Errare humanum est

There is simply no issue more important in health care than ensuring the safety of our patients Ken Kizer, National Forum for Health Care Quality Maeasurement

Unfälle Zwischenfälle Nicht gemeldete Ereignisse

Institute of Medicine National Academy Press 2001 ISBN O

In the USA Errors in Health Care are responsible for: Injuries caused by medical management in 3-4% of patients –53-58% are preventable deaths/year –8th leading cause of death US$ costs/year –2-4% of national health care costs IOM-Report 2000

Epidemiologie Kalifornien % Harvard % Utah-Colorado % Australien % UK % Dänemark % Neuseeland % Frankreich % Canada % ca. 10 %

CH: Stationäre Patienten/ Mio 10% geht etwas falsch /3 ernsthafte Komplikationen37000 –6% bleibender Schaden2200 / 1100 vermeidbar –8% Todesfolgen2960 / 1480 vermeidbar 2005: tödliche Verkehrsunfälle: 373

Critical Incidents Zwischenfälle die unbeabsichtigt dem Patienten Schaden zufügen können und die durch die Therapie und nicht durch den natürlichen Verlauf der Krankheit bedingt sind

Beispiele für CI Fehler bei Medikamentenverordnung Unterschätzung des Zustandes eines Patienten Probleme beim Transport von Pat. Organisationsprobleme (z.B. Info. an Patienten) Übersehen von pathologischen Befunden (Labor, Rö, Histologie etc.) Fehler bei Etikettierung Paravenöse Infusion Malfunktion von Geräten Etc.

Gegenwärtige Situation im Gesundheitswesen Es ereignen sich Zwischenfälle, die hätten vermieden werden können Vermeidbare Zwischenfälle wiederholen sich Über Zwischenfälle wird nicht systematisch informiert Umstände, die Zwischenfälle begünstigen, werden nicht erkannt

Sicherheit kostet !

80 Mio. oder SFr / Person CH für 2 Wochen 6 Rappen / Einwohner CH für 1 Jahr !

Hot Spots der Patientensicherheit Medikamentenfehler Operation der falschen Seite Patientenidentifikation Nosokomiale Infektionen Verwechslung von Untersuchungsmaterial und Resultaten Umgang mit Infusionen Information (z.B. nach Zwischenfall) Etc.

Errors in Outpatient Clinics: Study of 385 Prescriptions 64 errors (17%) 15 adverse events (4%) Gandhi, T, et al. Society of Geriatric & Internal Medicine Meeting 5/12/00

Fehlerquellen in der Grundversorgung (n = 31) Diagnostik35% Therapie52% Kommunikation? Organisation13% MediX Ärzteverbund Zürich

Konsequenzen für die Patienten (n = 31) Keine39% Unannehmlichkeiten48% Leichter bleibender Schaden6,5% Schwerer bleibender Schaden6.5% MediX Ärzteverbund Zürich

Nicht die Fehler sind das Problem, sondern wie wir mit ihnen umgehen!

Komponenten der Flugsicherheit Erfassen aller Unfälle und Zwischenfälle Professionelle Untersuchung von Zwischenfällen und Unfällen Professionelle Untersuchung von Zwischenfällen und Unfällen Schema für Meldungen Schema für Meldungen Vertrauliche Meldung für human factors Vertrauliche Meldung für human factors Informations-Systeme für Sicherheit Informations-Systeme für Sicherheit Überwachungssysteme für Abläufe Überwachungssysteme für Abläufe CIRS ist nur eine Komponente im Sicherheitssystem

Weshalb kommt es zu Fehlleistungen?

TechnikMenschOrganisation Aktion Umwelt System

Sicherheit ist eine Eigenschaft des gesamten Systems und nicht nur von einzelnen Komponenten.

Je komplexer die Systeme desto grösser die Gefahr eines Fehlers

Systeme die sich darauf verlassen, dass der Mensch perfekte Arbeit leistet, werden mit Sicherheit versagen!

Was können wir tun? Entscheidender Faktor ist die Kulturänderung

Schuldkultur Fehlerkultur

Fehlerkultur Verursacher –Fehler erkennen –Fehler akzeptieren –Fehler ansprechen = melden Umgebung –Fehler akzeptieren –Bereitschaft Fehler zu korrigieren

Rolle der Chefs Aufbau einer Fehlerkultur Führung und Unterstützung der Mitarbeiter/innen Integration des CIRS in die Praxis Reporting fördern Information über Sicherheitsmassnahmen Umsetzung von Sicherheitsmassnahmen Etc.

Arten von Fehlern active errorsdirekte Auswirkung latent errorsverborgen im System slips / lapsIrrtum

Methoden zur Fehleranalyse Morbidity-Mortality-Konferenz Fallstudien Haftpflichtfälle Studium von Krankengeschichten / Verordnungen Direkte Beobachtung der klinischen Tätigkeit Etc.

Critical Incident Reporting System = CIRS

1 Major accident Major accident 29 Minor incidents 300 Near miss incidents The Heinrich Ratio 5000 (?) Unsafe acts, unsafe conditions

Bedingungen für Incident Reporting Freiwillig Vertraulich Keine Sanktionen Benutzerfreundlich Konsequenzen / Veränderungen Feedback

Factors Contributing to Success of Aviation Reporting System Reporting is safe (immune from disciplinary action if reported promptly) Simple (one page report) Worthwhile (experts analyze the report and disseminate recommendations) Billings CE : The NASA Aviation Safety Reporting System: lessons learned from voluntary incident reporting. In: Proceedings of enhancing patient safety and reducing errors in health care. Chicago: National Patient Safety Foundation, 1999:97-100

Schuldkultur Sicherheitskultur Fehlerkultur

Ebenen des CI-Reporting International National Spital Fachdiziplin Praxsisverbund Praxis Externe Institutionen: Pharma, Medizinal-Technik, Politik, Justiz, Versicherung, etc.

Erfahrungen I Sehr positiv Hohe Akzeptanz bei allen Berufsgruppen Vertraulichkeit gewährleistet Keine Versuche von Sanktionen Ermüdungserscheinungen

Erfahrungen II Sprechen über CI ist Normalität Art der Erfassung unwesentlich Entscheidend: Analyse, Massnahmen, Implementierung Grosser Arbeits- und Zeitaufwand Bis jetzt keine relevanten juristischen Probleme

Probleme l Schwierigkeiten unterliegende Systemfehler zu erkennen Know how und Daten fehlen Personalbedarf Mittel und Finanzen zur Ursachenforschung und Prävention nicht vorhanden Juristische Probleme ungelöst (Anonymisierung der Daten schwierig)

Probleme ll Hohe Investitionskosten (IT-unterstützte Tools, Prozessmanager, Technologie) Personalkosten Kosten der Haftpflichtversicherung können in Zukunft ohne ein solches System sehr hoch werden

(Patientensicherheit )

Systemanalyse von klinischen Zwischenfällen

Florence Nightingale

Ein schwieriges Problem! Grösste Industrie weltweit Massives Problem Komplexe und unterschiedliche Aktivitäten Unterschiedliche Rahmenbedingungen Wenig standardisiert, mehr hands on Ursachen von Irrtum und Schaden komplex Multisziplinär

Wo stehen wir heute? Problem erkannt und wird angegangen Glaubhafte Daten zum Wesen und Ausmass von Fehlern und Schäden - aber lückenhaft! Lösungen für einige spezifischen Probleme Politik der Offenheit

CIRS & Analyse

Wir schauen in die Vergangenheit, nicht um zu richten, sondern um die Zukunft sicherer zu machen

CIRS = Critical Incident Reporting System

CIRRS = Critical Incident Reporting and Reacting System

CIRS ist nur der Anfang! Entscheidend für den Erfolg sind: Analyse, Systemänderungen und Feedback

Was kann CIRS erreichen? Ideales Kommunikations- und Warnsystem Kann seltene Ursachen aufdecken (national) Anzahl von Meldungen kann überzeugend sein Kultur- und Bewusstseinsänderung Wertvoll wenn Analyse und Verbesserungen resultieren Charles Vincent 2006

Grenzen von CIRS Nicht repräsentativ Unvollständig Information kann auch einfacher und billiger erhalten werden - Warum nicht Mitarbeiter direkt befragen? Analyse oft unterlassen Aktion und Rückmeldung selten Nutzlos ohne nachfolgende Reaktion Charles Vincent 2006

Systematische Untersuchung von Zwischenfällen Ziel: Aus Zwischenfällen lernen

Systematische Untersuchung: Was? Warum? Strukturierte Untersuchung Verstehen: was, warum, wie? Wie in Zukunft vermeiden Weniger ist mehr!

Ziele der systematischen Untersuchung Sich nicht mit Naheliegendem begnügen Strukturiert fragen Das Problem erfassen Lernen Analoge Zwischenfälle vermeiden Schafft anhaltendes Bewusstsein

Analyse von Zwischenfällen Problem gemeinsam angehen, interdisziplinär! Vorhandenes Wissen voll ausschöpfen Umfassendes Vorgehen Keine Bedrohung der Mitarbeiter Keine Schuldzuweisung

Rahmen für die Risikoanalyse und Sicherheit in der Medizin Patientenfaktoren Komponenten der Arbeit Individuelle Faktoren der Mitarbeiter Teamfaktoren Arbeitsumgebung Organisation und Management Betrieb

Zwischenfälle und Lernkreislauf 1. Feststellen 2. Erfassen 3. Einstufen 4. Priorität 5. Analysieren 6. Massnahmen 7. Implementieren 8. Überprüfen

Grundelemente einer Untersuchung Offene und faire Kultur Was ist passiert Wie ist es passiert Weshalb ist es passiert Gefährliche Handlung Menschliches Verhalten Beitragende Elemente Entwicklung von Lösungen (wenige, klar, einfach) & Feedback

Vorgehen fact-findingSchlussfolgerungenAnalyse 60% der Zeit dafür verwenden Erst wenn alle Fakten gesammelt sind gesammelt sindZielgerichtete/ sichere Lösungen und Empfehlungen Empfehlungen

Flowchart Problem identifizieren, Entschluss für Untersuchung Team für Untersuchung bestimmen Organisation / Daten zusammenstellen Chronologie des Zwischenfalls festhalten Medizinische Probleme identifizieren Beitragende Faktoren identifizieren Empfehlungen und Plan für Umsetzung entwickeln

Vorgehen

Grundsätze und Vorgehen Regeln zur Bearbeitung von Zwischenfällen: Beteiligung von Patienten/Pflegende Mitglieder und Berater des Teams Aufgabenbereich Zeitrahmen Berichterstattung

Was und wie? Wer Dokumente Instrumente, Gegenstände etc. Lokalität Zeitliche Abläufe

Probleme identifizieren: Care Delivery Problems Gefährliches, inadäquates Vorgehen? Error? Nicht Einhalten von Vorschriften? Mittel: brainwriting

Analyse der Contributory Factors = beeinflussende oder ursächliche Faktoren Arbeits-, Umgebungsfaktoren Teamfaktoren Individuelle Faktoren der Mitarbeiter/innen Aufgaben bedingte Faktoren Patientenfaktoren

Analyse der Sicherheitsbarrieren

Lösungen entwickeln Grundprinzipien: Minimale Abhängikeit von Kurzzeitgedächnis und Aufmerksamkeitsspanne Vereinfachen: Aufgaben, Prozesse, Protokolle Prozesse und Ausrüstungen standardisieren Protokolle, Checklisten (massvoll) Einfache und intuitive Lösungen

Charles Vincent: Patient Safety Elsevier Churchill Livingstone 2006 ISBN

Bern September www. patientensicherheit.ch

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit und wünsche Ihnen eine gute Tagung und schliesslich viele Erfolgserlebnisse