Vorgehen wie zuvor ggf. jetzt konsiliarische Vorstellung bei Facharzt für Psychosomatische Medizin Aus dem Ziel des Gelingens einer guten Beziehung ergeben sich Folgerungen für professionelle Grundhaltungen des Arztes (soft skills). Gewünschte Fähigkeiten sind das respektvolle Verstehen und die selbstbeobachtende Haltung. Sie machen neben seinem Wissen und handwerklichem Können seine Kernkompetenzen aus. Diese Haltungen nützen nicht nur dem Patienten, sondern auch dem Arzt, denn sie sind Schutz vor ärztlicher Überforderung, Erschöpfung und Zynismus. Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie Danke! www.irisveit.de info@irisveit.de Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie